Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия

До настоящего времени основным антистафилококковым препаратом остается оксациллин, поэтому у большинства пациентов рационально применение именно этого препарата. Однако у пациентов в крайне тяжелом состоянии, при септическом варианте течения ИЭ, у пациентов, находящихся

в отделениях реанимации и интенсивной терапии, оказывается рациональным применять препараты более широкого спектра действия с высокой клинической эффективностью, каковыми являются карбапенемы (имипенем, меропенем). При развитии ИЭ у пациентов, которые имеют факторы риска инфекции, вызванной резистентной грамположительной флорой (предшествующее применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, продолжительная катетеризация центральных сосудов, повторные хирургические вмешательства), оправдано применение ванкомицина или линезолида. Из-за небольшого количества препаратов, одинаково активных как в отношении резистентной, так и чувствительной флоры, единственным альтернативным препаратом в этой ситуации оказывается линезолид. Несмотря на то, что пероральное применение препаратов у пациентов с ОИЭ теоретически может способствовать укорочению продолжительности стационарного лечения, что определяется возможностью более раннего перевода на амбулаторное лечение, таких наблюдений пока недостаточно. Как недостаточно и клинических данных, подтверждающих высокую эффективность только пероральной терапии ОИЭ. Поэтому рациональным является применение линезолида в режиме ступенчатой терапии (переход парентерального применения на прием внутрь) для долечивания пациентов.

Эмпирическая антибактериальная терапия у внутривенных наркоманов

Внутривенное введение наркотиков у наркоманов часто происходит условиях, далеких от асептических. Поэтому возникает высокая вероятность контаминации микроорганизмами (которые находятся на коже или в окружающей среде) вводимых внутривенно растворов препаратов. Понятно, что выбор эмпирического режима терапии должен быть основан на наиболее частых или потенциально наиболее опасных возбудителях ИЭ. Именно поэтому выбирают комбинации препаратов, способных эффективно подавлять метициллинчувствительные и метициллинрезистентные штаммы S.aureus, резистентные грамотрицательные микроорганизмы, например, Pseudomonas aeruginosa. Именно поэтому в схему эмпирической терапии включают комбинацию ванкомицина (препарат, активный в отношении чувствительной и резистентной грамположительной флоры) и аминогликозид (амикацин или гентамицин) - препарат, активный в отношении грамотрицательной флоры (табл.10).

Антисинегнойной активностью обладают также карбапенемы от 500 мг 3-4 раза в сутки внутривенно. Применение карбапенемов особенно актуально при ИЭ наркоманов с поражением клапанов левого сердца, так как именно недостаточная эффективность антибактериальной терапии приводит к быстрому разрушению клапанов и требует хирургического лечения. Карбапенемы эффективны против широкого спектра патогенных микроорганизмов (грамотрицательных аэробных бактерий, грамотрицательных анаэробных бактерий, грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий), что делает их особенно полезными при лечении полимикробных и смешанных аэробных/анаэробных инфекциях.

Эмпирическая антибактериальная терапия ИЭ искусственных клапанов

В этиологической структуре «ранних эндокардитов», преимущественно развивающихся в первые 2 месяца после операции, превалируют метициллинрезистентные и метициллинчувствительные золотистые стафилококки и энтеробактерии.

В этиологической структуре «поздних» эндокардитов ведущая роль принадлежит эпидермальным стафилококкам и зеленящим стрептококкам.

Эмпирическая терапия «ранних» послеоперационных эндокардитов проводится комбинацией ванкомицина и амикацина (табл.11).

Таблица 11. ИЭ искусственных клапанов.

Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия

Выбор амикацина продиктован необходимостью расширения спектра действия применяемой комбинации в сторону воздействия на грамотрицательную флору. В настоящее время в России, в отличие от других стран (США, Западная Европа) уровень резистентное™ грамотрицательной флоры к гентамицину очень высок, а к амикацину остается на приемлемом для эмпирического назначения препарата уровне. При «поздних» послеоперационных ИЭ этиологическая структура представлена исключительно грамположительной флорой. Поэтому для эмпирической терапии применяются препараты, активные в отношении резистентной грамположительной флоры. Целесообразность комбинации ванкомицина с гентамицином определяется не столько использованием активности собственно гентамицина, сколько данными о более высокой проницаемости ванкомицина в микробную клетку в присутствии гентамицина.

Целенаправленная терапия определяется данными о чувствительности выделенных штаммов в отношении антибиотиков, указанных в таблице 11. Необходимо отметить существенную разницу в выборе Ь-лактамных антибиотиков (цефалоспорины III-IV генерации, карбапенемы) для целенаправленной терапии «ранних» и «поздних» ИЭ. В случае

целенаправленной терапии «ранних» послеоперационных ИЭ используются цефалоспорин IV генерации и карбапенемы, имеющие высокую активность как в отношении чувствительной трем положительной, так и в отношении резистентной грамотрицательной флоры. В случае лечения «поздних» послеоперационных ИЭ преимущественно используются цефалоспорины III генерации, обладающие высокой активностью в отношении стрептококков и чувствительной грамположительной флоры.

Особенности применения антимикробной терапии для лечения ИЭ

Одной из особенностей лечения ИЭ является необходимость санации фибринной пленки, образование которой инициируется повреждением эндотелия. В случае возникновения транзиторной бактериемии грамположительная флора прикрепляется к фибрину и вызывает новую волну активации свертывания, что приводит к росту вегетации. Таким образом, вегетации представляют собой многослойный биополимер, внутри которого находятся живые микробы. Из-за плотности фибринного сгустка бактерии становятся недоступными не только для фагоцитоза нейтрофилами, но из-за затруднения пенетрации - и подавления антибиотиками. Причем внутри вегетации микроорганизмы испытывают существенный дефицит питательных веществ, у них изменяется физиология, они очень медленно развиваются, что также снижает активность антибиотиков в отношении этих «фиксированых» форм микроорганизмов в отличие от обычных «планктонных». Клиническое значение этого феномена заключается в том, что низкая пенетрация антибиотиков в глубину вегетации и низкая чувствительность флоры, связанная с дефицитом питания, приводят к тому, что эффективность антимикробной терапии и фагоцитоза рапространяется преимущественно на микроорганизмы, находящиеся в верхних слоях вегетации. Поэтому клинический смысл продолжительной антибактериальной терапии (4-6 недель) заключается ^в создании в крови высокой концентрации антимикробных препаратов. Для подавления флоры на поверхности вегетации и в появлении условий для естественного лизиса фибрина и подавления флоры, расположенной в более глубоких слоях. Клиническими признаками эффективности антибактериальной терапии, в первую очередь, являются снижение температуры тела, снижение лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, концентрации белков острой фазы (прежде всего С-реактивного белка). Однако из-за нахождения источника инфекции в кровотоке нормализации этих показателей обычно приходится ожидать только к началу 3 недели лечения. Очень важным компонентом мониторинга эффективности антимикробной терапии являются ЭхоКГ данные: уменьшение величины вегетации, уменьшение степени недостаточности клапанов, уплощение или уплотнение вегетации.

Предположение о недостаточной эффективности стартовой антимикробной терапии может быть высказано на основании отсутствия снижения признаков генерализованного воспаления и данных ЭхоКГ примерно в течение 7 суток лечения. Если к этому времени не получено данных микробиологического исследования, необходимо перейти на режим комбинированной терапии. Некоторые авторы предлагают у пациентов с подострым ИЭ, состояние которых стабильное и нет определенного ответа на антибактериальную терапию, прекратить ее на 3-е суток, повторно сделать посевы крови, а затем продолжить лечение с применением антибактериальных препаратов, обладающих другими механизмами действия.

Особенно сложным является лечение ИЭ у больных пожилого и старческого возраста из-за плохой переносимости высоких доз бактерицидных антибилтиков. Нередко наблюдается кардиотоксический эффект: упорные боли в области сердца, прогрессирование недостаточности кровообращения. Рекомендуется пенициллиновая группа антибиотиков, а также цефтриаксон, вводимый 1 раз в сутки, по возможности, курс лечения антибиотиками должен быть короче (2-3 недели).

Группа микроорганизмов НАСЕК (Haemophilus parainfluenzae, H.aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobaderium hominis, Eikenella

corrodens, Klngella kingae). Обычно при инфекции, вызванной этой группой микроорганизмов, рекомендуется применение цефтриаксона 2 г/сутки внутривенно в течение 4 недель или ампициллина в комбинации с гентамицином в течение 4 недель в тех же дозах, что и при лечении энтерококкового эндокардита. Необходимо отметить, что бактерии кишечной группы часто обладают резистентностью к различным антибиотикам, поэтому продолжительность лечения должна быть не менее 4 недель в случае инфекций, вызванных бактериями, чувствительными к Ь-лактамным антибиотикам, в комбинации с аминогликозидами.

При грибковом ИЭ применяют амфотерицин В в сочетании с флуцитозином, однако польза терапии невысока и обычно требуется оперативное лечение; описаны отдельные случаи успешного длительного лечения флуконазолом или итраконазолом, но достоверная их эффективность при данной форме ИЭ не доказана. Большого внимания заслуживает представитель группы азолов вориконазол. Наличие пероральной и парентеральной лекарственных форм, более широкий спектр активности, включающий Aspergillus spp, низкая частота побочных эффектов в ходе III фазы клинических испытаний позволяют рассматривать данный препарат, как одно из наиболее перспективных средств для лечения грибкового ИЭ.

В настоящее время значительно чаще для удаления из крови токсинов, бактериальных антигенов, патологических антител и ЦИК стал применяться плазмаферез. У некоторых больных несколько сеансов плазмафереза позволяют преодолеть резистентность возбудителей ИЭ к применяемым антибиотикам.

Целесообразно применение дезагрегантов, с целью ограничения размеров инфицированной матрицы. С хорошим эффектом широко применяется заместительная терапия комплексами иммуноглобулинов.

Оценка эффективности лечения

У пациентов с инфекцией, вызванной чувствительными к пенициллину стрептококками, улучшение самочувствия и снижение лихорадки должно происходить через 3-7 суток после начала лечения. Однако субфебрильная температура может продолжаться достаточно долго из-за наличия активного очага инфекции в кровеносном русле и вторичных септических очагов (флебит, эмболические инфаркты в органах). Эндокардит, вызванный стафилококками, имеет более медленную динамику обратного развития. Эпизоды эмболии стерильными фрагментами вегетации или сгустками, разрывы клапанов могут наблюдаться в течение года после успешной антимикробной терапии. Если возникает рецидив инфекции, обычно это происходит в течение 4 недель после окончания антимикробной терапии. Повторное назначение антибиотиков обычно бывает эффективно, однако в некоторых случаях требуется хирургическое лечение. Возникновение инфекционного эндокардита после 6 недель у пациентов с естественными клапанами сердца необходимо рассматривать, как новую инфекцию, а не рецидив инфекции.