Рекомендуется наблюдение больного совместно с хирургом. Неотложные мероприятия по остановке легочного кровотечения можно условно разделить на З группы:
1. Консервативные методы - 4 основных принципа:
1.1. Воздействие непосредственно на кровоточащий сосуд. Уменьшение проницаемости сосудистой стенки:
а) Кальция глюконат, кальция хлорид 10 мл 10% раствора в/в;
б) Кислота аскорбиновая 5% раствор 5-10 мл в/в.
1.2. Понижение кровенаполнения в малом круге и непосредственно в легких:
1.2.1. Снижение давления в малом круге кровообращения
а) Эуфиллин 2,4% 10 мл на 5-10 мл изотонического раствора
натрия хлорида.
б) Ганглиоблокаторы: пентамин 5% раствор по 0,5-1 мл п/к,
бензогексоний по 0,1-0,2 х 2 раза в сутки (под контролем АД).
в) Атропин 0,1% 0,5-1 мл п/к.
г) Но-шпа 2% 2-4 мл в/м.
1.3. Понижение проницаемости капилляров и повышение свертываемости крови:
1.3.1. Ингибиция протеолиза:
а) Кислота аминокапроновая 5% - 100 мл в/в капельно со скоростью 20 -25 капель в минуту или по 2 гр. х 3-4 раза в сутки.
б) Контрикал по 10 000-20 000 ЕД в/в; Амбен 1% раствор
по 5 мл в/в.
1.3.2. Повышение свертываемости:
а) Дицинон по 1-2 мл 12,5% раствор в/м или в/в.
б) Фибриноген 1-4 гр. 0,3% раствор в/в.
в) Желатин 50 мл 10% раствор в/в или в/м.
г) Викасол 2 мл 1% раствор в/м.
1.4. Восстановление проходимости дыхательных путей и профилактика гемоаспирацинонных осложнений.
а) Холинолитики (ипратропиум бромид, беродуал по 2 ингаляции 2-4 раза в день). Эуфиллин 2,4%- 10 мл в/в.
б) Санация трахеобронхиального дерева.
в) Респираторная поддержка, включая ИВЛ по показаниям.
Средствами борьбы с гиповолемией, геморрагическим шоком являются плазмозамещающие растворы. Полиглюкин (6% раствор декстрана) вводится внутривенно капельно в дозе 400-1000 мл в зависимости от состояния гемодинамики и реакции на начатое лечение. Основное действие полиглюкина - гемодинамическое. Рондекс аналогичен полиглюкину.
Желатиноль (коллоидный 8% раствор желатина) применяется вместо полиглюкина и наряду с ним.
Реополиглюкин - препарат низкомолекулярного декстрана. Показан при геморрагическом шоке наряду с полиглюкином. Первоначальная доза внутривенно 200 мл.
Реоглюман - сочетание декстрана, маннита, хлорида натрия. Полифункциональный плазмозаменитель. В течение часа можно ввести 400-800 мл под контролем состояния больного и гемодинамики.
2. Полурадикальные методы - временная и стойкая остановка легочного кровотечения с помощью эндобронхиальныхи эндоваскулярных вмешательств (окклюзия кровоточащих бронхов или эмболизация ветвей бронхиальной артерии)
2.1.Окклюзия кровоточащих бронхов – тампонада пораженного бронха гемостатической губкой или специальным катетером с баллончиком (типа Фогарти), перед тампонадой выполняют эндобронхиальные инстилляции холодных солевых растворов и растворов адреналина (в разведении 1:20 000) через ирригационный катетер.
2.2.Эмболизация ветвей бронхиальной артерии - селективная артериография с последующей эмболизацией бронхиальных артерий желатиновой губкой или поливинилалкоголем.
3. Радикальные - хирургические методы. Преследуют цель не только остановить кровотечение, но и удалить его источник (резекция кровоточащего сегмента легких.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС
Это патологическое состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости, не связанное с травмой грудной клетки или лечебными воздействиями. Происходит внезапное, самопроизвольное поступление воздуха в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре, сопровождающееся частичным или тотальным коллапсом легкого.
Чаще возникает внезапно, но у 20% больных - бессимптомно.
Спонтанный пневмоторакс может быть первичным и вторичным.
Первичный - развивается у ранее здоровых лиц.
Вторичный - является осложнением заболеваний легких:
1) деструктивные процессы в легких (абсцесс, гангрена, инфаркт легкого, туберкулезная каверна, казеозная пневмония);
2) хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма);
3) эхинококкоз;
4) неопластические заболевания легких и органов средостения;
5) кистозный фиброз легких.
По клиническому течению спонтанный пневмоторакс может
быть неосложненным, рецидивирующим и с осложнениями; в зависимости от величины и характера дефекта в висцеральной плевре - открытым, закрытым и клапанным, связанным с фазами дыхания.
Он может быть односторонний, двусторонний и ограниченный, субтотальный и тотальный, со сращениями и без сращений, развивающийся остро и постепенно.
Клиника
Важнейшими симптомами спонтанного пневмоторакса являются: острая боль на стороне надрыва легкого вследствие раздражения рецепторов плевры воздухом и быстро нарастающая одышка при уменьшении дыхательной поверхности спавшегося легкого.
Сильнейшая боль в грудной клетке справа или слева нередко появляются у больного во время физической нагрузки, при натуживании, кашле, смехе. Боль локализуется в средней части передней или боковой поверхности грудной клетки или в области лопатки, иррадиирует в надключичную область, иногда в плечо, живот, усиливается при движениях и глубоком дыхании. Характерно положение пациента лежа, на больном боку. Одновременно появляется сухой и надсадный кашель.
При осмотре отмечаются бледность кожи, нередко цианоз, выбухание межреберных промежутков на стороне развития пневмоторакса и отставание в дыхании стороны поражения. При перкуссии над пораженной половиной грудной клетки выслушивается коробочный звук, а иногда тимпанит. Дыхание на этой стороне резко ослаблено, иногда не проводится. Резко ослаблены бронхофония и голосовое дрожание дыхания. Скопление воздуха в плевральной полости ведет к смещению сердца в противоположную сторону (что определяется при перкуссии), а также к опущению купола диафрагмы, с оттеснением расположенных под диафрагмой органов брюшной полости.
Прогрессирует дыхательная недостаточность - одышка, цианоз, тахикардия, учащенное поверхностное дыхание. АД сначала повышается, в последующем снижается. Отмечается выраженная потливость, тахикардия.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных осмотра и рентгенологического исследования органов грудной клетки, выявляющего на стороне поражения полное отсутствие легочного рисунка, смещение органов средостения в здоровую сторону.
К острым осложнениям СП относят: спонтанный гемопневмоторакс, развивающийся при повреждении легочной ткани; в поздний период – серозно-фибринозный пневмоплеврит с образованием на поверхности шварт, исключающих его расправление. Формируется хронический пневмоторакс или «ригидное легкое». Нагноение экссудата сопровождается развитием пиопневмоторакса.
Лечение
Больного спонтанным пневмотораксом необходимо немедленно госпитализировать в хирургический или специализированный пульмонологический стационар на санитарном транспорте в сопровождении врача или фельдшера. Перевозить следует после оказания первой помощи.
1. В первую очередь, во избежание нарастания симптомов плевропульмонального шока, следует снять болевой синдром.
При умеренной боли, вводится анальгин 50 % -2 мл в/венно или в/мышечно.
При резко выраженной боли – подкожно или в/венно вводят наркотические анальгетики: морфин, промедол и др.
2. Для подавления кашля используют кодеин, или тусупрекс, или либексин.
3. Применяется оксигенотерапия, коррекция гемодинамических расстройств:
- кордиамин – 2 мл в/м, в/в
-допамин- 2 – 4 мл в/в капельно
-преднизолон – 30 –60 мг в/в
4. При вторичном пневмотораксе, связанном с инфекционно- воспалительным процессом в легких, проводится антибактериальная терапия.
5. При напряженном клапанном, двустороннем пневмотораксе для уменьшения тяжелых нарушений дыхания и кровообращения необходимо снизить внутриплевральное давление. С этой целью проводят пункцию плевральной полости во 2-ом межреберье спереди или 7 – 8 межреберье по задне–подмышечной линии с активным отсасыванием воздуха, и накладыванием микродренажа.
Отсутствие эффекта от проводимой терапии является показанием для хирургического лечения.
Показаниями к оперативному лечению являются:
1. невозможность расправить легкие с помощью активной аспирации (в течение 5 суток);
2. наличие крупных полостных образований в легком;
3. частые рецидивы пневмоторакса;
4. осложнения спонтанного пневмоторакса – «ригидное легкое», эмпиема плевры, напряженный пневмоторакс, не устраняемый с помощью постоянной аспирации, гемопневмоторакс при продолжающемся кровотечении.
АЛЛЕРГОЛОГИЯ
АнафилактическИЙ шок
Анафилактический шок – это генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов.
Наиболее часто анафилактический шок вызывают лекарственные препараты, укусы перепончатокрылых насекомых и пищевые продукты. Реже могут быть и другие причины.
ПРИ ЛЕКАРСТВЕННОМ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ: НЕМЕДЛЕННО: прекратить введение лекарства.
1. Наложить венозный жгут (на 25 – 30 мин.) на конечность выше места введения лекарства. Обколоть его раствором 0,1% раствора адреналина, разведенного в 10 раз физ. раствором и положить на это место лед.
2. Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повернуть голову пациента на бок, удалить протезы, фиксировать язык.
3. В другую руку ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина п/к или в/м. Повторные инъекции могут быть через 5-15 мин. (максимально 2,0 мл).
4. Преднизолон 90-120 мг в/в на 20 мл физ. раствора или дексазон 8-16 мг в/в на 20 мл физ. раствора или целестон 8-16 мг в/в на 20 мл физ. раствора; затем в/в капельно.
5. При АД > 90 мм рт. ст. - супрастин 2%-2 мл в/м или тавегил 0,1%-2 мл в/м.
6. Кислород.
Дополнительно вводится в случае превалирования в клинической картине:
Нарушения гемодинамики
1. Мезатон 1%-1 мл в/в кап. на 5%-500 мл глюкозы или допамин 400 мг (2 амп.) в/в кап.
2. Полиглюкин в/в кап.
Астматического синдрома
1. Эуфиллин 2,4%-10 мл в/в на 20 мл физ. раствора.
Отека Квинке
1. Лазикс 1% раствора 2-6 мл в/в.
2. При отеке гортани:
- раствор адреналина ингаляционно
- при нарастании удушья – трахеостома.