· депрессия сегмента ST, (у больных с депрессией сегмента ST риск осложнений выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т, но имеют больший риск осложнений, чем больным с нормальной ЭКГ.
• инверсия зубца Т, (глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви ЛКА);
• ложноположительная динамика зубца Т,
• "нормальная" ЭКГ при явной клинической картине ОКС
Клинические группы больных с подозрением на развитие ОКС без подъемов сегмента ST
1. Больные после затяжного (>15 мин) приступа ангинозной боли в покое.
2. Больные с впервые возникшей (в предшествовавшие 28-30 дней) тяжелой стенокардией.
3. Больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих по крайней мере IIIклассу стенокардии и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия).
4. Атипичные проявления НС (у молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет), при сопутствующем сахарном диабете и у женщин).
• боль, возникающая преимущественно в покое,
• боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения,
• колющая боль в грудной клетке,
• боль с признаками, присущими поражению плевры,
• нарастание одышки.
Критерии для постановки диагноза
Инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST
Острый процесс ишемии миокарда, с учетом изменений на ЭКГ, достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда (или, по крайней мере, отдельных популяций кардиомиоцитов в зоне ишемии). Такой инфаркт миокардаотличается от нестабильной стенокардии наличием повышенных уровней маркеров некроза миокарда (миоглобин, сердечные тропонины Т и I, МВ-КФК), которые при нестабильной стенокардии отсутствуют или подъем их уровня не превышает 50% верхней границы нормы.
Критерии для постановки диагноза
Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда.
- На ЭКГ нет подъемов ST.
- В крови отсутствуют биомаркеры некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ (табл.1.2.).
Нестабильная стенокардия - это состояние, урожающее развитием фатальных аритмий и возможного прогрессирования степени окклюзии коронарной артерии с последующим расширением зоны инфаркта миокарда (табл.1.3.). Пациенты нуждаются в постоянном мониторном наблюдении и интенсивной терапии.
Эхокардиография
ЭхоКГ позволяет оценить состояние систолической функции ЛЖ, которое имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда могут быть обнаружены локальная гипокинезия или акинезия стенки ЛЖ, а после исчезновения ишемии – восстановление нормальной сократимости. Для оценки прогноза и выбора тактики ведения больных важно диагностировать такие состояния, как стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.
Таблица 1.2.
Классификация нестабильной стенокардии
(C.W. Hamm, E. Braunwald 2000)
| А - развивается в присутствии экстракардиаль-ных факторов, усиливающих ишемию миокарда. Вторичная НС | В — развивается без экстракар-диальных факторов. Первичная НС | С- возникает в пределах 2-х недель после ИМ. Постинфарктная НС | |
| I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя | IA | IВ | 1С |
| II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч; (стенокардия покоя, подострая) | IIА | IIB | II C |
| III - Стенокардия покоя в предшествую щие 48 ч; (стенокардия покоя, острая) | IIIA | IIIB IIIВ - Тропонин – IIIВ - Тропонин + | IIIC |
Таблица 1.3.
Критерии степени риска трансформации нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда
(E. Braunwald, 1994).
Высокий риск
· длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое;
· отёк лёгких, или появление влажных хрипов в лёгких связанный с ишемией миокарда;
· стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 1 мм;
· стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации;
· стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией (АД систолическое ниже 90-100 мм рт ст.).
Промежуточный риск
· Нет факторов высокого риска, но имеется по крайней мере один из следующих факторов:
· купированный длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое у больного с диагностированной ранее ИБС или наличии высокой вероятности данного заболевания;
· стенокардия в покое;
· ночная стенокардия;
· стенокардия, сопровождающаяся преходящими изменениями зубца T;
· впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет не менее 2 недель;
· патологический зубец Q или депрессия сегмента ST менее 1 мм в нескольких отведениях ЭКГ, снятой вне приступа;
· возраст старше 65 лет.
Низкий риск
· Нет факторов высокого и промежуточного риска, но имеется по крайней мере один из следующих факторов:
· увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии;
· стенокардия возникает при физической нагрузке, значительно меньшей, чем обычная;
· впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет 2-4 недели;
· ЭКГ не изменена.
Коронароангиография
КАГ дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их тяжести. Пациенты с многососудистым поражением и больные со стенозом ствола ЛКА имеют более высокий риск серьезных осложнений. КАГ является необходимой при планировании чрезкоронарной ангипластики. Наибольший риск связан с наличием дефектов наполнения, указывающих на внутрикоронарный тромб.
Тактика врача
(участкового или кардиолога поликлиники)