Уже упомянутая аллергизация также очень затрудняет нашу жизнь. Мало того что реаниматологи вынуждены считаться с взаимовлиянием множества лекарств, применяемых больному. Они к тому же каждую минуту ждут аллергической реакции, которая у тяжелого пациента подчас выглядит совершенно нетипично.
Швейцарские экологи недавно сообщили, что резкое учащение случаев аллергии является результатом загрязнения воздуха. Специалисты по аэробиологии считают, что примерно 10 % населения страны страдает аллергией. В 1926 году ею страдал всего 1 %. Исследователи высказывают предположение о зависимости между загрязнением воздуха выхлопными газами автомобилей и способностью человеческого организма фильтровать цветочную пыльцу.
Издревле известно, что худые люди (не истощенные, а подтянутые) переносят все катастрофы, происходящие с их организмом, гораздо легче —• современным реаниматологам приходится менять размеры носилок и каталок, поскольку пациенты «за центнер» стали чуть ли не обычным явлением.
Теперь поговорим о понятии «современный здоровый человек». Выясняется, что лишь 10 % всех людей могут быть признаны практически здоровыми, 15 % населения Земли чем-то болеют. А остальные 75 %? Классик античной медицины Гален утверждал, что три четверти населения Земли находятся в «третьем состоянии», лежащем между здоровьем и болезнью. Многие ученые считают, что это положение сохраняется и в наши дни. «Между ними, — писал академик АМН СССР И. В. Давыдовский,— располагается целая гамма промежуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления, близкие то к здоровью, то к заболеваемости, и все же не являющиеся ни тем, ни другим».
Ученые занимаются ныне так называемой болезнью цивилизации, по существу, являющейся вариантом «третьего состояния». Вот симптомы этой болезни: неврастения, потеря аппетита, раздражительность, головная боль, усталость, сухость кожи и т. д.
Очень большую роль здесь играет химизация нашей жизни: загрязнение воздуха, внедрение неприродных агентов в сельское хозяйство, добавки в пищевые продукты, создание синтетических лекарств. Профессор И. Брехман, который много лет занимается «третьим состоянием», пишет:
«Специальные защитные мероприятия позволили свести почти на нет профессиональные отравления, но совокупность даже допустимых концентраций вредных химических веществ приводит к увеличению «непрофессиональной» заболеваемости, либо к «депрессии» трудовых функций, то есть к снижению производительности труда при отсутствии болезненных изменений в организме человека».
«Третье состояние» вызывают употребление алкоголя (даже не алкоголизм, а эпизодическое употребление!) и курение, а также неправильное питание и малые физические нагрузки, вследствие чего появляется полнота.
Человек в современном мире очень часто перемещается из одной зоны земного шара в другую, причем с большой скоростью — гораздо быстрее, чем в прошлые века. Его организм часто не успевает адаптироваться к непривычным природно-климатическим условиям. Так возникают состояния, которые специалисты обозначают такими терминами, как «дезадаптацион-ный метеоневроз», «адаптационная эйфория», «синдром отчужденности». Эти состояния проявляются ухудшением самочувствия и работоспособности.
Нередко симптомом «третьего состояния» является артериальная гипотония. Вот что пишет о ней профессор И. Брехман:
«Чаще всего термин «гипотония» применяют для обозначения пониженного кровяного давления, вызванного ослаблением тонуса сердечно-сосудистой системы. Напомним, что нижняя граница нормы для систолического давления—100—105 мм ртутного столба, для диастолического — 60—65 мм. Есть люди, у которых давление снижено годами, иногда в течение всей жизни, но они чувствуют себя хорошо, вполне работоспособны, и лечить их не нужно.
Однако пониженное артериальное давление может быть связано и с патологическими процессами. Когда гипотония выражена ярко, требуется, конечно, лечение. Но в большинстве случаев ее можно отнести к «третьему состоянию».
На гипотонию врачи обратили внимание еще в 20-е годы нашего века, и интерес к ней продолжал расти. Правда, собранные данные о частоте случаев этого состояния колеблются в довольно больших пределах — от 2,2 до 41 %. Гипотония в основном наблюдается в молодом возрасте, у женщин чаще, чем у мужчин. Ее возникновению способствуют нервные переживания и неправильное питание (особенно увлечение углеводистыми и малобелковыми рационами), физическое и умстзенное утомление и перенапряжение, хронические интоксикации, неблагоприятные природно-климатические условия.
Симптомы гипотонии могут быть самыми разнообразными. Это пульсирующие давящие боли в области лба и висков, потемнение в глазах при резком изменении положения тела, гипотонические кризы в виде кратковременного обморочного состояния, общая слабость, нарушение сна. При биохимических обследованиях в этих случаях обнаруживается снижение витамина С в крови и некоторых гормонов в суточной моче.
Как бороться с гипотонией? Прежде всего пересмотреть свой образ жизни: заняться физической культурой, закаливанием, наладить сон. Необходимы также правильная структура питания, витамины... Из лекарств помогут женьшень, пантокрин, экстракт элеутерококка.
В последние годы медики выявили, что «третье состояние» может вызываться пониженным содержанием сахара (глюкозы) в крови — гипогликемией. В 30% случаев гипогликемия — симптом различных болезней, но в 70 % является так называемой реактивной: она возникает у здоровых людей в ответ, как это ни парадоксально, на избыточное потребление сладкой пищи (обычным утренним анализом крови на сахар, который делается натощак, реактивная гипогликемия не выявляется). Механизм такого снижения сахара весьма сложен, мы с вами не будем в него вдаваться. Приведем лишь цитату из статьи, посвященной проявлениям гипогликемии, которая встречается у каждого десятого человека, считающего себя здоровым *.
«Гипогликемию можно заподозрить по наступлению острого ощущения голода между приемами пищи, гипотонии, депрессии и другим симптомам. Вызывает ее главным образом повышенное потребление сахара и других высокоуглеводистых продуктов (хлеб из муки тонкого помола, кондитерские и макаронные изделия). В прежние века сладких и мучнистых продуктов было, вероятно, не меньше, но сладости были натуральными (плоды, ягоды, мед и пр.), а хлеб выпекался из муки грубого помола. То есть сахар и крахмал сочетались со сложным комплексом природных веществ, а теперь они извлекаются при очистке. Главная опасность возникает тогда, когда рафинированный сахар потребляется с очищенной, высшего сорта мукой. Существенно и то, что появилось много людей с труднопреодолимым пристрастием к сахару, которое получило название сахаролизм по аналогии с алкоголизмом.
Гипогликемия подстерегает и людей, потребляющих много крепкого кофе и чая и курящих. Тот, кто утром вместо полноценного завтрака пьет крепкие чай или кофе со сладостями и закуривает, тот дает старт порочному кругу. Ощущение голода подавляется сладким, кофе, сигаретой или алкоголем, что только усугубляет гипогликемию. Чтобы не допустить гипогликемию, весьма важен полноценный завтрак, которым многие, особенно молодежь, пренебрегают. Например, при обследовании 50 тысяч американских студентов было установлено, что у 65 % из них завтрак был недостаточен для восполнения затрачиваемой потом энергии, а 16 % совсем не завтракали.
Состояние гипогликемии обычно наступает около 11 и 16 часов, особенно если предшествующие приемы пищи сопровождались потреблением большого количества сладких углеводистых продуктов, дефицитных по белку. Частые и длительные — в течение многих месяцев и лет повторяющиеся — явления гипогликемии приводят к своеобразному состоянию, которое пациенты выражают словами: «Я чувствую усталость все время. Мне все достается с трудом. Независимо от того, сколько я спал, я просыпаюсь утомленным. Я чувствую себя ужасно, но врач ничего у меня не находит».
Гипогликемия сопровождается разнообразными симптомами: депрессия, нервозность, раздражительность (в 90 % случаев), сонливость, головокружение, головные боли, расстройства пищеварения (70—90 %Ь беспокойство, бессонница, тревожность, трепетание сердца и учащение пульса, мышечные боли, потливость (50—70%). Несколько реже (в 50% случаев) встречаются такие симптомы, как расстройства координации движений, неясное зрение, затрудненное дыхание, аллергия, слабая или кричащая речь, вздыхания и зевания, отсутствие сексуальных устремлений, импотенция, ночные страхи и т. д.
Но чаще всего гипогликемия проявляется в депрессии: по данным американского исследователя Росса, она, например, поражает миллионы его соотечественников.
При гипогликемии «третьего состояния» помогает комплекс витаминов, но главное — диета. Она должна быть высокобелковой, высоковитаминной и малоуглеводистой (совершенно недопустимы рафинированные углеводы — рафинированный сахар, белая мука). Необходим полный отказ от сладостей и алкогольных напитков при резком сокращении кофе и чая. Для профилактики и лечения гипогликемии нужно употреблять в пищу как можно больше природных продуктов».
Статья заканчивается очень важным заключением. «Есть еще много заболеваний и близких к ним состояний, которые не укладывают человека в постель, не освобождают от работы, семейных и прочих обязанностей, но которые сужают его потенциальные возможности и требуют медицинской помощи.
Как было уже сказано, больше половины людей находится в «третьем состоянии». Оно имеет ряд существенных отличий как от здоровья, так и от болезней. Если последние продолжаются дни, недели, месяцы и редко дольше, то «третье состояние» сохраняется годы, десятилетия и даже всю жизнь. В «третьем состоянии» человек не использует все психические и физические возможности, заложенные в него природой, и вероятно, в ряде случаев ему не суждено сделать главное в своей жизни. В этом состоянии и истоки многих болезней. Умение диагностировать это состояние, предотвращать и ликвидировать — важнейшая задача науки и практической медицины».
Итак, больной, попадающий сегодня в реанимацию, совсем не тот человек, которого привозили на телеге к врачу много лет назад. Современный пациент издерган неврозами, насыщен излишней информацией и чужеродной для него химией, артериальное давление его часто понижено, в тканях много жира, а в крови мало сахара. Вывод один: если мы, люди, не возьмемся всерьез за свое здоровье, за «здоровье здорового человека», то медицина будет становиться все лучше и лучше, а медики будут вылечивать все меньшее и меньшее число больных.
Сеанс на многих досках
— Борис Михалыч! Звонят со «Скорой»: такси врезалось в самосвал — к нам везут три шока!
—- Вызывай травматолога, хирурга, анестезиолога. Пусть операционные сестры моются на всякий случай. Заряжай три капельницы полиглюкином. Предупреди рентген и лаборантов.
«Трех тяжелых больных сразу в одну больницу? Значит, катастрофа где-то рядом, и больные тяжелые: везти их далеко нельзя. А может, пострадавших много больше, так что всем окружающим больницам досталось...»
Ревет сирена «скорой». «Ну вот, опять! Сколько раз им говорили, что реанимацию предупреждают по рации заранее и сигналить нам не надо. А больных по корпусам сиреной напугают так, что многим валидол понадобится».
— Так! Одну каталку закатывайте сюда... Что здесь? Ушиб? Живот как доска... Дима! Смотри, по-моему, сразу в операционную? Да? Поднимайте его наверх... Так! Это водитель?... Спокойно! Нельзя подниматься! Ребята! «Скорая»! Подержите его... Лежи, лежи спокойно!... А здесь что!.. Таз?... Таз в реанимационный зал!
Картина начинает проясняться. У первого парня, примерно двадцати лет, ушиб живота и, наверное, разрыв селезенки — его срочно берут на операционный стол: надо останавливать кровотечение. Им займутся анестезиолог и хирурги.
У водителя типичный «перелом шофера»: ударился грудью о баранку, сломал ребра и грудину. Он возбужден, мечется, вскакивает, дышит с трудом, лицо бледное, покрыто потом. Раньше такое состояние называли плевропульмональным шоком, но дело тут, скорее, не в болевом шоке из-за повреждения плевры, а в нарушении дыхания. Глубоко вдохнуть больной не может из-за болей; к тому же перелом ребер и грудины нарушил каркасность, жесткость грудной клетки: на вдохе она не может целиком расшириться, из-за чего больному не хватает воздуха. Он задыхается, возбужден (признак кислородного голодания).
Если при ушибе грудной клетки разрывается ткань легкого, особенно с повреждением бронха, то между листками нлевры накапливается воздушная подушка. Она полностью поджимает легкое, не дает ему растягиваться, а значит, не дает больному дышать. Возникает пневмоторакс («пневма» — воздух, «торакс» — грудная клетка): воздух отодвигает сердце в здоровую сторону и, конечно, перекручивает крупные сосуды. Если вовремя не выпустить воздух, может остановиться кровообращение.
Реаниматолог заподозрил у водителя пневмоторакс и оказался прав. Из левой плевральной полости пострадавшего удалили 2 литра воздуха, после чего он успокоился, стал дышать глубже, синюшность губ, языка и ногтей уменьшилась. В плевральную полость ему ввели резиновую трубку: через нее воздух выходит в атмосферу, а войти обратно не может, так как на наружном конце трубки есть специальный клапан — водяной замок. Теперь судьба больного зависит во многом от того, сможет ли он хорошо откашливаться. Если из-за болей он начнет щадить свою грудь, то в бронхах будет задерживаться мокрота и произойдет закупорка трахеобронхиального дерева. Значит, реаниматолог должен в первую очередь решить проблему обезболивания. Самым надежным, хотя и непростым методом является введение тоненькой трубочки в так называемое перидуральное пространство спинного мозга. Через трубочку впрыскивают анестезирующие растворы, которые омывают корешки чувствительных нервов и полностью снимают боль в переломанных костях грудной клетки.
Борис Михайлович готовится к перидуральной анестезии, а сам размышляет о том, что делать с костными отломками ребер и грудины: ведь надо добиться, чтобы их подвижность не нарушала вдоха. Травматологи могут сшить их специальной проволокой. А можно предотвратить дыхательную недостаточность, подключив пострадавшему респиратор хотя бы через загубник. «Ладно,— думает реаниматолог,— обезболим и посмотрим, что будет с кашлем, как расправится легкое после ликвидации пневмоторакса, как будут двигаться разные участки грудной клетки». Опытный глаз отмечает: больному стало легче, его уже можно на время оставить, чтобы заняться другим пострадавшим.
Вот так начинается самое трудное в работе реаниматолога — распределение внимания: надо помнить о больном с гипотермией, следить за дыханием шофера, заниматься пострадавшим с переломом костей таза, иметь в виду, что больного с разрывом селезенки скоро переведут из операционной и ему надо готовить место в палате. К тому же за спиной дежурного врача в палатах еще уйма тяжелых больных, у которых каждую минуту что-то может случиться. Ко всему примерно раз в 1,5—2 часа раздается звонок из другого отделения больницы — просят консультации по телефону. Дав совет, реаниматолог включает «телефонного больного» в зону внутреннего контроля: он помнит о нем, он готов в любую минуту продолжить консультации. Мало того, реаниматолог обязательно должен уделять внимание сестрам: кто из них устал, кого надо подбодрить, кого подменить, кого отругать.
Если посмотреть со стороны на работу дежурного реаниматолога, то кажется, будто он, подобно шахматисту, дает сеанс одновременной игры на многих досках. В каждой партии ставкой является Жизнь. Недаром после дежурства реаниматолог теряет иногда до 2—3 килограммов веса. 10—12 суточных «сеансов» в месяц — и так годами... Вот почему у всех реаниматологов язва желудка или 12-перстной кишки — «болезнь дежурантов».
Звонок.
— Борис Михалыч! К телефону. Междугородная!
— Алло, дежурный слушает... Откуда? Фрунзе? Да, пожалуйста (прикрывает рукой трубку). Вера! Какое давление у больного с тазом? Сто на пятьдесят? (в трубку). Да, да, я готов... Фрунзе? Кто это? Говорите громче!..
И через тридевять земель один врач советуется с другим. Коллега из Киргизии рассказывает о том, что в отделение доставлен мужчина 25 лет, который среди полного здоровья вдруг потерял сознание. Возникли судороги, исчезли рефлексы, резко поднялась температура.
— Ликвор смотрели?
— Конечно: давление триста, сплошная кровь...
— Это плохо...
— Да уж куда хуже. Может, у вас в столице есть что-нибудь новое по этим больным?
Речь идет о тяжком страдании человека — внезапном разрыве врожденного мешотчатого расширения (аневризмы) мозгового сосуда. Кровь сразу же поступает в спинномозговую жидкость, больной теряет сознание и почти в 100 % случаев погибает.
— У нас нового по этим больным пока практически ничего нет, результаты отвратительные — теряем всех. Вот в институте нейрохирургии...
И через тысячи километров один реаниматолог в двух словах сообщает другому о блестящей работе врачей из Московского института нейрохирургии. Здесь под контролем рентгена через бедренную артерию вводят больному специальную трубочку (зонд) с баллончиком на конце. Зонд продвигается к месту разрыва аневризмы (или к самой аневризме, если операцию делают профилактически), баллончик наполняют физиологическим раствором. Теперь этим раздутым баллончиком блокируют отверстие в сосуде или саму аневризму. Зонд вынимают, а баллончик оставляют. Больной выздоравливает. И все это под местной анестезией!
И через тысячи километров один реаниматолог вселяет в душу коллеги надежду на то, что уникальные операции, удающиеся сейчас лишь виртуозам в условиях специально оборудованного отделения, станут доступны всем.
— Перевода по санавиации он, конечно, не выдержит?
— Да, нет, предельно тяжел... Ну, спасибо...
— Да за чтс же?..
— За сочувствие и надежду?
Опущена телефонная трубка, и скорее к больному с переломом таза.
Этот пожилой человек в золоченых очках, от которых осталась только оправа, совершенно безучастен к своему состоянию, отвечает тихим голосом, едва разлепляя губы. Кажется, что он безумно устал. Кожа у него бледно-серая, холодная. Рукав добротного серого костюма разрезан, и в вену руки переливают кровь. Рубашка, галстук («чересчур яркий»,— автоматически отмечает врач), брюки, пиджак — все залито кровью.
— Вера! Откуда кровь?
— Борис Михалыч, мы с травматологом переливали из ампулы под давлением в вену кровь и порвалась система...
— А где травматолог?
— Срочно вызвали в приемный ггокой. Он посмотрел снимки и записал в историю: кроме таза в четырех местах, все остальное цело.
— Разрежьте и снимите одежду, вытрите ему лицо, поставьте кислород через нос и пусть быстро девочки посмотрят объем циркулирующей крови.
Этот больной, если использовать старое название, находится в состоянии торпидной фазы шока.
Что же такое шок сегодня? Что вкладывается в это понятие?