Родилась в семье рабочего. Развивалась нормально. В детстве ничем не болела Любила одиночество, была робкой, послушной. По окончании семилетки около 4 лет работала на фабрике завертчицей конфет. От ответственной работы отказывалась, боясь с ней не справиться. 22 лет вышла замуж, отношения с мужем хорошие. Имела одну беременность, кончившуюся родами. Ребенка очень любит. Живет больная очень замкнуто, в обществе чувствует себя плохо. По словам больной, в одиночестве она отдыхает. За последние 4-5 лет не была ни разу в театре, кино, на вечерах в клубе.
Больной считает себя с марта 1940 г., когда у нее началась упорная бессонница, продолжавшаяся около 3 месяцев. Больная засыпала только под утро на 1-2 часа. Несмотря на бессонницу, она чувствовала себя весь день бодро и выполняла свою обычную работу. Летом сон восстановился. С октября бессонница возобновилась, и у больной впервые появились слуховые галлюцинации. Вначале несколько дней подряд она слышала шорох, как от ветра в лесу, затем через несколько дней услыхала какое-то царапанье по стенам, стук и наконец голоса.
Одни голоса были угрожающие, они говорили: «А, ты здесь», «Вот ты где», «Тебя надо убить» и т. д. Были голоса-защитники «Зачем ее убивать», «Она тихая и робкая», «Оставьте ее».
В результате всего этого больная решила переехать к своей матери. После того у больной несколько дней не было галлюцинаций, но как-то днем, когда она лежала на диване, она увидела давно умерших родных и знакомых, которые были одеты в черные костюмы, и была очень удивлена, что они никак не изменились. «Покойники» упорно звали ее к себе. Они говорили: «Иди к нам. У нас много работы». Когда «покойники» исчезли, больная услышала голос, который упорно повторял ей:«Ты должна умереть», «Умрешь, и тебя никто не будет мучить». Больная почему-то особенно испугалась этого голоса, схватила лежащую тряпку и побежала в уборную, там обернула шею тряпкой и повесилась на крюке, но вскоре сорвалась с крюка. Без сознания она была около 15-20 минут.
На следующий день больная поехала в поликлинику. По дороге ей казалось, что все ей знакомы, что она всех видела где-то раньше, что все указывают на нее пальцами и делают ей разные «рожи». Когда больная переходила мостовую, голос ей твердил: «Стой на мостовой, вот идет твоя машина, бросайся под колеса». С большим трудом она смогла оторваться от места и перейти мостовую.
Психический статус. Больная несколько растеряна, пугливо озирается по сторонам, к чему-то прислушивается. С больными не общается, боится, что те, рассказывая о своих заболеваниях, усилят ее болезненное состояние. Вечером и ночью у нее бывают слуховые галлюцинации. Слышит отдельные фразы: «Ты тут», «Вот ты где», «Мы все равно тебя нашли». Больной кажется, что по вечерам к окнам ее палаты кто-то подходит, ищет ее. Ей становится страшно, и она покрывается одеялом с головой. Иногда она видит глаза, которые упорно смотрят на нее, эти глаза то приближаются к ней, то отдаляются от нее. Однажды, когда она легла в постель и закрыла глаза, она услышала голос с потолка: «Полина, Полина, вставай». Она вздрогнула, открыла глаза, поднялась с постели но голос продолжал: «Зачем ты ушла из дома, убежала от нас». Перед больной стали появляться врачи отделения, и голоса говорили: «Вот Николай Николаевич», и она ясно увидела лечащего врача, который был одет в пальто, галоши, но был почему-то без головы.
Эмоционально-аффективная сфера у больной значительно снижена. Никаких планов на будущее нет, мужа и ребенка видеть не хочет. Довольна, что находится в лечебнице, это оградит ее от «видений». Критика к своему заболеванию несколько снижена, считает, что, наверно, есть какой-нибудь аппарат, при помощи которого вызывается ее болезненное состояние.
Случай нужно считать типичным для шизофрении, если не иметь в виду, что картины, приближающиеся к типическим галлюцинозам, редки. Характерно преобладание слуховых галлю-цинаций. Типично, что голоса спорят между собой, разбиваясь на две партии. Типичен также императивный характер многих галлюцинаций. Что касается зрительных галлюцинаций, то они немногочисленны. Обращает на себя внимание нередко повторяющееся у шизофреников явление: ей кажется, что ее преследует какой-то глаз; типично также видение фигуры без головы. Как и в приведенных выше случаях алкогольного галлюциноза, с внешней стороны, схематически динамика этого случая такова, что бред в ясной форме выявляется по сглаживании галлюцинаторных явлений.
Но можно ли из этого сделать вывод, что бред развился из галлюцинаций? Нужно отметить, что до появления галлюцинаций у больной имелись изменения личности: появилась подозрительность и упорная бессонница. Последнюю можно привлечь для объяснения возникновения галлюцинаций. Следует обратить внимание на содержание и характер галлюцинаций: в них полностью отражаются все особенности шизофренической психики. Последняя у нашей больной сложилась в определенной форме раньше и только выявилась со всеми характерными чертами в галлюцинозе.
Случаи галлюцинаций особенно часты при шизофрении, и именно ее приходится иметь в виду при рассмотрении взаимоотношений между галлюцинациями и бредом. Здесь в особенности нужно иметь в виду психические галлюцинации, «лже-мысли». Это именно мысли, но ложные, потому что они не принадлежат самому больному, представляются чуждыми его личности. Сам больной не всегда может указать, как он воспринимает свои мысли - внутренним ухом или с известным звучанием. Одна наша пациентка с психическими галлюцинациями видела свои мысли в форме белоснежных нитей, выходящих из ее головы. Она изобразила их в особом рисунке, причем не могла сказать, хаос ли это звуков или хаос мыслей.
Соотношения между галлюцинациями и бредом можно видеть в следующем случае. Под нашим наблюдением был один шизофреник, обращавший на себя внимание своей недоступностью, напряженностью. Его внутренний мир был полной тай-ной; можно было только догадываться о наличии бреда. Больной ни с кем не разговаривал, не отвечал на вопросы, много писал и что-то рисовал. Все написанное, равно как и свои рисунки, он тщательно уничтожал. Однажды он оставил не уничтоженным рисунок, по которому можно было видеть, чем заняты его мысли (рис.9).
Рис. 9
(рис. 9). Рисунок изображает 3 мужчин, сидящих за столом и о чем-то сговаривающихся. Сам больной себя нарисовал прислушивающимся к этим голосам. Содержание голосов не оставляло для больного никаких сомнений в том, что его сговариваются убить. Для защиты вооружился ножом.
И в этом случае бред как будто вытекает из галлюцинаций: больной слышит голоса людей, замышляющих заговор против него, и сделал вывод, что у него имеются враги, стремящиеся к его гибели, но все его поведение с самого начала говорит о том, что идеи преследования у него имелись давно и только созрели в последнее время; в этом периоде они и отразились в галлюцинациях. Как потом выяснилось, мысли о существовании заговора против него у него явились сразу и неожиданно для него. Перед этим, равно как и раньше, у него не было никаких инфекций, не было интоксикации; не было и каких-либо столкновений, могущих дать реактивное бредообразование. Бред является типичным именно в качестве не аффекто-синтетического, а шизофренического бреда. Он является результатом своего рода наития. В типических случаях он является результатом своего рода интуиции. Нопонимание существа последней может быть различным.
Шизофренический бред в понимании Геннеберга и Груле - это идеалистическая концепция, отрывающая интуитивное мышление от дискурсивного. Между тем между ними нет пропасти. Для интуитивного мышления в советском понимании характерно то, что конечный вывод дается раньше процесса рассуждения, объяснения, установления подлинных, развернутых причинных связей. Выводы внешне выходят непосредственными, в действительности же они опосредствованы предшествующим опытом. В норме, при полноценном процессе мышления, результаты этой интуиции, точнее сказать, предварительного мыслительного процесса, являются далеко не совершенными; они уточняются, обосновываются в результате последующего дискурсивного мышления, в случае надобности исправляются им, даже отбрасываются; для бредового больного, в частности для шизофреника, они являются абсолютно достоверными, не подлежащими критике, окончательными. Больной ничем не может доказать справедливость своих утверждений и не чувствует никакой потребности в этом. Они скорее являются предметом веры, и можно говорить о бредовой вере. Бред вообще патологическая интуиция, имеющая корни в изменении мироощущений, и не коррегируется дискурсивным мышлением.
Основные моменты в шизофреническом бредообразованиии, отношение бреда вообще к галлюцинациям. Бред шизофреника, таким образом, как и вообще бред, не может считаться чем-то совершенно непонятным, ничем не объяснимым. Он является результатом сдвигов во всем миросозерцании человека, находящих себе точное объяснение в данных патологии, патофизиологии и эволюционной физиологии нервной системы. Вместе с тем отпадают и теоретические основания противополагать аффекто-синтетический и шизофренический бред, бредовые идеи и бред. Концепция шизофренического бреда является идеалистической. Она основана на неправильном понимании концепции интуиции, трактовке ее в качестве чего-то, находящегося в отрыве от дискурсивного мышления.
В свете изложенного понятно, что бред не возникает из галлюцинаций, а имеет иной, более сложный генез. Поскольку ощущения - основной источник познания, ясно, что корни бредообразования нужно искать на низших этажах, в изучении мира ощущений. Естественно, что с этой точки зрения
могут играть роль и расстройства восприятия, в частности галлюцинации, но влияние их опосредовано дискурсивным мышлением. Мы видели, что яркость и красочность галлюцинаций объясняются участием подкорковых систем, но в то же время в генезе галлюцинаций участвует и кора, дающая им окончательное оформление в порядке болезненного творчества. Бред же - это, прежде всего, корковый синдром. Сопоставляя различные психопатологические явления, можно констатировать особую закономерность - чем интенсивнее, разнообразнее, ярче галлюцинации, тем меньше бредообразование, и наоборот. Можно думать, что подкорковые системы образуют особый защитный барьер от внешних неблагоприятных воздействий, являясь первой линией обороны. В случае нарушения его в большей степени страдает интегративная деятельность и появляется бред. Процессы, ведущие к бредообразованию и галлюцинированию, таким образом, лежат на различных уровнях. При бреде затрагивается высшая психическая активность, или вторая сигнальная система, при галлюцинациях - первая. Иерархия их отчетливо сказывается в патологии. Галлюцинациям экзогенного характера может дать критическую оценку и больная психика.
Галлюцинации и бред - это различные формы патологического восприятия мира. Первые даются в чувственных образах, бред - в картинах нарушения интеллектуального синтеза.