— Борис Михалыч! Вас опять к телефону.
— Дежурный врач слушает.
: — Здравствуйте, это трансплантация. Для нас ничего нет? Нет? А жаль.
«А жаль». Сколько в этих двух коротеньких словах горечи и человеческих трагедий. Еще один парадокс нашей — реаниматологической — действительности. Трансплантологи ищут доноров для изъятия у них органов, жизненно необходимых для пересадки другим больным людям.
Кто же эти люди? Это пациенты с хронической почечной недостаточностью, у которых обе почки погибли, и они прикованы к машине, очищающей их кровь от шлаков. Это больные с огромными сердцами, источенными миокардитом, дни которых сочтены, если не найдется донор, у которого можно будет взять сердце для спасительной пересадки.
А кто же они, эти доноры? Это пациенты реаниматолога, которые безнадежны, которые находятся на грани жизни и смерти. Но (и в этом вся острота проблемы!) брать органы у них нужно только до того момента, когда они эту грань перейдут. Как? Брать органы у умирающего? То есть у живого?
Весь зопрос в том, живы ли такие пациенты.
13 лет назад весь мир облетела трагическая история, случившаяся в США и заставившая в который раз вернуться к проблеме жизни и смерти. Вот что писали газеты:
«В больницу была доставлена с тяжелейшими повреждениями мозга 17-летняя Карен Энн Куинлан. Много месяцев она без сознания и, по утверждению специалистов, уже никогда не придет в сознание — мозг ее погиб безвозвратно. Карен неподвижно лежит на больничной койке в окружении самой современной аппаратуры. Она не может ни есть, ни пить, ни дышать. Биологическое существование ее организма поддерживается вливаниями и аппаратом искусственные легкие. «В остальном» ее тело здорово... Врачи считают, что в таком состоянии оно может пребывать годами.
Было много требований прекратить бессмысленное «лечение». (Кстати, аппаратура, на которой живет Куинлан, может быть, нужна для других, не безнадежных больных.) К требованию выключить искусственное легкое присоединялись родители девушки и даже ее священник. Дело дошло до суда.
Суд, однако, решил, что выключение аппаратов, поддерживающих в теле Карен жизнь, будет рассматриваться как преднамеренное убийство. Карен Куинлан,— писали газеты,— продолжает жить...
Но жива ли она?»
А вот вторая история. В Цюрихе был арестован Урс Петер Хеммерли, 49 лет, профессор, известный швейцарский врач, много лет работавший в США. Доктору Хеммерли было предъявлено обвинение в убийстве «неизвестного числа престарелых пациентов» в больнице «Тримли», где он последние несколько лет работал главным врачом.
Из материалов газет и журналов, посвятивших этому делу немало страниц, можно было сделать вывод, что причина ареста Урса Хеммерли была не вполне обычной. Дело шло о жизни безнадежно больных пациентов. Тех, например, у кого мозг поврежден необратимо, но дыхательный центр функционирует. Жизнь такого больного можно поддерживать неопределенно долго, вливая ему питательный раствор непосредственно в желудок.
Можно, но нужно ли в таких случаях? На этот вопрос доктор Хеммерли и другие врачи его больницы отвечали отрицательно. Они придерживались мнения, что в подобных случаях умирающему нужно вводить только водный солевой раствор, чтобы предотвратить обезвоживание организма и поддерживать нормальный солевой состав крови. При этом организм умирал примерно через две недели. Насколько известно современной медицине, находящийся в бессознательном состоянии индивид никаких болезненных ощущений в этой стадии не испытывает. Профессор Хеммерли считал такую медицинскую практику «правильной и гуманной». Впоследствии в одном из многочисленных интервью он сказал: «Я никогда не назначал своим больным ничего, чего не назначил бы матери или отцу, окажись они на месте моих пациентов». (Родители доктора Хеммерли живы и здоровы.)
Обвинения с профессора были сняты. И через полтора месяца он приступил к исполнению своих прежних обязанностей главврача больницы «Тримли». Тем Не менее страсти вокруг врачебных и моральных сторон «дела Хеммерли» продолжали бушевать. И шуми-fca в прессе заставила профессора Хеммерли высказаться более определенно. Он заявил, что, по его мнению, настало время пересмотреть некоторые понятия о профессиональном долге врача. Будущих врачей учат действовать — всегда действовать, пользуясь скальпелем, лекарствами или приборами,— действовать, чтобы спасти больного, чтобы вернуть ему здоровье. Но студента-медика не учат воздерживаться от активных действий. Между тем развитие медицины поставило врача перед новой дилеммой: «Действовать или бездействовать — вот в чем вопрос!» И врачебный долг, утверждает доктор Хеммерли, состоит иногда не в том, чтобы продлить бессмысленные страдания, а в том, чтобы максимально облегчить их перед смертью. Определяющий признак для «врачебного бездействия» только один: поврежден ли необратимо человеческий мозг.
Но кто же брал на себя ответственность в больнице «Тримли» за прекращение искусственного питания больного? По утверждению профессора Хеммерли, это решение принималось всем коллективом врачей больницы. Если хотя бы один врач возражал, введение питательных растворов продолжалось. «Но вы хотя бы спрашивали согласие семьи?» — спросил доктора Хеммерли один из корреспондентов. Профессор ответил, что консультировался с родными пациента во всех случаях, но вообще-то не считает правильным полагаться на их мнение. Ведь родственники — не медики, и ситуацию им все равно преподносит врач, от него и зависит, как это будет сделано. А кроме того, нередки случаи, когда на первом месте для родных пациента стояли отнюдь не его интересы, а их собственные.
Третью историю пережил много лет назад автор этой книги, когда был руководителем отделения нейро-реанимации. В это отделение поступила молодая женщина с тяжелой, безнадежной по прогнозу травмой черепа. После многочисленных операций и контрольных обследований врачам ничего не оставалось, как поддерживать жизнь этой пациентки с помощью искусственной вентиляции легких и переливания растворов, стимулирующих сердечно-сосудистую систему. В это же самое время к нам обратились трансплантологи с просьбой подыскать донора для тридцатисемилетнего дипломата, погибающего от почечной недостаточности. Его положение было отчаянным — по техническим^при-чинам от искусственной почки, которая уже не'^раз спасала его от смерти, нефрологи вынуждены были отказаться — помочь могла только экстренная пересадки почки, взятой у еще живого донора. По антигенной структуре наша больная с черепной травмой и погибающий дипломат почти совпали. Родственники больной дали согласие на операцию. Но... Оказалось, что наша пациентка — медсестра одной из больниц города. Медицинская общественность этой больницы воспротивилась пересадке («Как это у нашей сотрудницы будут забирать почку?»), после чего и родственники больной взяли обратно свое согласие. Что же вышло? Как мы и предполагали, наша пациентка с травмой головного мозга погибла через двое суток. Трансплантологи другого донора не нашли: их больной тоже погиб.
К сожалению, в практике реаниматологов все чаще встречаются случаи, когда у больного в результате травмы или кислородного голодания безвозвратно утеряны функции головного мозга — его жизнь поддерживается искусственными средствами.
«Больной, у которого погиб мозг, но работа сердца поддерживается, представляет собой, как принято говорить, препарат «сердце — легкие», т.е.в буквальном смысле слова живой труп,— пишет академик АМН СССР В. А. Неговский.— Во французской литературе можно встретить такое выражение по отношению к этим больным — «мумии с бьющимся сердцем». Длительное искусственное поддержание кровообращения и дыхания у такого «человеческого объекта» лишено смысла, так как бескорковая жизнь противоречит сути человеческого существования. Следовательно,— подчеркивает В. А. Неговский,— на основании всей совокупности объективных критериев врач должен в ряде случаев поставить диагноз смерти еще до полного прекращения кровообращения (самостоятельного или искусственного)».
В августе 1968 года участниками XXII Всемирной ассамблеи, состоявшейся в Сиднее, было принято решение об утверждении нового понятия смерти и определении момента смерти мозга. Была обнародована Сиднейская декларация, в которой, в частности, говорится: «Смерть на уровне клеток является процессом постепенным, причем ткани отличаются друг от друга в отношении резистентности (т. е. устойчивости) к кислородному голоданию. Однако клинический интерес представляет не сохранение изолированных клегок, а в целом судьба данной личности» *.
В той же книге В. А. Неговского приведено еще одно чрезвычайно интересное сообщение.
Еще в 1957 году глава римско-католической церкви Папа Пий XII в своем выступлении перед аудиторией врачей декларировал, что, по его мнению, право на установление факта смерти человека и оглашение окончательного вердикта о прекращении искусственного поддержания жизни относятся к области медицины, а не церкви. «Врач,— говорил он,— должен огласигь ясное и точное определение смерти и момент ее наступления у больного, ушедшего из жизни при полном отсутствии сознания. Если болезнь достигла «безнадежного предела», медицина не должна противопоставлять ей какие-либо экстраординарные приемы лечения» **.
Признаки необратимой смерти мозга за последние 20 лет обсуждались на десятках международных конференций. Надежный комплекс таких признаков разработан ныне во всей полноте, что позволило уже в 1981 году расформировать за ненадобностью специальный Международный комитет по смерти мозга. Многие страны мира вводят у себя законодательные положения о возможности взятия для трансплантации органов у тех живых доноров, у которых произошла «смерть личности».
Таким образом, жизнь остро ставит перед реаниматологом вопрос о пределах реанимации, о прекращении бесполезных усилий врача, о противопоказаниях к реанимации, если жизнь угасает в человеке в результате длительного неизлечимого состояния (например, рака), и многие, многие другие проблемы.
Особняком в реаниматологии стоит вопрос об оживлении новорожденных.
Вот рассказ опытного врача-акушера, которая много лет проработала в одном из московских роддомов.
«Есть роды, которые запоминаются надолго. Нельзя буднично отнестись к таинству рождения человека, тем более если оно такое тягостное, такое, если хотите, страшное, как в тот раз. Врезались в память и все детали очень трудных родов. А внизу, в приемной нервничала, прямо-таки неистовствовала мать роженицы — немолодая уже, высокая, сухая женщина с резкими, словно высеченными, морщинами. Голос у нее был требовательный, с хрипотцой. Она знала, что роды будут неблагополучные — дочь болела, был далеко зашедший токсикоз беременности,— и заранее просила: если ребенок родится без дыхания и в первые десять минут оно не восстановится, прекратить спасение. Мы тогда в суматохе даже не подумали: откуда у этой женщины столь точные сведения о сроках реанимации?
На деле все так и произошло: крайне тяжелое кислородное голодание, ацидоз тканей. Даже неопытному глазу видно было — безжизненное, иссиня-синее тельце подает мало надежд на спасение. А тут эта прямо-таки беснующаяся внизу мать роженицы: «После десяти минут не спасайте!» Кажется, я впервые столкнулась с гакой твердой позицией родной бабушки. Минут двадцать мы все-таки пытались расшевелить легкие, и, представьте, этот болезненный комочек задышал. Состояние его было крайне тяжелое, и утром следующего дня мы перевели ребенка в неврологическое отделение Морозовской больницы. Там он вскоре погиб от водянки мозга. А через неделю, когда мы выписывали домой роженицу, я снова разговорилась с приехавшей за ней матерью.
— Почему вы так настойчиво требовали не спасать ребенка? Внучек ведь, родная кровинка.
Женщина ответила мне коротко, исчерпывающе:
— Я работаю воспитательницей в приюте для неполноценных детей. Каждый день вижу этих горемык и плачу вместе с матерями, которые их навещают. Никому не пожелаю такого горя...
Но вот совсем другая история. У нас в роддоме тя-}кело и долго рожала дочь нашей старенькой, очень опытной акушерки. Ребенок дышал едва-едва, а потом и вовсе перестал. Бились с ним что-то минут около сорока. Видим, ничего не помогает. И говорим бабушке: «Сами видите — не жилец он!» Но акушерка не смирилась. Сама занялась безжизненным тельцем внука—вдувала ему изо рта в рот воздух, когда устала, использовала трубку и аппарат «Вита». Трудно даже сказать, сколько прошло времени. Только младенец в конце концов подчинился, задышал. Прошло с тех пор лет шесть. Старая женщина души не чает в своем развитом, рослом, веселом внучонке, гордо показывает его врачам и с оттенком укоризны говорит: то-то, наша медицина...»
Всемирно известный хирург, впервые в мире пересадивший сердце от человека к человеку, Кристиан Барнард писал:
«Я твердо усвоил одно: великой отвлеченной этики жизни и смерти попросту не существует. Опираешься на свои познания — господи, велики ли они? — на умение, на интуицию и пробуешь принять правильное, решение. Пробуешь — это большее, что ты можешь. А потом остается только надеяться, что ты не ошибся» *. А вот слова акушера академика АМН СССР Л. С. Пер-сианинова: «До тех пор, пока не будут созданы объективно точные методы прогнозирования развития плода и новорожденного — а они могут и должны появиться! — в действиях врача остается известный процент риска. Но он на наших глазах снижается, этому содействуют укрепление реанимационной службы и появление все новых и новых возможностей отодвинуть гибель мозговых клеток. Наши методы находятся в постоянном движении. Врач должен считаться с состоянием младенца и учитывать те лечебные меры, которые уже осуществлены...
Вы вправе спросить меня о неудачах, об их горьких, тяжких и дорогостоящих последствиях. Что ж, отдельные неудачи пока еще возможны, это, если хотите, жертва во имя будущего/Да, общество несет, вынуждено нести издержки за то, что его наука не умеет еще пока — пока! — точно определять, какие компенсаторные возможности заложены в данном организме и как их наилучшим образом привести в действие. Но мы неуклонно движемся вперед и боремся за будущее. Мы свято верим в него! А борьба без потерь? Я такой не знаю...» **
Реаниматолог — представитель совсем новой специальности. Реаниматология хочет осознать свои пределы, а затем раздвинуть границы своих возможностей. Поэтому нельзя не согласиться с мнением двух видных американских ученых Ф. Плама и Дж. Познера: «Современные критерии, позволяющие врачу установить нецелесообразность дальнейшей реанимации, соответствуют только знаниям, которыми мы обладаем на сегодняшний день, вот почему нельзя довольствоваться достигнутым. Необходимо в будущем постоянно стремиться к достижению лучших результатов» *.
Белый халат
— Борис Михалыч! Вас в приемный на консультацию.
На первом этаже в приемном отделении, или, как раньше говорили, в приемном покое, никакого покоя нет. Непрерывно подъезжают машины «скорой помощи», ввозят больных, толпятся люди в шинелях, наброшенных на халаты,— это врачи и фельдшера «скорой». Они громко разговаривают между собой, иногда бесцеремонно обращаются к сотрудникам приемного покоя («Мы, мол, с улицы, с холода-голода, можно сказать, с поля боя, а вы тут в тепле сидите, а шевелиться не хотите»)... Работа у них и правда очень трудная, и действительно «в холоде-голоде», но оправдывает ли это неуважение к.чужому труду?
По «предбаннику» и по коридорам приемного отделения мыкаются родственники только что поступивших больных. Они ничего не знают, ничего не понимают и ни у кого толком ничего не могут узнать: всем некогда, все раздражены, все куда-то бегут с озабоченными лицами. Родственники на всякий случай заискивающе улыбаются всем людям в белых халатах.
Удивительно бесправен в больничном мире человек без белого халата. Люди в халатах могут все, а он не может ничего. Не может войти, задать вопрос, попросить открыть форточку или ее закрыть, если эту форточку открыла (закрыла) «удельная княгиня» в белом грязном халате — санитарка тетя Лида. Еще вчера он был главным инженером огромного завода, а сегодня он «холецистит из третьей палаты», и тетя Лида говорит ему попросту, без лишних церемоний: «А ну, давай, неси свою казенную часть в туалет — клизму тебе буду делать!»
Вступать в пререкания — значит, раздражать Большого Белого Человека в Белом Халате. А это может отозваться на судьбе возмутителя спокойствия. Поссоришься с сестрой — забудет укол сделать, поссоришься со старшей сестрой — забудет пропуск для жены выписать, поссоришься с палатным врачом — даже страшно представить себе, что может случиться. А все эти: «Идите в процедурную» (а где эта процедурная?), «Идите на рентген» (а где он, этот рентген?)... И если Николай Семенович Васильев, 42 лет, с трудом, но разыщет кабинет эхокардиографии, то уж 76-летняя Анна Ермиловна Федяева нипочем до него не доберется и тем самым очень возмутит постовую медицинскую сестру Инну Владимировну «Семахи-ну, 17 лет.
Когда Борис Михайлович едег в другую больницу не на «скорой помощи» по делам реанимационным, а так, своим ходом, по личным делам, он всегда надевает под пальто халат и в карман кладет белую шапочку. Перед входом в больницу (а еще лучше за углом) он снимает пальто, вешает его на руку, надевает белую шапочку и смело входит в чужой больничный мир — он уже «свой». Один коллега Бориса Михайловича в такой же ситуации обязательно накидывает на шею еще и фонендоскоп: «Тут уж меня и вовсе принимают всерьез и даже могут без радражения показать, где 17-я палата 15-го терапевтического отделения».
Говорят, что мир — театр, и люди в нем актеры. Ну тогда наша форменная одежда — театральный костюм. Сменил форму — поменял свою роль.
Иванов (человек в форме железнодорожного проводника) — Петрову (человеку в обычной одежде):
— Пассажир! Почему вы перешли в это купе?.. Ну и что же, что оно пустое? Это для вас оно пустое, а для меня не пустое.
Петров (человек в белом халате) — проводнику Иванову (человек в больничной пижаме):
— Больной! Почему вы в тихий час стоите на лестнице с посетительницей? Ну и что ж, что она уезжает на полгода? Если немедленно не вернетесь в палату, уедете вместе с ней!
Ну почему, почему мы превращаем белый халат в мундир и печемся не столько о чистоте халата, сколько о чести мундира?
«Клянусь пронести свой белый халат чистым и незапятнанным через всю свою жизнь, быть образцом поведения на работе и в быту» — это из «присяги врача», принимаемой советскими медиками.
«Медицинская сестра — это не только профессия, это призвание. Любовь к человеку, доброта — главные качества для каждого, посвятившего себя медицине» — это. из обращения совета медицинских сестер Москвы.
Из выступления на торжественном больничном вечере врача-реаниматолога и писателя Матвея Ле-винтона:
«Милосердие... До чего же смешно и грустно звучит это слово во второй половине двадцатого века... Его место в ряду с такими словами, как «сюртук», «нафталин», «граммофон», «лазарет».
Сестра милосердия... Курсистка с Бестужевских курсов, а на голове у нее нечто такое кипенное и накрахмаленное, что привстань она на цыпочки — так и взлетит в воздух, как шар братьев Монгольфье.
«Сестра милосердия вскипятила ланцет»... «Сестра милосердия щиплет корпию»... «Сестра милосердия у постели больного. Доктор просил не отходить»...
Доктор... Каким же ему надо было быть, чтобы его просьбу, одну только просьбу, сбиваясь с ног, спешили исполнить сестры милосердия!
«Сестра из оперблока стерилизует инструментарий. Зав. отделением приказал». «Медбрат-анестезист проверяет аппаратуру на герметичность. Ассистент велел». «Перевязочная сестра в материальной. Старший научный послал».
Медбрат. Медсестра... А где милосердие? Старший научный. Ассистент... А где доктор? Аппаратура. Инструментарий... А где больной?
Нет, мы не за «маску Омбредана», не за «капли Датского короля». И даже не за ланцет, времена безвозвратно другие1
Мы — за милосердие, хотя оно и старомодно, мы — за сострадание, хотя все вечно заняты. Мы — за жалость, хотя кто-то сказал, что она оскорбляет. Мы — за то, чтобы к больному, запертому наедине со своей болезнью, сумел войти человек в белом халате. И чтобы он вмешался в их немой спор. И пусть он, этот «третий не-лишний», будет санитаркой или профессором, доцентом или медбратом, врачом или лаборантом, лишь бы был лекарем, исцелителем и врачевателем, милосердным и сострадательным, один лишь вид которого вселяет уверенность, а прикосновение — успокаивает боль!
Мы хотим, чтобы в нашей больнице, работали только настоящие,Лекари, которые возвращают людям радость бытия, как это делал врач Франсуа Рабле, понимают страдания одинокого человека, как понимал их судовой врач Даниель Дефо, разбираются в жизненных драмах так же хорошо, как полковой врач Фридрих Шиллер, разгадывают тайные движения человеческой души и ставят диагноз на расстоянии, как умел это врач Артур Конан Дойл.
Говорят: «Слово ранит, но слово и лечит». Пусть же каждый лекарь так же бережно относится к слову, как делали это главный хранитель словарных запасов русского языка врач Владимир Даль, замечательный писатель и переводчик врач Викентий Вересаев, как блистательный мастер русского слова врач Михаил Булгаков.
Каждый лекарь должен оставаться реалистом, делая даже самые, казалось бы, фантастические предположения, как умеет это врач Станислав Лем.
Но самое главное — настоящий лекарь должен думать о других больше, чем о себе самом, как делали это великий польский педагог, врач Януш Корчак и великий знаток человеческой души, великий русский писатель, врач Антон Чехов.
Настоящий лекарь должен так же любить свой народ, как друг народа врач Жан-Поль Марат, защищать светлую идею равенства и братства на земле, как врач Эрнесто Че Гевара, исполнять свой долг до конца, как врач Сальвадор Альенде.
Мы за настоящих лекарей, потому что мы — за больного!»
Из интервью с академиком Н. М. Амосовым:
«Я всегда говорю коллегам — делай для больного то, что бы делал для себя, окажись на его месте. И больше всего боюсь человека, который приходит на работу для того, чтобы, как сказал поэт, «несть служебную нуду». Это несчастье, поверьте мне. И горе больным, у которых такой врач. Нужно освобождаться от псевдолекарей».
Из выступления на страницах «Медицинской газеты» преподавателя медучилища № 6 Е. Дунаевского:
«Медик сегодня уже не может быть только хорошим специалистом, а для медсестер уже мало иметь «золотые руки».
Необходимо соответствовать требованиям сегодняшнего уровня медицины, иметь высокие (гораздо более высокие, чем для ряда других профессий!) нравственные достоинства, жизненные принципы, эмоциональный статус.
Так кому и как, на основании каких объективных признаков отбирать людей в медицину, решать судьбу их призвания? Каковы должны быть основы этого отбора?
С сожалением приходится признать: таких основ, тестов и критериев практически нет. До сего дня не существует никаких барьеров для абитуриентов, кроме ряда противопоказаний по состоянию здоровья. И потому ныне все физически здоровые юноши и девушки, успешно сдавшие вступительные экзамены, зачисляются в медучилища. Но ведь эти экзамены выявляют только знания, да и то лишь по конкретным предметам. Отметим, что во многих училищах практически нет конкурса, и «три» — проходной балл. Где уж при таком положении дел выявить наиболее смышленых, добрых, эрудированных! Выход из положения я вижу в том, чтобы предоставить компетентным врачам-педагогам право уже в процессе учебы, в ходе практики отсеивать непригодных. Поверьте, это не будет жестокостью, бездушием к судьбе воспитанников. Прежде всего мы защитим больных от профессионально непригодных сестер. И кроме того, поможем юным выбрать более подходящий путь.
Вспомним такой факт: в хореографическом училище к выпуску остается около 40 % поступивших в него когда-то. Там высоко держат авторитет профессии... А мы?..»
— Приемное!... Громче говорите, не слышно... Господи, перезвоните, вам говорят!
— Приемное!... Девочки! Семенов к нам поступал сегодня?.. Нет?.. Нету у нас Семенова!
— Приемное! Да я же вам сто раз сказала, что нет у нас никакого Семенова!... Что? Семенцов?.. Надо было так и говорить... Семенцов тяжелый... Очень тяжелый... Сейчас в реанимацию пойдет... Выживет ли? А я почем знаю? Вопрос не по зарплате!
Человек в белом халате бросает трубку.
Реаниматолог осматривает в приемном отделении крайне тяжелого больного Семенцова.