Наиболее важными методами следует признать исследование гемокулыпуры и эхокардиографию. Выделенная гемокультура подтверждает диагноз ИЭ. В то же время успех выделения микроорганизма в значительной мере зависит от оснащения микробиологической лаборатории, предшествующей терапии антибиотиками, правильности забора крови. Если все эти условия соблюдены, можно рассчитывать на получение гемокультуры у 85-87% больных. Для выделения возбудителя рекомендуется производить посевы крови больного 3 дня подряд 3 раза в сутки и, кроме того, в периоды максимального подъема температуры и озноба.
Большинство исследователей считает, что далеко не каждый выделенный из крови микроорганизм может быть признан истинным возбудителем. Только в том случае, когда из 10-12 посевов выделяются 2-3 одинаковых микроорганизма, можно с высокой долей вероятности считать, что выделен истинный возбудитель. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам при лабораторном исследовании далеко не всегда совпадает с чувствительностью к ним в организме больного.
Первым этапом этого исследования является правильный забор крови с соблюдением следующих принципов:
• Забор крови должен производиться до начала антибактериальной терапии.
• Техника забора крови должна исключать случайную контаминацию образца
(посев с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции
вены или артерии).
• Использование специальных систем для забора крови, исключающих
содержание в них посторонних веществ (моющих, стерилизующих и др.),
способных влиять на рост микрофлоры или быть причиной контаминации
образца.
• Немедленная транспортировка образца в лабораторию в условиях
изотермии, правильная маркировка образца, полная информация о характере
исследуемого образца.
При отсутствии роста через 48-72 ч инкубация образцов должна продолжаться не менее 2-3 недель.
Применение антибиотиков до взятия посевов крови снижает частоту выявления бактериемии до 35-45%. Прекращение антибактериальной терапии в первые дни лечения для проведения повторных посевов крови в течение 2-4 дней не ухудшало состояния пациентов с ИЭ и не увеличивало показателей летальности. Однако это можно рекомендовать при отсутствии тяжелой интоксикации, прогрессирующего поражения клапанов и застойной сердечной недостаточности. Выделение некоторых возбудителей ИЭ затруднительно проводить в обычной клинической микробиологической лаборатории. Это связано с необходимостью применения специального оборудования, селективных сред, тканевых культур и методов выращивания (НАСЕК, Bartonella spp., Brucella spp., Coxiella burnetti). Некоторые грибы, возбудители ИЭ, почти никогда не выделяются из крови (род Aspergillus), другие выделяются спорадически (Candida, Cryptococcus neoformans и др.). Для ряда возбудителей ИЭ (бруцеллы, бартонеллы и хламидии) серологическая диагностика остается важнейшим методом подтверждения этиологии.
В дополнение к микробиологическому и серологическому исследованию крови, посев тканей клапанов или эмболизированных сосудов также может помочь в выделении возбудителя. Световая и электронная микроскопия с флюоресцентными антительными метками, молекулярная диагностика специфических фрагментов ДНК и РНК являются перспективными диагностическими методами. Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет проводить диагностику таких возбудителей ИЭ, как Tropherema whipelli и Bartonella sp.
Эхокардиография (ЭхоКГ), не являясь обязательным скрининговым тестом у пациентов с лихорадкой и позитивной гемокультурой, должна проводиться при подозрении на ИЭ.
ЭхоКГ признаки ИЭ. Характерные вегетации, абсцессы, вновь появляющиеся изменения искусственных клапанов и признаки недостаточности клапанов являются 4 основными признаками ИЭ.
При одномерной ЭхоКГ постоянными признаками вегетации являются уширение и слоистоисть эхосигнала от клапана, «косматость» или «пушистость» его.
Трансторакальная ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ) преимущества является важнейшим методом диагностики и эффективно выявляет 98% вегетации более 2 мм в диаметре. Частота обнаружения вегетации зависит от их величины, структуры, локализации, длительности заболевания и предшествующего поражения клапанов сердца. Выделяют три типа вегетации: «сидячие», «на ножке», «нитчатые».
Другой важный диагностический признак - крупноволновое высокочастотное, часто неправильное трепетание створок клапанов. Вегетации обычно выявляют через 6-8 недель от начала ПИЭ и спустя 2 недели при ОИЭ. Важно исходное состояние клапанного аппарата. В случае развития ПИЭ на пораженных ревматизмом клапанах сердца и у больных пожилого возраста оценка полученных при исследовании данных бывает затруднительной из-за фиброза и кальциноза створок, акустическое сопротивление которых доминирует над сопротивлением соседних структур.
При вегетациях, особенно более 1 см, считают показанным оперативное лечение, так как у этих больных чаще развивается застойная сердечная недостаточность, возникают эмболии. Результаты ТТЭхоКГ могут оказаться неадекватными у 20% взрослых больных из-за избыточной массы тела, хронических обструктивных заболеваний легких, деформации грудной клетки.
В отсутствие эффекта антибактериальной терапии, при подозрении на развитие осложнений и для диагностики протезного эндокардита, показано проведение трансэзофагеальной ЭхоКГ. Преимущества ТЭЭхоКГ определяются высокой чувствительностью (76-100%) и специфичностью (94%) выявления инфекций клапанного кольца. Расположение датчика в пищеводе позволяет лучше визуализировать ИЭ искусственных клапанов. При ЧП ЭхоКГ датчик расположен в непосредственной близости к базальным отделам сердца. При ТТЭхоКГ применяются низкочастотные генераторы ультразвука, что увеличивает глубину проникновения сигнала, но снижает разрешающую способность. Нахождение ультразвукового датчика в непосредственной близости от изучаемого биологического объекта при чреспищеводном доступе позволяет применять высокочастотные генераторы ультразвука, что значительно увеличивает разрешение. Кроме того, представляется возможность осмотра отделов сердца с «обратной» стороны - со стороны базальных отделов сердца, которые при трансторакальном доступе заслоняются от ультразвукового луча плотным материалом (механическим протезом, левым предсердием). Доступными для осмотра становятся оба предсердия и их ушки, межпредсердная перегородка, легочные вены, нисходящая аорта, протезы сердца. Диагностические возможности ЧП ЭхоКГ при ИЭ искусственных клапанов приближаются к 100%.
При использовании ТЭЭхоКГ из двух проекций увеличивается выявление растущих вегетации и их подвижности. Считается, что ТЭЭхоКГ должна рассматриваться как часть раннего обследования пациентов с бактериемии S. aureus. Если вероятность ИЭ остается высокой, а результаты ТЭЭхоКГ оказались отрицательными, повторное исследование необходимо проводить
через 7-10 дней, когда могут проявиться не видимые ранее вегетации. Повторная ЭхоКГ в процессе терапии способствует дополнительному выявлению вегетации в 59% случаев. Увеличение размера вегетации на фоне лечения указывает на высокую вероятность развития осложнений.
Для диагностики ИЭ широко используются диагностические критерии Durack (табл.6).
Таблица 6. Большие критерии
1. Положительная гемокультура из 2 посевов.
2. Рост типичных для ИЭ микроорганизмов.
3. Признаки патологии эндокарда на эхокардиографии - вегетации
на клапанах и подклапанных структурах, наличие клапанной
регургитации, абсцессы клапанов.
Малые критерии
1.Предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение
наркотиков.
2.Лихорадка свыше 40° С.
3. Васкулиты, иммунологические феномены, артериальные эмболии,
эмболии легочной артерии при 3-х створчатом эндокардите.
Могут быть использованы также критерии, предложенные Т.Л. Виноградовой с соавторами (табл. 7).
Таблица 7. Диагностические критерии по Т.Л. Виноградовой:
Основные клинические
Лихорадка свыше 38° С Появление шума регургитации Спленомегалия Кожный васкулит Ознобы