На прием обратилась женщина 57 лет. Беспокоят одышка и сердцебиение в покое, периодические
1) Одышка - повышение давления в лёгочных капиллярах, обусл. Увеличением давления в левом предсердии: недостаточная сократительная активность левого желудочка при длительном повышении АД → транссудация жидкости в интерстициальное пространство, активация j – рецепторов, стимуляция дыхат. Центра, уменьшение дыхат дыхат.объёма в результате застоя и накопления крови в лёгких → стимуляция дыхат. Центра; изменение газового состава крови, гипоксемия, снижение растяжимости лёгких, связанное с застоем крови и интерстициальным отёком, треб. Усиления работы дыхат.мускулатуры.
Сердцебиение – активация симпато – адреналовой системы, гипертрофия лев.желудочка, дизэлектролитн. И обмен.нарушения.
Головные боли – гипертоническая энцефалопатия, связанная со спазмом артерий и артериол, нарушением тонуса вен.
Повышение АД – увеличение сердечного выброса, спазм периферических сосудов или недостаточное расширение артериол.
Цианоз – спазм мелких артериол, носит периферический характер, недостаточная насыщенность крови кислородом, усиление использования кислорода в периферических тканях→ повышение содержания восстановленного гемоглобина в крови.
Тахипноэ – рефлекторно из – за застоя в МКК.
Ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы – застой в МКК.
Неритмичный, напряжённый пульс – зависит от тонуса и эластичности сосудов, аритмия (изменение свойств миокарда: автоматизма, проводимости, возбудимости).
Тахикардия - приспособительный характер, компенсаторная реакция на снижение снабжения кислородом периферических тканей и снижение сократит. Способности миокарда при недостатке его оксигенации.
Ослабление 1тона над аортой – уменьшение скорости сокращения сердечной мышцы вследствие развития дистрофических изменений миокарда при недостатке кислорода.
Акцент 2 тона над аортой – повышение АД в БКК (увеличение скорости захлапывания створок клапана аорты).
Смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи – гипертрофия левого желудочка сердца, дилатация ЛЖС.
Выступает край печени – застой в БКК, застой крови в печени.
Отёки – задержка натрия и жидкости в организме.
1) Артериальная гипертензия – 3 степень, 2 стадия?, сердечная недостаточность ПЖ и ЛЖ?, 2 стадия (застой в МКК и в БКК), период Б, аритмия.
2) Артериальная гипертензия → перегрузка сердца давлением→ наруается насосная функция сердца → уменьение сердечного выброса→гипоперфузия органов, в том числе сердца, почек и периферических мышц.
Снижение перфузии сердца – активация симпат. НС, учащение ритма.
Снижение перфузии почек - ↑ РААС → ↑ ренина → ↑ ангиотензин 2→ вазоконстрикция, задержка воды, ↑ преднагрузки на сердце.
Снижение перфузии мышц – накопление недоокисленных продуктов метаболизма в них + гипоксия = утомляемость.
Аритмия – при СН, изменение свойств миокарда.
3) Эр N, Нв N, Лейк. N, эоз. N, п/я N, с/я N, лимф. N, моноциты N, СОЭ N.
4) Цвет не изменён, реакция не изменена, прозрачная, уд.вес N, белок N, лейк. N, эритр. N.
5) ЭхоКГ: увеличение толщины стенок лев.желудочка, обусл.гипертрофией.
Рентгенография органов груд н.клетки: аорт.конфигурация сердца, обусл.гипертрофией лев.желудочка.
Осмотр глазного дна – сужение артериол и расширение вен сетчатки, отрж. Состояние артериол и вен ГМ.
Коагулограмма - признаки гиперкоагуляции, происх.засчёт нейрогумор.сдвигов.
Рентгенография лёгких – отсутствие изменений будет свидетельствовать против заб – ния органов дыхания как причины одышки.
Б/х анализ крови – определение содержания инсулина в крови, определение толерантности к глюкозе, дислипидемию (↑ ЛПНП, ↓ ЛПВП).
6) Гипертонический криз – прём клонида под язык до полного рассасывания, введение мочегонных средств, диазоксида., ганглиоблокаторы, нейролептики, эналаприлат, нитроглицерин – вазодилататоры, бета – адреноблокаторы, антагонисты кальция, клофелин, празозин, ингибиторы АПФ, госпитализация.
Задача № 32.
На прием к врачу обратился пациент К., 62 лет с жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при ходьбе
1) Боли за грудиной – повышенная потребность в кислороде гипертрофированного миокарда левого желудочка, дизэлетролитные и обменные нарушения.
Иррадиация – в СМ по близости находятся нервные волокна, несущие чувсвит.импульсы от сердца и соответ.кожных зон.
Сердцебиение - активация симпато - адреналовой системы, гипертрофия левого желудочка.
Курение, употребление алкоголя – факторы риска АГ.
Повышенное питание – метаболические нарушения, фактор риска АГ.
Цианоз губ, кончиков пальцев – недостаточная насыщенность крови кислородом, усиление использования кислорода в периферических тканях → повышение содержания восстановленного гемоглобина; спазм мелких артериол.
Ослабление 1 тона на верхушке сердца – умньшение скорости сокращения сердечной мышцы в следствие развития дистрофических изменений миокарда при недостатке кислорода, негерметичное смыкание створок АВ – клапана, необычное их положение, резкое замедление сокращения желудочка и подъёма ВЖД при уменьшении сократительной способности миокарда у б – х с СН, значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка.
Смещение левой гр.отн.серд.тупости – гиперттофия и дилатация левого желудочка.
Повышение АД – повышение ОПСС и/или увеличение МО крови.
2) Артериальная гипертензия 2 степень, 1 стадия, стенокардия 2 класса, инфаркт???
3) Нв ↓, Эр ↓, ЦП N, Лейк. N, эоз N, п/я N, с/я N, лимф. N, мон. N, тромб. N, СОЭ ↑.
Анемия.
4) Цвет изменён, реакция в норме, отн.плотность в норме, прозрачная, белка нет, эр., лейк. В норме, цилиндров нет.
5) Сахар – в норме, АЛТ и АСТ в норме, тропонин 1 - +.
Инфаркт.
6) –
7) –
8) ЭхоКг – увеличение размеров левого желудочка, зоны гипокинезии, акинезии, дискинезии.
Стресс - ЭхоКГ – локальные изменения сократимости миокарда в условиях тахикардии.
Оценка содержания липидов.
Сцинтиграфия миокарда – участки свежего инфаркта (при отсут.убедительной картины на ЭКГ).
9) Приступы ангиозных болей:
- стенокардия – таблетки или капсулы нитроглицерина под язык, пролонгированные препараты д/предупреждения приступов, бета – адреноблокаторы – сниж.потребность миокарда в кислороде (пропанолол, атенолол, матопролол), антиагрегант – аспирин.
- инфаркт – наркотические анальгетики морфин или промедол, нейролептаналгезия фентанил и дроперидол. Госпитализация в ПИТ, мониторное ЭКГ – наблюдение, фибринолитики.
Задача № 1.
1) Боль в поясничной области (интенсивн., острые), иррадиирующ.в паховую область и правое бедро; в правой половине живота; гематурия (красная моча);
Дизурия (странгурия) – болезненное мочеиспускание; беспокойство пациента, болезненность живота при пальпации в мочет – х точках, симпт.Паст – го резко + справа, л.у. пальпируются.
2) Патогенез м/к болезни: обиен.нарушени, связанные с тубулопатиями, гиперпаратериозом, нар – ми обмена мочев.к – ты; нар – ние уродинамики при застое мочи;
Боль – спастическое сокращение почечн. Лоханки, обусл. Её растяжением из – за закупорки мочеточника камнем, кровяным сгустком.
Иррадиация – в СМ по близости расположены нервные волокна, несущие чув. Имп.от почек, мочеточников и соответ.кожн.зон.
Дизурия – раздражение мочеточника, камни.
Макрогематурия – повреждение камнем эпителия МВП.
+ симт – м Паст. – сотрясение растянутой напряжённой капсулы.
3) Верхн.мочет.точка – пересечен.вертик.линии, проход. По наружн.краю прям.мышцы живота и горизонт.линии, проход.ч/з пупок.
Средн.мочет.точка – на трети расстояния от передн.средин.линии до спина илиака антериор супериор.
4) Мочекаменная болезнь. Почечная колика?
5) Эр.↓, Нв N, Лейк. N, Эоз. N, с/я N, мон. N,лимф. N, СОЭ ↑ - воспалит.процесс.
6) Цвет в норме, реакция в норме, Уд.вес в норме, неполная прозрачность, белок в норме, эр.↑, оксолаты и ураты – патология.
7) Эр. ↑, Лейк. В норме. Д/исследования мочевого осадка; опеделяется содержание лейкоцитов и эритроцитов в конретном объёме.
8) –
9) Посев мочи с определением чувствительности бакт.микрофлоры к АБ, обзорн.рентгенография брюшной полости, экскреторная урография – оценка выделит.функции почек, УЗИ (расширение чашечек, лоханок, мочеточника); КТ (дифференц.от злокач.новообразования), рентген – тени камня, хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника.
10) Почечная колика - тепло (ванна, грелка); в/в введение обезболив.в т.ч.наркотических и спазмолитиков, п/к атропин, новокаинов.блокада поясн.области.
Задача № 48.
На прием обратилась женщина 49 лет, служащая Сберегательного банка с жалобами на частые головные боли тупого распирающего характера, особенно к концу рабочего дня, пониженную работоспособность, головокружение. Подобные жалобы отмечает 6 месяцев
1) Частые головные боли, пониженная работоспособность,головокружение – гиперт.энцефалоаптия, связан.со спазмом артерий и артериол, нарушением тонуса вен.
Отягощен.наследственность: арт.гипертония и ИБС, инфаркт миокарда у матери – наследственная предрасположенность.
Особенности профессиональн.деят – ти: умственный труд – умственное перенапряжение, утомление, чувство ответственности приводят к эмоц.стрессам.
Гиперемия лица – венозный застой.
Бледно – розовые кожные покровы – спазм мелких артериол.
Избыточная масса тела – метаболические нарушения.
Л.узлы пальпируются.
Напряжённый пульс – зависит от тонуса и эластичности сосудов.
Акцент 2 тона над аортой – повышение АД в БКК, повышение скорости захлопывания клапана аорты.
Смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи на 2 см – дилатация и гипертрофия левого желудочка.
Повышение АД – повышение ОПСС или/и увеличение МО крови.
2) – 1 вопрос.
3) Артериальная гипертензия 2 степени, 2 стадия?
Дилатация левого желудочка.
4) Артериальная гипертензия 2 степени.
5) Эр. в норме, Нв в норме, Лейк. в норме, эоз.в норме, с/я в норме,лимф.в норме,моноциты в норме,СОЭ – в норме.
6) Цвет не изменён, реакция в норме, прозрачная, уд.вес.в норме, белок в норме, лейк.в норме, эритр.в норме.
7) –
8) Увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V5 и V6 – обусловлены гипертрофией левого желудочка.
9) Б/х анализ крови, ЭхоКГ – увеличение толщины стенок левого желудочка; рентгенография органов грудной клетки: аортальная конфигурация сердца; осмртр глазног дна: сужение артериол и расширение вен сетчатки; коагулограмма: признаки гиперкоагуляция.
10) Гипертонический криз.
- осложнённый: экстрен.госпитализация в ПИТ, введение: вазодилятаторов (нитроглицерин, эналаприлат), диуретики (фуросемид), ГБ (пентамин), нейролептики (дроперидол).
- неосложнённый: бета – адреноблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клофелин, ингибиторы АПФ (каптоприл), петлевые диуретики, празозин. Лечение может осуществляться амбулаторно.
Задача № 49.
На прием обратился пациент 63 лет. Ухудшение в течение недели, когда появились перебои в работе сердца, чувство "кувырка"
1) Перебои в работе сердца – активация симпато- адреналовой системы, гипертрофия левого желудочка, дизэликтролитные и обменные нарушения.
Периодические колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой – усиление влияния симпатического отдела вегет.нервной системой.
Из анамнеза: инфаркт миокарда.
Л.у.пальпируются.
Аритмичный пульс – изменение свойств миокарда, проводящей системы: автоматизма, проводимости, возбудимости.
Твёрдый пульс – зависит от тонуса и эластичности сосудов.
Повышение АД – повышение ОПСС или увеличение МО крови.
2) – 1 вопрос.
3) Артериальная гипертензия 1 степени, аритмия, ИБС.
4) Эр.в норме, Нв в норме, Лейк.снижены, Эоз.верхняя граница нормы, с/я в норме, лимф.в норме, мон.снижены, СОЭ в норме.
Лейкопения – неблагополучное сост – е организма, связан.с врождён.или приобретён.нарушением работы красного костного мозга.
5) Креатинин в норме, ХС повышен – фактор риска, метаболические нарушения, билирубин общ.в норме, билирубин прямой в норме, калий в норме, натрий в норме.
6) -
7) Цвет в норме, прзрачная, уд.вес в норме, белок в норме, сахар в норме, лейк.в норме.
8) –
9) Б/х анализ крови, ЭхоКГ – увеличение толщины стенок левого желудочка; рентгенография органов грудной клетки: аортальная конфигурация сердца; осмртр глазног дна: сужение артериол и расширение вен сетчатки; коагулограмма: признаки гиперкоагуляция.
10) Гипертонический криз.
- осложнённый: экстрен.госпитализация в ПИТ, введение: вазодилятаторов (нитроглицерин, эналаприлат), диуретики (фуросемид), ГБ (пентамин), нейролептики (дроперидол).
- неосложнённый: бета – адреноблокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клофелин, ингибиторы АПФ (каптоприл), петлевые диуретики, празозин. Лечение может осуществляться амбулаторно.
Задача 11