Острый инфекционный эндокардит

Острый инфекционный эндокардит (ОИЭ) - это воспалительное поражение эндокарда, вызванное высоковирулентными микроорганизмами, протекающее с выраженными инфекционно-токсическими (септическими) проявлениями, характеризующееся быстрым разрушением створок клапана и развитием острой сердечной недостаточности (СН), редкостью иммунных осложнений, которые не успевают развиться из-за скоротечности заболевания, частым формированием гнойных отсевов в различных органах и тканях, высокой летальностью. ОИЭ имеет свои особенности этиологии, патогенеза, клинической симптоматики, течения заболевания, патогистологической картины и, наконец, летальности. Он вызывается высоковирулентной флорой: S. aureus, Sir. pneumoniae, Enterococcus spp., Ps. aeruginosa, Salmonella и др. Пневмококковый ИЭ в 90-95% случаев имеет острое течение. Частота выделения возбудителя заболевания выше при ОИЭ, чем при подостром инфекционном эндокардите (ПИЭ), вследствие массивности микробной инвазии.

ОИЭ развивается, как правило, у лиц с неизмененными клапанами сердца. Формирование клапанного порока происходит быстро, при стафилококковом ОИЭ определяется через 12-15 дней после первых клинических проявлений сепсиса. Структура клапанных поражений при ОИЭ отличается от типичной для ПИЭ (таблица 2).

Таблица 2. Частота поражения клапанов сердца и пристеночного эндокарда при остром и подостром септическом эндокардите, в %

Митральный и аортальный клапаны при ОИЭ поражаются с одинаковой частотой, трикуспидальный вовлекается чаще, чем при ПИЭ. Комбинированное поражение клапанов при ОИЭ наблюдается реже ввиду скоротечности заболевания. Необычность поступления возбудителя (быстрое попадание в кровь при ангиогенных входных воротах инфекции) и/или массивная микробная инвазия способны преодолевать факторы естественной защиты организма, которые не могут с ней справиться в короткий промежуток времени, и, как следствие, происходит «прорыв» инфекции. Этому может способствовать и пожилой возраст больных, при котором функция иммунокомпетентных органов и регуляторные механизмы иммунитета снижаются.

Гистологическое исследование клапанного аппарата при ОИЭ выявляет инфильтрацию вегетации и ткани клапана нейтрофильными лейкоцитами, а при ПИЭ - лимфоцитарно-гистиоцитарную инфильтрацию, преобладание признаков иммунного воспаления. Клиническая картина ОИЭ характеризуется острым началом, тяжелым и зачастую скоротечным течением. Пациент, как правило, может указать не только число, но нередко и час внезапного развития первого потрясающего озноба с последующей профузной потливостью или возникновения высокой температуры. Постоянная лихорадка регистрируется у всех больных, причем у каждых 3 из 4-х больных она выше 39°С. ОИЭ протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, выраженной интоксикацией, нередко с артериальной гипотонией. У каждого четвертого больного выявляют клинические признаки ДВС-синдрома: геморрагические кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, во внутренних органах, вплоть до желудочно-кишечных кровотечений. Геморрагические некрозы кожи обычно на кистях и стопах являются типичным признаком сепсиса и эндокардита, вызванного золотистым стафилококком. Инфаркты и эмболии, также как и при ПИЭ, являются типичным проявлением болезни, однако частота их возникновения реже вследствие скоротечности процесса.

Отличительной особенностью ОИЭ является частое (72,7%) формирование абсцессов в различных органах и тканях. В случае эмболии в церебральную артерию течение ОИЭ, вызванного золотистым стафилококком, осложняется развитием гнойного менингита и/или абсцесса мозга. При ОИЭ чаще, чем при ПИЭ, формируются абсцессы миокарда, преимущественно в области фиброзного кольца, которые, вскрываясь в просвет полости сердца или аорты, ведут к образованию свищевых ходов. Если абсцессы фиброзного кольца являются показанием к хирургическому лечению, то другие несанированные гнойные очаги являются противопоказанием к протезированию клапанов сердца, так как способствуют инфицированию искусственного клапана и развитию протезного эндокардита. С трудом обнаруживаемые и плохо санируемые гнойные очаги часто определяют неблагоприятный исход заболевания. Иммунные проявления заболевания (гломерулонефрит, миокардит) встречаются при ОИЭ редко вследствие скоротечности заболевания. Миокардит при ОИЭ чаще апостематозный. Изменения периферической крови характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом до 20x10⁹/л и более с выраженным

палочкоядерным сдвигом (20-30%), анемией со снижением числа эритроцитов менее ЗхЮ¹²/л у подавляющего большинства больных. При ОИЭ анемия может прогрессировать с поразительной быстротой и бывает резко выраженной уже через 1-2 недели после начала заболевания (особенно у больных стафилококковым ОИЭ).

В начале лихорадочного периода шумы над сердцем могут отсутствовать в связи с тем, что высоковирулентные возбудители ОИЭ поражают преимущественно клапаны здорового сердца. До формирования порока сердца упорная лихорадка позволяет предполагать сепсис или какое-то другое инфекционное либо соматическое заболевание. Единственным абсолютным клиническим симптомом, свидетельствующим о поражении эндокарда и о наличии эндокардита, является появление диастолического и/или систолического шума формирующегося порока сердца. Выслушивание протодиастолического шума аортальной недостаточности над аортой и/или по левому краю грудины у лихорадящего больного является веским основанием для диагностики ИЭ. Систолический шум на верхушке сердца обладает меньшей специфичностью, и этому симптому обычно уделяется меньше внимания. Шум может быть обусловлен различными состояниями: анемией, ишемической дисфункцией, миокардитом и др. Тем не менее появление систолического шума на верхушке сердца у лихорадящего больного требует в обязательном порядке проведения исследований по исключению возможности ИЭ.

Аускультативная симптоматика порока при ОИЭ появляется рано. Высоковирулентные возбудители быстро разрушают тонкие створки неизмененного клапана, перфорируя их, а затем приводя к разрыву, отрыву створки или полному ее разрушению. Инфекционный процесс быстро переходит на прилежащие к клапану ткани с формированием абсцессов клапанного кольца, а в последующем - фистул между камерами сердца. Остро возникшая клапанная регургитация крови приводит к дополнительной объемной перегрузке. Наиболее тяжело переносится при ОИЭ остро развившаяся

недостаточность аортального или митрального клапана, сопровождающаяся быстро нарастающей объемной перегрузкой левых камер сердца, не способных приспособиться к новым условиям функционирования: компенсаторные гипертрофия левого желудочка и его дилатация не успевают развиться. Происходит резкое повышение давления в левых камерах сердца, приводящее к легочной гипертензии, легочному застою. Одновременно развивается системная гипоперфузия, связанная с уменьшением эффективного сердечного выброса. Без срочного хирургического вмешательства острая аортальная или митральная недостаточность приводят к развитию острой СН и отеку легких. Диагностика острой аортальной или митральной недостаточности требует обязательного оперативного вмешательства в кратчайшие сроки.

Внесердечные проявления ИЭ

Клиника инфекционного эндокардита характеризуется широким спектром органных и системных проявлений, большинство из которых были описаны в классических работах конца XIX - начала XX века. При незначительном количестве многоцентровых международных контролируемых исследований при ИЭ текущие оценки частоты и спектра внесердечных проявлений современного ИЭ разными авторами достаточно противоречивы. Многие исследователи, характеризуя клиническую картину ИЭ, высказывают мнение, что заболеванию стал свойственен малый набор симптомов: редко наблюдаются кожные проявления, иммунные поражения почек, артралгии, спленомегалия. Классические периферические симптомы зачастую не развиваются у больных с острым ИЭ (ОИЭ), особенно среди наркоманов при поражении трикуспидального клапана. Внесердечные проявления более характерны для подострого ИЭ (ПИЭ).

Поражение почек при инфекционном эндокардите

Поражение почек - от гломерулонефрита (ГН) до абсцесса почки (табл. 3) -считается классическим при ИЭ и нередко является первым клиническим

проявлением заболевания. В «доантибиотическую эру» ГН встречался часто, почти в 75% случаев ИЭ, являясь нередко и непосредственной причиной смерти больных. Во второй половине прошлого века отмечена тенденция к уменьшению частоты ГН, которую большинство авторов оценивают в настоящее время, как 24-48% случаев.

Таблица 3

•Гломерулонефрит (диффузный, очаговый; мезангиокапиллярный,
экстракапиллярный, фокально-сегментарный)

•Тубулоинтерстициальный нефрит

•Тромбоэмболия почечных артерий

•Микотическая аневризма почечных артерий

•Инфаркт почки

•Абсцесс почки

Проявления почечной патологии практически однотипны: протеинурия, гематурия, нефритический синдром, реже нефротический синдром и артериальная гипертензия (табл.4.). Наиболее часто патология почек проявляется умеренным мочевым синдромом с широкой вариабельностью выраженности протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии.

Таблица 4

• Изолированная протеинурия

• Изолированная микрогематурия

• Нефритический синдром (острый, быстропрогрессирующий)

• Макрогематурия

• Нефротический синдром

• Почечная недостаточность

Почечные «маски» - нефритический и нефротический синдромы, макрогематурия, азотемия в дебюте заболевания наблюдаются редко, но могут затруднять диагностику ИЭ, так как ошибочно расцениваются как проявления хронического ГН, хронического пиелонефрита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом. О «почечной маске» можно говорить примерно в 4-5% случаев ИЭ: макрогематурия наблюдается примерно в 4-9%, нефротический синдром - у 1-2% больных ИЭ. Почечная недостаточность при ИЭ обычно возникает вследствие иммунокомплексного диффузного ГН, реже относится к проявлениям нарушенной гемодинамики или токсичности, связанной с антибиотикотерапией (интерстициальный нефрит или повреждение, индуцированное аминогликозидами). Частота развития почечной недостаточности при ИЭ - от 5% до 50% в разных группах больных. Риск почечной недостаточности выше у пожилых больных, при артериальной гипертензии в анамнезе, тромбоцитопении, стафилококковом ИЭ, ИЭ на искусственных клапанах; возраст и степень тромбоцитопении независимо связаны с повышенным риском развития почечной недостаточности. По данным S. Mouli и соавт., почечная недостаточность занимает второе по частоте место среди осложнений ИЭ после сердечной недостаточности.

В большинстве исследований, анализирующих исходы ИЭ, почечная недостаточность рассматривается, как один из предикторов неблагоприятного исхода и внутрибольничной летальности. Наиболее высокая летальность от почечной недостаточности отмечается у больных с септическим синдромом или после сердечно-сосудистой хирургии.

Клинически ГН при ИЭ диагностируется реже, чем на секции.

У умерших от ИЭ гломерулонефрит имел место в 38,4% вскрытий. Наиболее типичным гистологическим вариантом ГН при ИЭ является диффузный пролиферативный и экссудативный тип ГН, реже наблюдается очаговый ГН. Гистологически диффузный ГН характеризуется чаще всего картиной мезангиального, мезангиокапиллярного процесса. При диффузном пролиферативном ГН степень протеинурии и цилиндрурии выше, чем при фокально-сегментарном пролиферативном ГН, как и частота, и тяжесть развития почечной недостаточности.

Течение нефрита при ПИЭ обычно благоприятное: лабораторные показатели подвергаются обратному развитию на фоне эффективной антибактериальной терапии и оперативного лечения. Полное обратное развитие клиники ГН наблюдается в 70% случаев. Азотемия, как результат ГН, может прогрессировать или сохраняться в начале лечения, но обычно регрессирует при продолжительном назначении эффективных антибиотиков.

В редких случаях, несмотря на эффективное лечение ИЭ антибиотиками, азотемия нарастает и может наступить смерть от быстропрогрессирующей почечной недостаточности

Экстракапиллярный пролиферативный ГН является основной причиной развития тяжелой почечной недостаточности и может стать необратимым даже при излечении клапанной инфекции. Хотя терапия ГКС в целом не рекомендуется при ИЭ, она должна рассматриваться, если нарушение функции почек не проходит в течение 2-3 недель при адекватной антибактериальной терапии, особенно при большой длительности заболевания; Более широкое применение кортикостероидов, цитостатиков и дезагрегантов при ГН у больных ИЭ недостаточно оправдано.

Вторичный амилоидоз почек - редкое осложнение современного ИЭ -следует подозревать у больных с длительно текущим ИЭ с выраженной протеинурией, ухудшением функции почек, особенно в случаях увеличения размеров почек, для диагностики рекомендуется бипсия почек. У больных ИЭ также могут наблюдаться лекарственные нефропатии, вызванные антибиотикотерапией, особенно аминогликозидами. Антибактериальная терапия при ИЭ с поражением почек предполагает исключение нефротоксических антибиотиков, а при почечной недостаточности - уменьшение доз и кратности их введения.

Эмболия почечных сосудов. При ИЭ довольно часто наблюдаются эмболии почечных сосудов с развитием инфарктов почек, микотических аневризм почечных артерий, абсцессов почек. Тромбоэмболии артерий почек возникают у 5-17% больных. Внезапные односторонние боли в пояснице и животе, макрогематурия, болезненность при поколачивании по пояснице становятся нередко причиной ошибочного диагноза почечной колики или пиелонефрита при наличии лихорадки. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография почек выявляют инфаркты почек. По наблюдениям В.Е.Комарова и соавт., тромбоэмболии почечных артерий являлись неблагоприятным прогностическим фактором и в 95% случаев сочетались с другими эмболиями. Необычно высокая частота поражений почек за счет тромбоэмболии наблюдалась у инъекционных наркоманов с ИЭ клапанов левых камер сердца. Септический эмболический корковый инфаркт почки может осложниться почечным кровотечением и ретроперитонеальной гематомой, в этой связи ИЭ должен всегда учитываться в дифференциальном диагнозе гематурии и болей в пояснице. Поражение почек в настоящее время не является главной причиной смертности больных ИЭ, но имеет неблагоприятное прогностическое значение. Причиной уменьшения частоты поражения почек следует считать раннее антибактериальное лечение и сокращение вследствие этого длительности заболевания.

Поражения кожи при инфекционном эндокардите

Характерный в прошлом при sepsis lenta цвет кожи «кофе с молоком» встречается исключительно редко, лишь в запущенных случаях ИЭ. Васкулит периферических артерий, проявляющийся петехиальной мелкоточечной геморрагической сыпью, локализованной преимущественно на голенях, предплечьях и боковых поверхностях туловища, обнаруживается довольно часто - у 11-62,2% больных ИЭ. Узелки Ослера, в большей степени обусловленные микрососудистыми септическими эмболами, что убедительно доказано результатами биопсии и микробиологическими исследованиями

аспирата из узелков у больных стафилококковым ИЭ, наблюдающиеся у 9-48,8% больных, считаются классическими признаками ПИЭ. Однако они характерны только для левостороннего ИЭ и уже не рассматриваются, как патогномоничные признаки эндокардита, так как встречаются и при других инфекциях. Крупная геморрагическая сыпь и кровоизлияния в кожу пальцев рук и стоп с некрозом характерны для острого стафилококкового ИЭ.

Поражения глаз при инфекционном эндокардите

Типично включают точечные конъюнктивальные кровоизлияния (пятна Лукина), наблюдающиеся у 24-76,8% больных ПИЭ, обычно в первую неделю госпитализации, пятна Рота - ретинальные кровоизлияния, выявляющиеся при фундоскопии у 2,5-5,5% больных. К глазным осложнениям относятся казуистические случаи острой макулярной нейроретинопатии - ишемические повреждения пигментного эпителия сетчатки, метастатический абсцесс радужки глаза, эндогенный эндофтальмит.

Костно-мышечные проявления при инфекционном эндокардите

Симптомы поражения костно-мышечной системы, наблюдающиеся по разным данным у 15-62,8% больных, типичны для ИЭ. Частота артритов (артралгий) и миалгий различна при первичных и вторичных формах, однако как 15%, так и 26% встречаемости данного признака указывают на необходимость рассматривать его, как один из возможных внесердечных симптомов ИЭ, который (особенно в совокупности с другими серозитами и поражением почек) может затруднять диагностику эндокардита, главным образом, дифференциацию с системной красной волчанкой. Артралгии и реже встречающиеся моно- и олигоартриты (преимущественно голеностопных и коленных суставов), единичные случаи сакроилеита, миалгий являются преимущественно иммунными проявлениями заболевания. Артралгии быстро проходят на фоне адекватной антибактериальной терапии ИЭ и не требуют, как правило, дополнительного лечения, в том числе ГКС.

Поражение нервной системы при ИЭ

Неврологические осложнения при ПИЭ встречаются у 18 - 45% больных. Среди всех тромботических/тромбоэмболических проявлений на долю поражения центральной нервной системы приходится до 52-72%. Если анализировать структуру неврологических осложнений, опираясь на результаты многочисленных исследований, основную их часть составляют ишемические повреждения (до 90%), меньшую - кровоизлияния различного характера (до 10-20%) (табл. 5).

Таблица 5. Неврологические осложнения

По аутопсийным же данным частота геморрагических повреждений ЦНС еще выше. До 50% умерших больных ПИЭ с наличием неврологических осложнений имели различные виды кровоизлияний в головной мозг (от гематом и субарахноидальных кровоизлияний до микрогеморрагий).

Неврологические осложнения могут быть первым проявлением ИЭ в 10-15% случаев. Наиболее важным диагностическим признаком считается выявление при компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга множественных очагов (более 3) небольших размеров,

располагающихся на границе белого и серого вещества. МРТ обладает большей чувствительностью при выявлении очагов поражения в головном мозге, чем КГ. Многоочаговость позволяет заподозрить эмбологенный характер поражения вещества головного мозга и требует проведения целенаправленного ЭхоКГ-исследования сердца для выявления источника эмболии. Часть геморрагических очагов трансформируется в абсцессы. К редким нетипичным осложнениям относятся гнойный менингит, субарахноидальные кровоизлияния, поражения периферической нервной системы. Антибактериальная терапия больных с неврологическими осложнениями имеет некоторые особенности: поражение нервной системы в поздние сроки заболевания или возникновение гнойного менингита требуют проведения более длительного курса антибактериальной терапии.

Микотическая аневризма - редкое осложнение ИЭ, развивающееся в результате прямой инвазии стенки артерии микроорганизмами с инфицированных эмболов, эмболической окклюзии vasa vasorum или отложения иммунных комплексов в сосудистой стенке с развитием локального иммунного воспаления и ослабления артериальной стенки. Различают внутричерепную и экстракраниальную локализацию микотических аневризм. Чаще микотическая аневризма развивается в артериях головного мозга, преимущественно в дистальных ветвях средней мозговой артерии. Экстракраниальные микотические аневризмы выявляют в 2-5% случаев ИЭ, чаще в артериях конечностей. Возможности диагностики микотической аневризмы определяются ее локализацией и размерами: внечерепное расположение облегчает обнаружение при пальпации, ультразвуковом и ангиографическом исследованиях. Нередко первым проявлением аневризмы бывает кровотечение из-за разрыва. При лечении антибиотиками примерно в трети случаев микотические аневризмы исчезают. В последние годы стало возможным превентивное хирургическое лечение церебральных и экстрацеребральных микотических аневризм, ведущее к снижению летальности.

Неправильная оценка внесердечных симптомов ИЭ, весьма часто имитирующих другие заболевания, может вести к диагностическим ошибкам и задерживает установление диагноза, а с другой стороны, при должной настороженности врача внесердечные проявления могут быть первым «ключом» к диагнозу ИЭ. Своевременное распознавание и лечение внесердечных осложнений нередко требует включения в план обследования специальных методов лучевой и изотопной диагностики, иммунологических и гистологических исследований, а также мультидисциплинарного ведения больных.