ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Минздрава РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра госпитальной терапии №2
История болезни
Основной диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз (по ЭКГ).
Осложнения: ХСН IIБ. ФК III. Застойные легкие, застойная печень. Правосторонний гидроторакс.
Уфа - 2013
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Медицинская карта стационарного больного
Дата и время поступления «7» марта 2013 г. в 9 часов 20 минут
Дата и время выписки «27» марта 2013 г.
Терапевтическое отделение №3, палата № 560
Группа крови: 0(I) резус-принадлежность: Rh+
Побочное действие лекарств (переносимость): отрицает
.Фамилия, имя, отчество больного
. Пол: мужской
. Дата рождения: 06.01.1930г.
. Домашний адрес (место пребывания):
.Клинический диагноз:
Основной диагноз: ИБС. Хроническая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Частая желудочковая экстрасистолия. Постинфарктный кардиосклероз(по ЭКГ).
Осложнения: ХСН IIБ. ФК III. Застойные легкие, застойная печень. Правосторонний гидроторакс.
.Дата установления: 08.03.2013г.
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Одышка при ходьбе, при минимальной физической нагрузке, периодическое чувство тяжести в левой половине грудной клетки, боли в области правой лопатки, отеки на ногах, общую слабость, утомляемость.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
В анамнезе ИБС, мерцательная аритмия. Считает себя больным на протяжении многих лет(дату начала заболевания не помнит). Периодически проходит лечение. Принимает: эгилок, кардиомагнил, верашпирон по 1 таблетке в день. Последнее стационарное лечение проходил в БСМП в ноябре 2012года. Наблюдается ухудшение состояния в течение последних 3 месяцев, беспокоят вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства, госпитализирован по направлению.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Рос и развивался в соответствии возрасту, условия труда и быта удовлетворительные, в детстве болел детскими инфекциями (затрудняется назвать).
Наследственный анамнез не отягощен.
В зрелом возрасте перенес заболевания: ИБС, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки, полип желудка, кисты правой почки, хронический бронхит.
Перенесенные операции: аппендэктомия.
Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает. Гемотранфузий не было.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не принимает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное в пределах кровати. Патологических изменений головы и лица нет.
) Кожные покровы
Кожные покровы конечностей, груди и спины физиологичной окраски, чистые, умеренно влажные. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Наблюдаются отеки голеней и стоп. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосение по мужскому типу. Видимые слизистые бледно-розового цвета, необложенные, влажные.
) Лимфатическая система
Видимого увеличения основных групп лимфатических узлов нет. При пальпации лимфатические узлы одинаково выражены с обеих сторон, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.
) Костно-мышечная система
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Атрофия и гипертрофия мышц не отмечается. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей снижен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Деформации со стороны костной системы отсутствуют.
) Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Голос негромкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.
Грудная клетка в форме усечённого конуса, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Надключичные и подключичные ямки обозначены умеренно, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Отмечается притупление перкуторного звука в нижней доли правого легкого.
Нижние границы правого легкого: по окологрудинной линии - верхний край 7-го ребра, по среднеключичной - нижний край 7-го ребра, по переднеподмышечной - 8 ребро, по среднеподмышечной - 9 ребро, по заднеподмышечной - 10 ребро, по лопаточной - 11 ребро, по околопозвоночной - на уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого: по окологрудинной линии - верхний край 6-го ребра, по среднеключичной - нижний край 6-го ребра, по переднеподмышечной - 7 ребро, по среднеподмышечной - 9 ребро, по заднеподмышечной - 9 ребро, по лопаточной - 10 ребро по околопозвоночной - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 1,5 см на выдохе 1,5 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 2 см на выдохе 2 см
Ширина перешейков полей Кренига: слева 6 см по скату плеча,
справа 6 см по скату плеча.
) Сердечнососудистая система
Границы относительной тупости сердца:
правая - 0.5 см кнаружи от правого края грудины в четвёртом межреберье; левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя на уровне III межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца - 5,5 см.
Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 106 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Ритм сердечных сокращений неправильный. Шумы отсутствуют.
Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.
) Пищеварительная система
Жалоб на состояние желудочно-кишечного тракта нет. Жажда не усилена (в сутки потребляет около 1500 мл воды). Деятельность кишечника нерегулярная, отмечаются запоры. При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет.Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, умеренно обложен белым налётом. Зев розовой окраски. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2-3 мм выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Живот нормальной формы, симметричен, не вздутый, мягкий, безболезненный. Патологической перистальтики нет. Мышцы брюшной стенки умеренно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко:
сигмовидная кишка не пальпируется безболезненная;
слепая кишка безболезненная;
конечный отрезок подвздошной кишки безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации;
восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются, безболезненные;
поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Симптомов раздражения брюшины нет.
При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.
Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости:
верхняя граница: по правой передней подмышечной линии - VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.
нижняя граница: по правой передней подмышечной линии - Х ребро; по правой среднеключичной линии - край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии - на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии - 11 см; по правой среднеключичной линии - 10 см; по правой окологрудинной линии - 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) - 9 см; косой размер (по Курлову) - 8см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени умеренно плотный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси - отрицательные.
Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.
Селезёнка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
) Мочевыделительные органы
Жалобы отсутствуют. Моча соломенно-желтого цвета, отёков нет. Мочеиспускание свободное, неучащенное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, не пальпируется.
) Половая система
Жалоб на систему половых органов не было.
) Эндокринная система
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется.
) Нервная система
Сознание больного ясное, активное, правильно ориентирован в пространстве и времени; состояние адекватное, контактен; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное. Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Сухожильные и периостальные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается. Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.