Системная красная волчанка. Кожная форма начинается с покраснения, на котором довольно быстро развивается гиперкератоз, и затем в центре поражения кожа атрофируется. Соскабливание чешуек затруднено и вызывает болевые ощущения. Очаги поражения при красной волчанке обычно локализуются на открытых участках: на носу, щеках, ушных раковинах, кистях.
Высыпания представлены одним или несколькими очагами, склонными к периферическому росту. В' них отмечаются гиперемия, гиперкератоз и атрофия. Иногда высыпание на лице, захватывая нос и щеки, имеет форму бабочки. Нередко красная волчанка изолированно возникает на красной кайме губ. Описанная картина характерна для дискоидной хронической красной волчанки.
Реже встречается диссеминированная красная волчанка. Очаги поражения, локализуясь не только на лице, но и на волосистой части головы, верхней половине туловища, плечевом поясе, имеют те же клинические признаки, что и при дискоидной красной волчанке, но обычно их много, и они меньших размеров.
Витилиго Клинически при витилиго на коже наблюдаются единичные или множественные пятна, лишенные пигмента. Пятна имеют различную величину и склонны к периферическому росту. По периферии пятен иногда видна гиперпигментированная зона, которая придает очагам резкий контраст с окружающей кожей. Непосредственно в очаге кожа не изменена: отсутствуют воспаление и шелушение, уплотнение и атрофия. Чувствительность не нарушена. Волосы на участках поражения также теряют пигмент.
Инфекционные поражения кожи.
Стафилодермии
Остиофолликулит (импетиго Бокхарта, стафилококковое импетиго) характеризуется появлением остроконечной желтовато-белой пустулы размером с булавочную головку, пронизанной волосом. Она возникает в результате воспаления устья волосяного фолликула. Наиболее частая локализация на лице, в области бороды и усов, груди, на конечностях. На 3—4 сут пустула ссыхается с образованием желтоватой корки, после отпадения которой остается незначительная пигментация.
|
|
Фолликулит представляет собой воспаление волосяного фолликула с образованием небольшой пустулы, наполненной желтовато-зеленым содержимым, размером от булавочной головки до чечевицы, в основании которой определяется конусовидный инфильтрат. Через 5—7 сут пустула ссыхается с образованием желтоватой корки. Фолликулит, возникающий в результате длительного загрязнения кожи горюче-смазочными материалами, получил названия «масляных угрей». Пустулы локализуются на тыльной поверхности кистей и предплечий, бедрах.
Сикоз вульгарный (сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный) представляет собой рецидивирующий фолликулит с локализацией в области бороды и усов.
Эпидемическая пузырчатка новорожденных характеризуется появлением диссеминированных пузырных высыпаний с мутным содержимым. Интактными остаются области ладоней и подошв. Заболевание протекает с повышением температуры тела. Заражение новорожденных происходит от матерей и медицинских работников, страдающих пиодермией.
Фурункул характеризуется гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и окружающих тканей с образованием конусовидной пустулы с некротической вершиной («некротический стержень») и зоной воспаленной, припухшей, отечной, болезненной при пальпации кожи вокруг. При слиянии нескольких фурункулов в единый конгломерат образуется карбункул, представляющий собой обширный и болезненный инфильтрат, на поверхности которого имеется несколько пустул. После вскрытия этих пустул формируется глубокий некроз подлежащих тканей с образованием глубокой обширной язвы.
|
|
Гидраденит — гнойное воспаление апокриновых желез. В толще кожи образуются небольшие инфильтраты размером с горошину, которые постепенно увеличиваются, спаиваются между собой и с окружающими тканями, образуя сплошной болезненный воспалительный инфильтрат синюшно-багрового цвета. Через 4—5 сут появляется флуктуация, узлы вскрываются с образованием фистул и появлением гнойного отделяемого. Для заболевания характерно торпидное хроническое рецидивирующее течение.
Стрептодермии
Импетиго стрептококковое (фликтена) характеризуется образованием поверхностных плоских пустул (фликтен), которые быстро вскрываются. Гнойное содержимое ссыхается с образованием желтоватых корок, отпадающих через 3—4 сут. При буллезном импетиго отмечаются пузырные высыпания, наполненные гнойным содержимым, располагающиеся на эритематозном фоне.
Околоногтевой панариций представляет собой фликтену, локализующуюся вокруг ногтевой пластинки, заеда — в углах рта. При простом лишае отмечается поверхностное поражение кожи с образованием белесовато-эритематозных округлых пятен, на поверхности которых располагаются нежные белесоватые чешуйки. Возбудителем служит стрептококк. Для эктимы вульгарной (стрептоде
|
|
глубокой язвы с отечными воспаленными мягкими краями и дном. Фактором риска служит иммунодефицит.
Сифилис - венерическая болезнь с хроническим, часто - тяжелым, непредвиденным и непрогнозируемым течением, которая поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, кости и нервную систему, что обусловливает медико-социальную значимость этого заболевания.
Этиология. Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (Treponemapallidum). Ее типичные представители - это тонкие спиралевидные микроорганизмы шириной 0,2 мкм и длиной 5-15 мкм. Завитки спирали расположены на равном расстоянии друг от друга (около 1 мкм). Трепонемы очень подвижны и постоянно вращаются вокруг продольной оси, иногда изгибаясь и на мгновение образуя почти замкнутый круг, затем снова принимают нормальное (выпрямленное) положение.
Пути передачи. Сифилис передается, в основном, при половых контактах. Заражение происходит через мелкие генитальные или экстрагенитапьные дефекты кожи, либо через эпителий слизистой оболочки.
Изредка инфицирование может произойти при тесном бытовом контакте. При переливании крови, взятой от доноров, больных сифилисом, у реципиентов развивается трансфузионный сифилис.
Возможно инфицирование медицинского персонала при осмотре больных сифилисом, проведении лечебных процедур и манипуляций, соприкосновении с внутренними органами больных (во время оперативного вмешательства), при вскрытии трупов, особенно новорожденных с ранним врожденным сифилисом.
Отмечено внутриутробное инфицирование плода путем трансплацентарной передачи возбудителя сифилиса от инфицированной матери. Заражение может также произойти в момент родов при прохождении плода через инфицированные сифилисом родовые пути.
Различают следующие формы сифилиса.
Первичный сифилис - стадия заболевания, характеризующаяся появлением твердого шанкра и увеличением регионарных лимфатических узлов. Первичный серонегативный сифилис - сифилис со стойко отрицательными серологическими реакциями в течение курса лечения. Первичный серопозитивный сифилис - сифилис с положительными серологическими реакциями. Первичный скрытый сифилис - сифилис, характеризующийся отсутствием клинических проявлений у пациентов, начавших лечение в первичный период болезни и получивших неполноценную терапию.
Вторичный сифилис - стадия заболевания, обусловленная гематогенным распространением возбудителей из первичного очага, характеризующаяся полиморфными высыпаниями (папулы, пятна, пустулы) на коже и слизистых оболочках. Вторичный свежий сифилис - период сифилиса, характеризующийся многочисленными полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, полиаденитом; нередко наблюдаются остаточные признаки твердого шанкра. Вторичный рецидивный сифилис - период вторичного сифилиса, следующий за свежим вторичным; характеризуется немногочисленными полиморфными сгруппированными высыпаниями и нередко - поражением нервной системы. Вторичный скрытый сифилис - вторичный период заболевания, протекающий латентно.
Третичный сифилис - стадия, следующая за вторичным сифилисом; характеризуется деструктивными поражениями внутренних органов и нервной системы с возникновением в них гумм. Различают активный бугорковый, или гуммозный, третичный сифилис, характеризующийся активным процессом образования бугорков, разрешающихся некротическим распадом, образованием язв, их заживлением, рубцеванием и появлением неравномерной пигментации (мозаичности), и скрытый третичный сифилис - период болезни у лиц, перенесших активные проявления третичного сифилиса.
Скрытый сифилис - сифилис, при котором серологические реакции положительны, но отсутствуют признаки поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Ранний скрытый сифилис - скрытый сифилис, с момента заражения которым прошло менее 2 лет. Поздний скрытый сифилис - с момента заражения прошло 2 года и более. Неуточненный скрытый сифилис - болезнь, давность которой установить не удается.
Врожденный сифилис - сифилис, заражение которым произошло от больной матери в период внутриутробного развития. Ранний врожденный сифилис - врожденный сифилис у плода и у детей младше 2-х лет, проявляющийся сифилитической пузырчаткой, диффузной папулезной инфильтрацией кожи, поражением слизистых оболочек, внутренних органов, костной ткани, нервной системы, глаз. Поздний врожденный сифилис - врожденный сифилис у детей старше 2-х лет, проявляющийся триадой Гетчинсона, а также поражением кожи, внутренних органов и костей по типу третичного сифилиса.
Скрытый врожденный сифилис - врожденный сифилис, при котором клинические проявления отсутствуют и лабораторные показатели спинномозговой жидкости в норме.
Сифилис нервной системы: ранний - давность болезни до 5 лет, поздний - более 5 лет.
Сифилис висцеральный - сифилис, при котором поражены внутренние органы (сердце, головной и /или/ спинной мозг, легкие, печень, желудок, почки).
Сифилис бытовой - сифилис, заражение которым происходит внеполовым путем.
Сифилис обезглавленный - заражение происходит при попадании возбудителя непосредственно в кровяное русло (через рану, при исследовании крови); характеризуется отсутствием твердого шанкра.
Сифилис трансфузионный - заражение происходит в результате переливания крови больного.
Сифилис злокачественный - тяжело протекающий сифилис с массивным поражением внутренних органов и нервной системы, характерным для третичного сифилиса на 1 -м году болезни.
Сифилис экспериментальный - сифилис, возникший у экспериментальных животных (обезьян, кроликов) в результате их искусственного заражения.
Первичный сифилис начинается с появления твердого шанкра и продолжается 6-7 нед. до возникновения множественных высыпаний на коже и слизистых оболочках. Через 5-8 дней после твердого шанкра начинают увеличиваться близлежащие лимфатические узлы (регионарный сифилитический склераденит), может развиться воспаление лимфатических сосудов (специфический лимфангиит). Регионарный склераденит имеет как типичные признаки, так и отличительные черты. Клинически определяются плотноэластическая консистенция и безболезненность лимфатических узлов.
В большинстве случаев, первичная сифилома находится в области наружных половых органов, однако твердые шанкры могут размещаться на любом участке кожного покрова или видимых слизистых оболочек. Некоторые из них появляются около заднего прохода или на слизистой оболочке полости рта. Таким образом, для первичного периода сифилиса возможна и экстрагенитапьная локализация очага поражения
Эрозивный твердый шанкр имеет обычно округлую или овальную форму. Диаметр его - 0,7-1,5 см, дно - ярко-красное (цвет свежего мяса) или грязно- серое (цвет испорченного сала), края не подрыты, четко отграничены, на одном уровне с кожей. Признаки острого воспаления по периферии не отмечаются. Отделяемое с поверхности эрозии - серозное, прозрачное или опалесцирующее, в небольшом количестве. У основания шанкра прощупывается четко отграниченное листовидное или пластинчатое уплотнение.
Язвенный твердый шанкр встречается реже, чем эрозивный, однако в последние годы он наблюдается все чаще. В отличие от эрозивной разновидности, дефект кожи более глубокий (в пределах дермы), язва блюдцеобразная, с покатыми краями, дно чаще грязно-желтого цвета, иногда - с мелкими геморрагиями. Отделяемое обильнее, чем при эрозивном твердом шанкре. Уплотнение у основания язвы более выраженное, узловатое. Очаг - безболезненный. Язва заживает рубцеванием (без лечения, через 6-9 нед. после возникновения). Шанкры могут быть одиночные и множественные.
Множественные шанкры могут появляться одновременно или последовательно, обычно - на протяжении одной недели в результате последовательных заражений.
Величина первичной сифиломы колеблется в широких пределах, чаще достигает 0,7-1,5 см в диаметре, иногда бывает размером с пятикопеечную монету и более (гигантские шанкры), в то же время у отдельных пациентов наблюдаются карликовые шанкры 0,2-0,3 см.
Существуют атипичные разновидности твердого шанкра, в зависимости от локализации процесса, анатомических особенностей участков поражения: шанкр-амигдалит, индуративный отек, шанкр-панариций, шанкр-заеда, шанкр-трещина. К осложнениям твердого шанкра относятся: баланит, баляно- постит, фимоз, парафимоз, гангренизация и фагеденизм.
Второй важный симптом первичного сифилиса - бубон - регионарный лимфаденит. Он обычно обнаруживается к концу первой недели после появления твердого шанкра. При локализации шанкра в области половых органов увеличиваются паховые лимфатические узлы, на нижней губе или подбородке - подчелюстные, на языке - подбородочные, на верхней губе и веках - предушные, на пальцах рук - локтевые и подмышечные, на нижних конечностях - подколенные и бедренные, на шейке матки - тазовые (не прощупываются), в области молочных желез - подмышечные.
Третьим симптомом первичного сифилиса являются положительные стандартные серологические реакции. Реакция Вассермана обычно становится положительной на 6-7-й нед. после заражения, т.е. через 3-4 нед. после появления твердого шанкра, и с этого момента первичный серонегативный сифилис переходит в стадию первичного серопозитивного. В последние годы у части пациентов отмечается увеличение срока позитивации серологических реакций, иногда - до восьми, даже до девяти недель после заражения. Это наблюдается у больных, получавших небольшие дозы бензилпенициллина в инкубационном периоде по поводу других заболеваний, в частности гонореи, ангины, пиодермии. Иногда серологические реакции в крови становятся положительными вскоре после появления шанкра (через 2 нед), обычно при биполярных первичных сифиломах (расположенных одновременно во рту, в области половых органов или молочных желез). Реакция иммунофлюоресценции становится положительной несколько раньше, чем стандартные реакции, но ее показатели не учитываются при решении вопроса о наличии у больного серонегативного или серопозитивного первичного сифилиса.
В последующем, через 5-6 нед. после появления твердого шанкра, возникают симптомы, свидетельствующие о генерализации трепонемной инфекции. Увеличиваются все лимфатические узлы, т.е. развивается полисклераденит. Узлы плотноэластической консистенции, овоидной формы, безболезненны, не спаяны между собой и с подлежащими тканями, без признаков острого воспаления.
У 15-20% больных к концу первичного периода болезни возникают и другие симптомы, свидетельствующие о генерализации инфекции. Повышается (иногда до 38,5 °С) температура тела, появляются головная боль, усиливающаяся ночью, болезненные периоститы (лобной, теменных, лопаточных, лучевой и локтевой костей, ключицы, ребер). Пациенты жалуются на боль в суставах, общую слабость, снижение аппетита. Отмечаются анемия (3-3,5 х 1012/л), лейкоцитоз, повышается СОЭ.
Диагноз устанавливают с учетом анамнеза, конфронтации с предполагаемым источником заражения, локализации язвы, обнаружения в отделяемом из нее бледных трепонем. Наряду с этим, собирают клинические данные, обращая внимание на наличие безболезненной эрозии или язвы со скудным отделяемым и уплотненным основанием, регионарного склераденита, отсутствие аутоинфекции. Обязательным является подтверждение диагноза данными лабораторных исследований: в серонегативной стадии - обнаружением трепонем в отделяемом из очагов поражения или пунктате регионарных лимфатических узлов, а в серопозитивной - серологическими реакциями.
Во вторичном периоде сифилиса на коже и слизистых оболочках появляются розеолезные, папулезные и пустулезные высыпания, нарушается пигментация, усиленно выпадают волосы. Могут поражаться внутренние органы (печень, почки и др.), нервная, эндокринная и костная системы. Поражения носят функциональный характер и быстро регрессируют при специфическом лечении. Иногда наблюдаются и общие явления. Вторичный период заболевания характеризуется, как правило, доброкачественным течением. У больного отсутствуют жалобы, деструктивные изменения не наблюдаются. Клинические признаки регрессируют даже без лечения, серологические реакции в крови положительные.
Течение заболевания вариабельно. Через 2-2,5 мес. высыпания постепенно исчезают и остаются лишь положительные серологические реакции, отмечаются следы полисклераденита. Начинается вторичный скрытый период. В более позднем периоде наступает рецидив болезни с весьма разнообразным течением.
В отличие от вторичного свежего сифилиса, в этой стадии болезни количество высыпаний на коже меньше, они крупнее, склонны к группированию, более бледные, чаще располагаются в области крупных складок, в местах трав- матизации кожи, участках с повышенным потоотделением; полиаденит слабо выражен. На слизистой оболочке полости рта изменения появляются чаще у пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками, горячей пищей, у лиц с кариозными зубами. Серологические реакции в крови положительны у 98% больных, а титр реакции Вассермана более низкий, чем при вторичном свежем сифилисе. Кроме того, встречаются случаи поражения внутренних органов, нервной и эндокринной систем, органов чувств, костей, суставов, которые выявляют специальными методами исследования.
Для установления диагноза важны специальные данные анамнеза и объективного обследования, лабораторный анализ на обнаружение возбудителей в очагах поражений, серологические исследования крови, специальные лабораторные и функциональные методы исследования.
При подозрении на вторичный сифилис у больных выясняют, имеются ли незудящая кожная сыпь с поражением ладоней и подошв, генерализованное увеличение лимфатических узлов, спонтанное выпадение волос, спонтанная хрипота, возникновение генитальных и интертригинозных мокнущих «бородавок», другие жалобы (головные боли, боли в суставах, ночные боли в костях, глазные симптомы и пр.).
Обычно через 5-10 лет, а иногда - позднее, после заражения сифилисом начинается третичный период болезни. Однако он не является неминуемым завершением заболевания даже в том случае, когда больной не получил полноценного лечения или вообще не лечился. Данные исследований показывают, что частота переходасифилиса в третичную стадию колеблется в значительных пределах (от 5 до 40%). В последние десятилетия третичный сифилис наблюдается редко. В третичном периоде могут поражаться кожа, слизистые оболочки, нервная и эндокринная системы, кости, суставы, внутренние органы (сердце, аорта, легкие, печень), глаза, органы чувств.
Различают манифестную (активную) стадию третичного сифилиса и скрытую (латентную). Манифестная стадия сопровождается явными признаками сифилиса, скрытая характеризуется наличием остаточных признаков (рубцы, изменения костей и др.) активных проявлений заболевания.
В этом периоде сифилиса очаги поражений практически не содержат возбудителя, поэтому они не заразны. Обычно возникают бугорки или гуммы, склонные к распаду, изъязвлению. Они оставляют после себя рубцы или рубцовую атрофию. Третичные сифилиды размещаются группами в одной области, не сопровождаются лимфаденитом. Поверхностно расположенные в коже бугорки могут группироваться в форме дуг, колец, гирлянд и, регрессируя, оставляют после себя характерные атрофические рубцы (бурые пятна с явлениями атрофии) с причудливым рисунком, напоминающим мозаику. Глубоко расположенные бугорки (гуммы), исходящие из подкожной клетчатки, достигают большой величины. Они могут рассасываться, но чаще распадаются, превращаясь в глубокие, неправильной формы, язвы. Гуммы могут появляться в любом органе.
Классические серологические реакции, в большинстве случаев, положительные, по титру - колеблющиеся. Они могут быть отрицательными у 35% больных третичным сифилисом. Специфические серологические реакции почти всегда положительные. После лечения КСР редко становятся полностью отрицательными, а специфические серологические реакции практически никогда не становятся отрицательными. Существенное значение имеют гистологические исследования. Обнаруживается специфическое гранулематозное воспаление - сифилитическая гранулема, которую нередко крайне трудно дифференцировать с туберкулезной и другими гранулемами. Кроме этого, полезна и проба с йодистым калием: при оральной терапии с помощью йодистого калия в течение 5 сут. наступает специфическое обратное развитие кожных проявлений третичного сифилиса. До начала пробы должны быть исключены туберкулез легких, а также сифилитическая аневризма аорты, поскольку под воздействием йодистого калия возможны обострение туберкулезного процесса и перфорация аневризмы.
Стандартные серологические реакции при сифилитических гуммах положительны у 60-70% больных, РИБТ и РИФ - несколько чаще. Для уточнения диагноза иногда (когда серологические реакции отрицательны, а клинические проявления типичны для третичного сифилиса) проводят пробное лечение.
Своеобразное проявление этого периода болезни - третичная сифилитическая розеола в виде красно-синюшных крупных пятен, располагающихся дугообразно, преимущественно на боковой поверхности туловища и в области поясницы. Не вызывает субъективных ощущений, существует долго.
На мягком и твердом небе могут располагаться бугорковые и гуммозные высыпания. Они изъязвляются, приводят к разрушению тканей, иногда - к отторжению язычка, а после рубцевания - к деформации мягкого неба. В глотке иногда возникают мелкие гуммозные узлы или разлитая гуммозная инфильтрация. После их изъязвления появляются боль и функциональные расстройства. Третичные сифилиды гортани могут вызывать перихондриты, поражения голосовых связок (осиплость, охриплость, афония), кашель с отхождением грязно-желтой густой слизи. В результате рубцевания язв происходит неполное смыкание голосовых связок, и голос навсегда остается сиплым. Может быть стойкое затруднение дыхания.
Гуммозные поражения слизистой оболочки носа чаще располагаются в области перегородки, на границе хрящевой и костной частей, но могут возникать и в других местах. У некоторых больных процесс начинается непосредственно в носу, иногда переходит с соседних участков (кожи, хрящей, костей) и проявляется ограниченными узлами или разлитой гуммозной инфильтрацией. Субъективные ощущения обычно отсутствуют. Слизь из носа после образования язвы становится гнойной. На дне язвы зондом нередко можно определить омертвевшую кость. При переходе процесса на кость носовой перегородки может произойти ее разрушение и, как следствие, - деформация носа (седловидный нос).
Гуммозные поражения лимфатических узлов бывают очень редко. Течение их торпидное. Они плотные, не беспокоят больных. После изъязвления развивается типичная гуммозная сифилитическая язва. Серологические стандартные реакции положительны у 60-70% больных, а процент положительных РИБТ и РИФ - еще выше.
Третичный сифилис костей и суставов проявляется в виде остеопериостита или остеомиелита. Остеопериостит может быть ограниченным и диффузным. Ограниченный остеопериостит представляет собой гумму, которая в своем развитии либо оссифицируется, либо распадается и превращается в типичную гуммозную язву. Диффузный остеопериостит - следствие диффузной гуммозной инфильтрации. Обычно он заканчивается оссификацией с образованием различных костных мозолей. При остеомиелите гумма либо оссифицируется, либо в ней образуется секвестр. Иногда секвестрация приводит к развитию гуммозной язвы.
Поражение суставов в третичном периоде сифилиса в одних случаях обусловлено диффузной гуммозной инфильтрацией синовиальной оболочки и суставной сумки (гидрартроз), в других - к этому присоединяется развитие гумм в эпифизе костей (остеоартрит). Наиболее часто поражаются коленный, локтевой или лучезапястный суставы. Появляется выпот в полости сустава, что ведет к увеличению его объема. Типичными для гидрартроза и остеоартрита при третичном сифилисе являются почти полное отсутствие болевых ощущений и сохранение двигательной функции.
В третичном периоде сифилиса поражения опорно-двигательного аппарата возникают чаще, чем во вторичном (у 20-30% больных), протекают значительно тяжелее и сопровождаются деструктивными изменениями, главным образом, костей голеней, черепа, грудины, ключицы, локтевых, носовых костей и др. В процесс вовлекаются надкостница, корковое, губчатое и мозговое вещество. Пациенты жалуются на боль, усиливающуюся в ночное время и при по- колачивании по пораженным костям. На рентгенограмме наблюдается сочетание остеопороза с остеосклерозом. Чаще выявляются ограниченные гуммозные остеопериоститы - в корковом слое расположены одиночные гуммы, которые образуют узел с плотным костным валиком. В результате их распада возникает язва с гуммозным стержнем в центре. Через некоторое время появляются секвестры; реже костная гумма оссифицируется. Обычно заживление заканчивается образованием глубокого втянутого рубца.
Диагноз поражений аппарата движения при сифилисе устанавливают на основании клинических и рентгенологических данных, результатов серологического обследования (стандартные реакции, РИБТ, РИФ), а иногда - и пробного противосифилитического лечения.
Заболевание может сопровождаться поражением жизненно важных органов (крупных сосудов, печени, почек, мозга и др.), часто встречаются выраженные изменения со стороны нервной системы. Третичный сифилисможет привести к инвалидности (глухота, потеря зрения вследствие атрофии зрительных нервов) и даже к летальному исходу.
Общие принципы
Лечение сифилиса проводится по методикам, утвержденным Министерством здравоохранения.
Пенициллины являются основными лечебными средствами для борьбы с сифилисом. Эти антибиотики хорошо проникают в лимфу и лимфатические узлы, которые являются резервуаром Т. pallidum. Современная пенициллинотерапия основана на том, что пеницилин, начиная с концентрации 0,018 мкг/мл (0,03 ЕД/мл), проявляет большую активность в отношении бледной трепоне- мы. Общепринятым считается мнение, что для получения надежного терапевтического эффекта концентрацию пенициллина не меньше 0,3 ЕД/мл необходимо поддерживать во всех жидкостях организма, включая ликвор и околоплодные воды, для перекрытия 10-15 циклов развития Т. pallidum.
При непереносимости препаратов пенициллинового ряда применяются антибиотики резерва: тетрациклины, макролиды, цефалоспорины. Их терапевтическая эффективность значительно ниже пенициллина, поэтому они используются лишь при абсолютной невозможности лечения препаратами пенициллинового ряда.
Лечение взрослых
Превентивное лечение
Лечебный курс назначается лицам, у которых был половой или близкий бытовой контакт с больным с заразной формой сифилиса, если с момента контакта прошло не более 3-х месяцев. Лицам, у которых был контакт с больным сифилисом сроком больше 3-х месяцев, проводится полное серологическое обследование (КСР, ИФА, РИФ, РИТ) и, в случае отрицательного результата, лечение не требуется.
Назначается бензатинбензилпенициллин (1 раз в сутки в объеме 2,4 млн. ЕД внутримышечно) или прокаин-пенициллин G (1 раз 1,5 млн. ЕД в течение
7 дней). Можно использовать бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн. ЕД соответственно, 3 раза с интервалом 3-4 дня. Превентивное лечение проводится амбулаторно. В условиях стационара можно назначать бензилпенициллина натриевую соль по 500 тыс.-1 млн. ЕД каждые 3 часа или бензилпенициллинановокаиновую соль по 600 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 7 дней.
Превентивное лечение реципиента, которому перелили кровь больного сифилисом, проводят аналогично, но курсовые дозы (длительность лечения) увеличиваются в 2 раза.
Приобретенный сифилис с точно установленным сроком заражения до 3 месяцев (первичный, вторичный свежий, скрытый):
- бензилпенициллина натриевая соль - по 500 тыс.-1 млн. ЕД каждые 3 часа на протяжении 14 дней. В случае злокачественного течения (гигантские шанкры, алопеция, ранние висцеральные и неврологические проявления) или при наличии сопутствующей патологии, сроки лечения - до 21-28 дней;
- пенициллин G (натриевая соль) - внутримышечно по 1 млн. ЕД 3 раза в день в течение 14 дней;
- бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 14 дней;
- прокаин-пенициллин G - по 3 млн. ЕД в течение 14 дней;
- бензатинбензилпенициллин - по 2,4 млн. ЕД один раз в неделю, по две инъекции. При весе больного больше 90 кг назначается 3 инъекции 1 раз в
5 дней;
- бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн. ЕД соответственно, 2 раза в неделю, в течение двух недель.
Приобретенный сифилис с точно установленным сроком заражения от 3 до
6 месяцев (вторичный свежий, рецидивный, скрытый):
- бензилпенициллина натриевая соль - по 500 тыс.-1 млн. ЕД каждые 3 часа на протяжении 16 дней;
- пенициллин G (натриевая соль) - внутримышечно по 1 млн. ЕД 3 раза в день в течение 16 дней;
- бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 16 дней;
- прокаин-пенициллин G - по 3 млн. ЕД 1 раз в сутки в течение 14 дней;
- бензатинбензилпенициллин - по 2,4 млн. ЕД 3 инъекции 1 раз в неделю. При массе больного больше 90 кг назначается 4 инъекции 1 раз в 5 дней;
- бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн. ЕД соответственно, 1 раз в 3 дня,
7 инъекций.
Приобретенный сифилис с точно установленным сроком заражения от 6 месяцев до 1 года (вторичный рецидивный, скрытый):
- бензилпенициллина натриевая соль - по 1 млн. ЕД. При массе больного меньше 50 кг может быть назначена доза 500 тыс. ЕД каждые 3 часа на протяжении 21 дня;
- 1-й день - прокаин-пенициллин G по 3 млн. ЕД 2 раза в день или пенициллин О (натриевая соль) внутримышечно по 2 млн. ЕД 3 раза; со второго дня - бензатинбензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД 4 инъекции 1 раз в неделю. При массе больного больше 90 кг назначаются 5 инъекций бензатинпенициллина 1 раз в 5 дней;
- бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день в течение 21 дня;
- прокаин-пенициллин G - 3 млн. ЕД 1 раз в день, 21 день;
- 1-й день - пенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день; со второго дня - бициллин-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 и 1,5 млн. ЕД соответственно, 2 раза в неделю, 4 недели;
- пенициллин G (натриевая соль) - по 2 млн. ЕД внутримышечно каждые
8 часов, 21 день.
Приобретенный сифилис со сроком заражения больше 1 года (вторичный рецидивный, неуточненный или поздний скрытый), а также ранний сифилис (до 1 года) со злокачественным течением и висцеральными или неврологическими нарушениями, врожденный сифилис у взрослых (лечение проводится в условиях стационара):
- бензилпенициллина натриевая соль - по 1 млн. ЕД каждые 3 часа в течение 18 дней - два курса с интервалом 1 месяц. При необходимости можно провести третий курс;
- пенициллин G (натриевая соль) - внутримышечно по 2 млн. ЕД три раза в сутки, 16 дней - два курса с интервалом 1 месяц;
- пенициллин G (натриевая соль) - по 2-4 млн. ЕД внутривенно 2 раза в день, 14 дней - два курса с интервалом 1 месяц;
- бензилпенициллина новокаиновая соль - по 1 млн. 200 тыс. ЕД 2 раза в день на протяжении 18 дней - два курса с интервалом 1 месяц;
- прокаин-пенициллин G - по 3 млн. ЕД 1 раз в день, 18 дней - два курса с интервалом 1 месяц.
Больным со скрытым сифилисом и активным сифилисом со сроком заражения больше 1 года или неустановленным сроком назначают ликворологичес- кое обследование. При наличии раннего нейросифилиса предпочтение отдается внутривенному введению пенициллина. Параллельно со специфическим лечением, необходимо проводить неспецифическую патогенетическую терапию с учетом рекомендаций терапевта, невропатолога, окулиста и др.
Клинико-серологический контроль результатов лечения
Серорезистентность
Клинико-серологический контроль проводится по месту диспансерного учета больного (КВД по месту проживания или другое специализированное учреждение дерматовенерологического профиля). Контроль осуществляется путем тщательного клинического обследования и постановки серологических реакций:
• реакции связывания комплемента с кардиолипиновыми и трепонемными антигенами плюс микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном (стандартный комплекс классических серореакций - КСР),
• реакция иммунофлуоресценции (РИФ),
• реакция иммобилизации трепонем (РИТ),
• иммуноферментный анализ (ИФА) - выборочный и тот, что подтверждает диагноз.
Периодичность и объем серологического обследования при контроле после лечения зависит от формы сифилиса и от динамики негативации. Если негативация КСР и выборочного ИФА подтверждается результатами РИФ, контроль прекращается прежде установленного срока.
Серорезистентность - состояние, когда после полноценного лечения раннего сифилиса КСР остаются положительными после 1,5 лет для взрослых и больше 9 месяцев для детей, без тенденции к снижению титров.
Серорезистентость является лабораторным признаком того, что окончательная санация организма от Treponema pallidum не наступила и возбудитель остался в организме в неактивной форме без клинических проявлений. В этом случае назначается дополнительное лечение. Положительные серореакции после полноценного лечения сифилиса со сроком заражения больше 2 лет серорезистентностъю не считаются и не требуют дополнительного специфического лечения, если нет других показаний.
Лечение серорезистентности проводится двумя-тремя курсами с перерывом
2-3 месяца по одной из предложенных схем лечения сифилиса со сроком заражения больше одного года, с обязательным неспецифичным (патогенетическим) лечением.
Больные требуют тщательного обследования для установления факторов, которые могли привести к серорезистентности, - иммунодефициты, сопутствующие заболевания, ВИЧ-инфекция, наркомании-токсикомании, алкоголизм, профессиональные отравления, плохое питание и условия жизни и т.п. На основании результатов обследования рекомендуется комплексное лечение, направленное на коррекцию выявленных расстройств. При этом часто назначаются:
• иммуномодуляторы, биостимуляторы (тимоген, левамизол, метилурацил, пирацетам),
• витамины, ферменты, микроэлементы,
• гепатотропные препараты (гепабене, липамид, эссенциале, карсил, гли- церам),
• облучение крови ультрафиолетовым светом и лазером, микроволновое облучение надпочечных желез, магнитотерапия.