Наиболее частые причины кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ):
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- эрозии слизистой оболочки желудка;
- варикозное расширение вен пищевода;
- синдром Мэлори-Вейса;
- эзофагит и язва пищевода.
Реже кровотечения возникают при новообразованиях, ангиодисплазии, дефектах гемостаза, наследственных телеангиоэктазиях, гастропатиях, обусловленных портальной гипертензией, псевдоксантомах.
Клинические проявления:
- Кровавая рвота – возникает в том случае, когда источник кровотечения находится выше кармана Трейтца (пищевод, желудок, ДПК). Контакт крови с соляной кислотой дает цвет кофейной гущи. При массивной кровопотере рвотные массы ярко-красные, синевато-красные.
- Мелена – кал черный, как деготь, блестящий, липкий, неоформленный. Следствие воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Наличие красной крови в кале из верхних отделов ЖКТ говорит об обильной кровопотере и ускоренной перистальтике.
Желудочно-кишечное кровотечение следует исключать у любого больного:
- с синкопе, особенно с сопутствующей анемией;
- с необъяснимой гипотензией;
- с печеночной энцефалопатией.
Обследование:
- развернутый анализ крови;
- группа крови, резус-фактор;
- исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время, индекс, фибриноген);
- мочевина, креатинин, натрий, калий;
- газовый состав крови;
- ЭКГ, если возраст старше 60 лет или известно о заболевании сердца;
- Р-графия грудной клетки;
- срочная эндоскопия;
Признаки значительной кровопотери без признаков шока:
- синкопе в сочетании с кровотечением в анамнезе;
- стойкая тахикардия в положении лежа (ЧСС > 100 в минуту);
- гипотензия в положении лежа (систолическое АД < 95-100 мм рт ст);
- холодные конечности;
- постуральное падение систолического АД > 20 мм рт ст (резкий переход от положения лежа в положение сидя).
В случае гиповолемического шока – систолическое АД ниже
90 мм рт ст.;
Экстренные меры:
1. Канюлировать подключичные вены.
2. Полиглюкин в/в капельно до 1000 мл, пока систолическое АД не достигнет 100 мм рт ст.
3. Переливание крови, если, не смотря на переливание 1000 мл полиглюкина, систолическое АД все еще ниже 90 мм рт ст. Гемотрансфузия (эритровзвесь) проводится до восстановления нормального объема крови, критериями которого являются:
- пульс менее 100 в минуту;
- систолическое АД выше 110 мм рт ст.;
- теплые конечности;
- мочеотделение более 30 мл/час.
Если исходно гемоглобин был ниже 100 г/л (что указывает на продолжительную острую, либо на более раннюю хроническую кровопотерю), продолжить трансфузию до тех пор, пока гемоглобин не будет около 120 г/л.
В последующем – контроль гемоглобина ежедневно в течение 3-х дней.
4. Коррекция нарушений свертывания крови:
При увеличении протромбинового времени:
- свежезамороженная плазма;
- витамин К 5-10 мг в/в медленно.
Если число тромбоцитов менее 50х1012 /л – переливание концентрата тромбоцитов.
5. Контроль ЦВД и регуляция скорости инфузии таким образом, чтобы поддерживать ЦВД на уровне +5 см вод. ст.
6. При необходимости (гиповолемический шок)
- кислород, ЭКГ;
- контроль диуреза.
7. Экстренная эндоскопия показана больным с:
- подозрением на варикозно-расширеные вены пищевода (ВРВП);
- продолжающимся или повторным кровотечением;
- шоком при поступлении (но не ранее адекватной реанимации).
Другим больным возможно проведение эндоскопии не позднее 24 часов после поступления. Повторная эндоскопия показана больным у которых первое эндоскопическое исследование не выявило источник кровотечения.
8. При недоступности экстренной эндоскопии, в зависимости от клинической ситуации:
- соматостатин 6 мг в 500 мл солевого раствора в/в в течение 24 часов. Продолжительность инфузии определяется конкретной клинической ситуацией (возможно до 5 дней).
- октреотид (синтетический аналог соматостатина) – болюсно (50 мкг в/в), с последующим назначением 500 мкг в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 5 мл/час.
- терлипрессин (действие, сходное с действием вазопрессина) 2 мг в/в каждые 4 часа. Продолжительность инфузии определяется конкретной клинической ситуацией (возможно в течение 72 часов).
9. Больным алкоголизмом и лицам с недостаточным питанием – тиамин 100 мг в/в.
10. Этамзилат 250 мг в/в.
11. Аминокапроновая кислота 10 г внутрь.
12. Транексамовая кислота у больных с высоким риском повторного кровотечения 3-6 г в/в в первые 3 дня, затем 3-6 г внутрь в течение 3-5 дней, при отсутствии в анамнезе тромбоэмболических осложнений.
13. При неэффективности проводимых мероприятий и прогрессировании тяжести состояния больной переводится в реанимационное отделение. Рассматривается необходимость оперативного вмешательства.
После эндоскопии.
Пептическая язва:
1. Эндоскопический гемостаз.
2. Омепразол 40-80 мг/сут в/в.
3. Квамател (фамотидин) 20 мг в 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 2-5 минут каждые 6-8 часов. Перед в/в капельным введением содержимое ампулы растворяют в 100 мл р-ра глюкозы для инфузий. Полученный р-р препарата вводят в течение 15-30 минут. На фоне в/в введения кваматела одновременно назначаются внтурь фамотидин 20мгх3 раза в день иил омепразол 20 мгх2 раза в день.
1. Антациды.
2. Проводится комплексная лекарственная терапия язвенной болезни.
3. Показаниями к операции у больных с кровотечением из пептической язвы являются:
1) возраст старше 60 лет:
- продолжающееся кровотечение (требующее более 4 флаконов крови (800-1000 мл крови) или полиглюкина в течение более 24 часов после первоначального восстановления объема крови);
- один эпизод повторного кровотечения с падением АД;
- при эндоскопическом исследовании обнаруживается активное кровотечение из язвы или признаки недавнего кровотечения (приросший сгусток, видимый сосуд), эндоскопический гемостаз невозможен;
2) возраст моложе 60 лет:
- продолжающееся кровотечение (требующее более 8 флаконов крови (около 1600-2000 мл крови) или полиглюкина в течение 24 часов после первоначального восстановления объема крови);
- 2 эпизода повторного кровотечения (с падением АД).
Для определения степени риска повторного кровотечения или летального исхода используют шкалу Рокалла:
Определение степени тяжести состояния больного в баллах
в зависимости от возраста, диагноза, клинических
и эндоскопических особенностей течения заболевания
| Признаки | ||||
| Возраст | Менее 60 | 60-79 | Более 80 | - |
| Шок | Пульс менее 100 АДсист более 100 мм рт ст | Пульс более 100 АДсист более 100 мм рт ст | Пульс более 100. АДсист менее 100 мм рт ст | - |
| Сопутствующие заболевания | Нет | Сердечная недостаточность. ИБС и др. сопутств. заболевания | Почечная недостаточность. Печеночная недостаточность. Злокачественное новообразование с метастазами | |
| Эндо-скопические признаки | Отсутствуют | Визуализируется «темное пятно» | Кровь в верхних отделах ЖКТ. Фиксированный сгусток. Видимый или кровоточащий сосуд | |
| Диагноз | Синдром Мэллори-Вейса. Нет повреждений или нет признаков недавнего кровотечения | Любой другой диагноз (язвенная болезнь желудка, эрозивный гастрит и др.) | Злокачественное новобразование в верхних отделах ЖКТ |
Определение степени риска повторного кровотечения и летального исхода в процентах в зависимости от степени тяжести
состояния больного в баллах
| Шкала до эндоскопии | Риск летального исхода, % | Шкала после эндоскопии | Риск летального исхода, % | Риск повторного кровотечения, % |
| 0-2 | ||||
Условно признаками кровотечения, опасного по повторению, можно считать:
- рвота свежей кровью;
- гипотензия с меленой;
- сочетание рвоты и мелены;
- свежая кровь в кале;
- кровотечение возникло на фоне приема НПВП;
- возраст более 60 лет.
Особенности неотложной терапии при некоторых заболеваниях, осложненных кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта:
Варикозно-расширенные вены пищевода
1. Соматостатин 6 мг в 500 мл физ. р-ра в течение 24 часов на протяжении 5 дней или октреотид в дозе 500 мкг в 50 мл физ р-ра со скростью 50 мкг/час (т.е. 5 мл/час).
2. Вазопрессин 120 ЕД (6 ампул по 1 мл – 20 ЕД) в 250 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 50 мл/24 ЕД в течение 15 минут, а затем со скоростью 50 мл/час, в течение 12 часов или терлипрессин 2 мг в/в каждые 4 часа в течение 72 часов.
3. Для снижения побочных действий вазопрессина – изосорбид динитрат в/в 2 мг/час с последующим увеличением дозы каждые 30 минут на 2 мг/час до максимума 10 мг/час при условии, что АД систолическое выше 90 мм рт ст.
4. Пропранолол 80мг/сут или изосорбид мононитрат 60 мг/сут для снижения портального давления.
5. Баллонная тампонада (введение зонда Сенгстейкена-Блейкмора) при продолжающемся кровотечении.
6. Эндоскопическое лигирование или склеротерапия в течение 6 часов.
7. Трансюгулярное внутрипеченочное шунтирование (ТВПШ).
8. Базисная противоязвенная терапия для предотвращения стрессорных язв.
9. Мероприятия по предотвращению печеночной энцефалопатии (см. далее).
Эрозивный гастрит