Дифференциальный диагноз. Таблица 8. Дифференциальная диагностика ИЭ

Чрезвычайное разнообразие форм и вариантов течения, нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики служат источником как гипо-, так и гипердиагностики ИЭ. Спектр нозологических форм, с которыми приходится дифференцировать ИЭ, особенно на ранних стадиях заболевания, весомо широк, (табл. 8).

Таблица 8. Дифференциальная диагностика ИЭ

Острая ревматическая лихорадка

Системная красная волчанка

Первичный антифосфолипидный синдром

Неспецифический аортоартериит

Узелковый полиартериит

Лимфопролиферативные болезни

Опухоли

Хронический пиелонефрит

1. При острой ревматической лихорадке (ОРЛ) в отличие от первичного ИЭ прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями), полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии. Более сложен процесс дифференциальной Диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (стоматологических, урогинекологических и др.), ознобы даже при субфебрильной температуре тела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения, появление петехий на коже и слизистых, увеличение селезенки, высокие лабораторные параметры воспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии - все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.

2. Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; клапанная патология – эндокардит Либмана-Сакса - развивается значительно позднее и относится к категории признаков высокой активности болезни. Возможно развитие вторичного ИЭ и на фоне эндокардита Либмана-Сакса, что, по данным отечественных авторов,
встречается в 7,3% случаев. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для системной красной волчанки.

3. В процессе обследования больного нередко требуется проведение дифференциальной диагностики ИЭ с поражением сердца в рамках антифосфолипидного синдрома - своеобразного симптомокомплекса, характеризующегося наличием
артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации, различными формами акушерской патологии (в первую очередь - привычное невынашивание беременности), тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами. У некоторых больных возможно быстрое развитие тяжелой клапанной патологии, обусловленной тромботическими вегетациями, неотличимыми от ИЭ. В подобных ситуациях решающую дифференциально-диагностическую роль играет повторно выделенная гемокультура.

4. Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной
диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу),

протекающего с формированием аортальной недостаточности, преимущественно обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще - в зоне локтевой лучевой и сонной артерий), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аортоартериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии. В то же время описаны случаи развития вторичного ИЭ у больных неспецифическим аортоартериитом.

5. Выраженность и стойкость лихорадочного синдрома, особенно в дебюте первичного ИЭ, требует проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом и лимфопролиферативными заболеваниями. При этих нозологических формах не отмечается формирования пороков сердца и позитивной гемокультуры, однако в ряде случаев может потребоваться морфологическое подтверждение (соответственно, признаки васкулита в биоптате кожно-мышечного лоскута и наличие клеток Березовского-Штернберга в биоптате лимфоузла).

6. Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со
злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста.

Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. В то же время у пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации, как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли.

7. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Так, развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.). ИЭ обязательно должен быть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с лихорадкой неясного генеза.

Основные принципы лечения ИЭ

Эффективное лечение эндокардита требует поддержания высокой сывороточной концентрации активного антибиотика и хирургического лечения осложнений, связанных с нарушением функции клапанов или инфекции, вызванной резистентной к антибиотикам флорой.

Ведущий принцип лечения инфекционного эндокардита - ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед.) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.Выявление возбудителя позволяет с высокой степенью вероятности провести эрадикацию (полное освобождение) возбудителей и устранить причину заболевания. Поэтому посев крови всегда должен предшествовать назначению эмпирической антибактериальной терапии. Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.

Подострый ИЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия

Особенностью течения подострого ИЭ является то, что пациенты продолжительное время остаются активными, у них не нарушается функция клапанов. Выбор конкретного режима антибактериальной терапии (табл. 9) зависит от различных факторов: локализации предполагаемого источника, тяжести состояния пациента, характера вегетации, степени недостаточности клапанов, характера сопутствующей патологии, предшествующего применения антибиотиков.

Таблица 9. Подострый ИЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия

При возникновении ИЗ без определенного источника вероятность стафилококковой и стрептококковой этиологии оказывается наиболее высокой. В последние годы значительно чаще стали применять антибиотики более новые и более широкого спектра действия, стремясь преодолеть резистентность и сенсибилизацию больных к давно применяемым средствам. Так, хотя большинство штаммов стрептококка по прежнему чувствительны к высоким дозам бензилпенициллина, однако в настоящее время лечение у этих больных чаще начинают с ампициллина 8 г в сутки в сочетании с гентамицином 240 мг в течение 7 дней, или нетилмицином. Весьма эффективны и редко вызывают резистентность микроорганизмов амоксициллин клавуланат, ампициллин сульбактам, а также пенициллины широкого спектра действия - азлоциллин, пиперациллин. Дозировка последних при ИЭ около 20 г в сутки. В случае удовлетворительного состояния пациентов при поражении митрального клапана или клапанов правого сердца, наличии небольших плоскостных вегетации, отсутствии или незначительной недостаточности клапанов может быть выбран пероральный режим лечения. Использование антибиотика внутрь должно предусматривать его высокую биодоступность - возможность создания в крови высокой концентрации препарата при приеме внутрь. В случае тяжелого состояния пациента с поражением митрального или аортального клапана, наличием крупных вегетации, пролабирующих в просвет клапанного отверстия, высокой опасности эмболических осложнений целесообразно использовать рекомендуемый парентеральный режим комбинированной терапии цефалоспорином III поколения - (предпочтительно, цефтриаксоном) и гентамицином. Вообще цефтриаксон очень удобен при любой длительности лечения ИЭ, поскольку 1,0-2,0 г препарата могут вводиться 1 раз в день с сохранением терапевтической концентрации в крови в течение суток. Привлекательной является амбулаторная терапия цефтриаксоном у больных ИЭ при отсутствии осложнений. Основное отличие альтернативного режима от рекомендуемого заключается в том, что комбинация пенициллина с гентамицином имеет более низкую активность в отношении стафилококков и вероятность неадекватности терапии может существенно увеличиваться. Преимущества комбинации цефтриаксона с гентамицином по сравнению с монотерапией цефтриаксоном заключаются в более быстрой реализации эффекта антимикробной терапии. Однако некоторые пациенты, например, с почечной недостаточностью, могут иметь противопоказания к применению аминогликозидов (гентамицина), в этих случаях основным режимом становится монотерапия цефтриаксоном. Альтернативный режим предполагает применение ванкомицина или линезолида, а также прием линезолида внутрь. Эти режимы имеют высокую эффективность в случаях ИЭ, вызванного резистентной грамположительной флорой, в первую очередь - метициллинрезистентными S.aureus (MRSA). Наличие инфекции, вызванной такими штаммами S.aureus, можно заподозрить в тех случаях, когда пациенты уже получали продолжительную терапию цефалоспоринами III генерации по поводу инфекций другой локализации, при наличии имплантированных катетеров, водителей ритма, недавно проведенной имплантации искусственных протезов. Особенностью MRSA является то, что такие штаммы стафилококков не могут сами возникать в организме, а являются результатом ятрогенного инфицирования при проведении операции или уходу за имплантированными устройствами.

При возникновении ИЭ у пациентов с острыми или хроническими инфекциями органов желудочно-кишечного тракта или уроинфекциями велика вероятность ИЭ, вызванного стрептококками группы D - энтерококками и S.bovis. В отношении последнего возбудителя применяются препараты, которые были рассмотрены выше. В отношении энтерококков антибактериальная терапия имеет свои особенности. В отличие от других стрептококков для лечения энтерококков до недавнего времени применялись только три препарата: пенициллин, ампициллин и ванкомицин. Причем при выявлении резистентности к пенициллину применяли ампициллин, а для инфекций, вызванных штаммами, резистентными к ампициллину - ванкомицин. Сравнительно недавно эта группа препаратов была пополнена еще одним мощным антибиотиком для лечения инфекций, вызванных ванкомицинрезистентными энтерококками - линезолидом. В настоящее время в России ванкомицинрезистентные энтерококки выявляются крайне редко. Однако высокая биодоступность линезолида открывает новые возможности для пероральной терапии ИЭ, вызванных ампициллин-резистентными штаммами энтерококков, которые выделяются достаточно часто. Различия между E.faecalis и E.faecium заключаются в том, что у последнего существенно чаще выявляется резистентность к ампициллину.

Широкий спектр антибактериальной активности карбапенемов (имипенем, меропенем) позволяет у пациентов с сопутствующими абдоминальными и уроинфекциями повысить вероятность адекватной эмпирической терапии основного очага и ИЭ.

Существенно реже причиной ИЭ становятся микроорганизмы, которые являются возбудителями других инфекционных заболеваний, одним из осложнений которых может быть ИЭ. К таким инфекциям относятся легионеллез (Legionella spp.), Ку-лихорадка (Coxiella burnetii), орнитоз или пситтакоз (Chlamidia psitaci), бруцеллез (Brucella). До недавнего времени основным препаратом для лечения эндокардитов, вызванных указанной флорой, был тетрациклин (доксициклин), который мог применяться парентерально или внутрь. В настоящее время арсенал антимикробных препаратов существенно расширился за счет появления новых препаратов фторхинолонового ряда, так называемых «респираторных фторхинолонов» - левофлоксацина и моксифлоксацина.

Как и доксициклин, эти новые препараты, имеют формы для внутривенного введения и приема внутрь.

Острый ИЭ. Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия

Наиболее частыми возбудителями острого ИЭ (ОИЭ) являются
стафилококки. В основе этого феномена лежат генетически

детерминированные особенности стафилококков связываться с фибрином, который выстилает область повреждения эндокарда. Как правило, ОИЭ сопровождаются продолжительной и массивной бактериемией, поэтому выделение возбудителя из крови удается значительно чаще, чем при ПИЭ. Высокая вероятность стафилококковой (S. aureus) этиологии ОИЭ диктует необходимость применения на этапе эмпирической терапии антистафилоккоковых препаратов, (табл. 10).

Таблица 10. Острый ИЭ.