Лечение больных с хирургической инфекцией может проводиться амбулаторно. При опасности осложнений, тяжелом общем состоянии больного, неэффективности или невозможности по различным причинам амбулаторного лечения оно проводится на условиях гнойного (септического) хирургического отделения стационарно. При воспалительных заболеваниях области лица обязательна госпитализация больного.
В стадии инфильтрации лечение консервативное. При остром процессе местно показаны влажно-высыхающие повязки с антисептическими растворами (20% раствор димексида, 10% раствор натрия хлорида, 25 % раствор магния сульфата), создание функционального покоя пораженной области (иммобилизация конечности) с целью предотвращения распространения воспаления; при уменьшении гиперемии и отека — сухие и влажные согревающие компрессы (спиртовые растворы, 10 % раствор камфорного масла), физиопроцедуры (УВЧ, электрофорез, ультразвук с лекарственными препаратами).
В стадии нагноения проводят своевременное оперативное лечение — адекватное вскрытие и дренирование гнойной полости. При поверхностных небольших гнойниках возможно лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. При распространенных поражениях или осложнениях обязательна госпитализация в гнойно-септическое отделение хирургического стационара. Местное лечение гнойной раны проводят в зависимости от фазы раневого процесса.
В первой фазе (гидратации) применяют влажно-высыхающие повязки для улучшения оттока гноя из очага воспаления и очищения раны от некротических тканей (мази на водорастворимой основе — левосин, левомеколь; 10% раствор натрия хлорида, 25 % раствор магния сульфата, 0,5 % водный раствор хлоргексидина биглюконата, протеолитические ферменты — химопсин, трипсин).
Через несколько дней после очищения послеоперационной раны от гноя и некротических масс для стимуляции грануляций (вторая фаза — дегидратации) используют мазевые повязки на жирной основе для улучшения заживления раны (мази метилурациловая, солкосериловая, актовегиновая). Рана заживает вторичным натяжением (без наложения швов).
Общее лечение состоит в применении антибиотиков, сульфаниламидов, нитрофуранов под контролем чувствительности микрофлоры, иммуноглобулинов, вакцин, проведении инфузионной терапии с целью дезинтоксикации, поливитаминов. Оно зависит от распространенности местной и общей гнойной инфекции.
Учитывая, что при местном воспалении всегда имеется реакция всего организма, необходимо при лечении воспалительного очага одновременно воздействовать и на организм в целом.
Общее лечение направлено на:
дезинтоксикацию организма,
нормализацию нарушенных физиологических функций сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, паренхиматозных органов, обмена и т. п., что осуществляется рефлекторно путем воздействия прежде всего на нервную систему.
Местное лечение гнойных хирургических заболеваний основано на общих принципах комплексного лечения (антибиотики, оперативное лечение и др.).
Одновременно оно должно быть индивидуальным и исходить из локализации и характера процесса, степени выраженности его, стадии развития, больших или меньших явлений со стороны всего организма, наличия осложнений (лимфангит, лимфаденит, гангрена и т. д.), возраста больного и характера возбудителя.
Лечение гнойного очага имеет целью:
1) ограничить воспалительный процесс;
2) ограничить некроз;
3) уменьшить всасывание продуктов распада из гнойного очага в кровь, т. е. уменьшить токсемию;
4) усилить отток из раны и тем содействовать быстрейшему освобождению организма от инфекции и токсинов, защитить от тяжелых изменений и функциональных нарушений важнейшие паренхиматозные органы, сосудистую и нервную систему;
5) уменьшить и прекратить боли.
В комплексе лечебных мероприятий это достигается в начальных стадиях применением тепла (согревающий компресс, грелка, горячая ванна). В некоторых случаях в самом начале развития процесса, особенно при сильном напряжении в мягких тканях и при сильных болях, рекомендуется холод (буровская жидкость, холодные примочки, лед и т. д.).
Холод уменьшает и даже приостанавливает развитие воспалительных явлений, особенно сопровождающихся отеком, и безусловно показан в начальных стадиях таких заболеваний, как мастит, в определенных случаях аппендицита и др., однако продолжительное применение холода вредно, так как, уменьшая воспаление, гиперемию, он ведет к анемии тканей, нарушению их питания и некрозу.
Наоборот, тепло противопоказано, если уже образовался гнойник, так как усиление гиперемии в этих случаях увеличивает внутритканевое давление, делает невыносимыми боли и может повести к самопроизвольному прорыву гнойника в наименее выгодном и даже опасном направлении, например, аппендикулярного гнойника в свободную неинфицированную брюшную полость.
Исходя из принципа, определяющего индивидуальный подход к инфекционному очагу, в одних случаях быстрее прибегают к оперативному вмешательству, например, при флегмонах шеи, панариции, гангрене и т. д.; в других случаях гнойный очаг вскрывают лишь через определенный период, после отграничения процесса.
Разрезы показаны во всех случаях, когда уже определяется флюктуация, появляются и нарастают боли, отек и общие явления: повышение температуры, изменения крови, ознобы, желтушная окраска склер и пр. Мы должны спешить с разрезом, если больному угрожает быстрое расплавление ткани, когда появляются лимфангиты, лимфадениты, признаки расстройства кровообращения, тромбофлебиты и т. д.
Общим принципом лечения всех местных гнойных процессов является метод бережного отношения к тканям.
Грубые вмешательства в гнойном, инфильтрированном очаге, как, например, выдавливание гноя, исследование пальцем, вредны и опасны вследствие возможности распространения инфекции.
При вскрытии гнойного очага надо создать свободный отток гноя, вскрыть затеки, сохранив анатомическую целость важнейших органов, крупных сосудов, нервов. Так как большая часть оперативных вмешательств непродолжительна по времени (разрезы), то при выборе метода обезболивания рекомендуется применение хлорэтилового, эфирного оглушения; анестезия новокаином рекомендуется в случаях, когда она может быть сделана на протяжении нервных стволов, например, при панариции.
После операции необходимо обеспечить отток гноя из раны путем всасывания перевязочным материалом или через дренирование, избегать травмирующих перевязок, протирания раны, обследования зондом; применение тампонов и дренажей, за исключением случаев, когда этого требует особое положение раны (спадающиеся края, наличие карманов с задержкой оттока и пр.), должно быть ограничено.
При тампонаде и дренировании вскрытого очага требуется соблюдение определенных правил. Тампон, введенный неправильно, может вызвать тяжелые последствия. Для правильной тампонады требуется материал, обладающий капиллярностью; раны тампонируются всегда рыхло, за исключением случаев применения тампонов для остановки кровотечения. Для усиленной всасываемости марлевого тампона, в чем собственно и заключается его задача, его смачивают стерильной водой, физиологическим раствором, а для более усиленного всасывания — гипертоническим раствором поваренной соли (от 2 до 5%). Если тампон введен неправильно или без достаточных к тому показаний, всасывание отделяемого из раны повязкой прекращается, возникает препятствие для оттока гноя и у больного увеличивается токсемия (повышение температуры, озноб, усиление местного воспалительного процесса и пр.). Тампон необходимо удалять своевременно и правильно. Иногда его приходится удалять уже на другой день после разреза, если к этому появились специальные показания, о которых только что было сказано. Обычно его держат 3—8 дней; при нескольких тампонах можно удалять не сразу все тампоны; при первых перевязках необходимо обрезать края тампона, если они пропитаны кровью или густым гноем и подсохли. Продолжительное пребывание тампона в ране может быть вредным, так как в него прорастают грануляции, которые при удалении тампона повреждаются, что в свою очередь повышает всасывание инфекции из раны в кровь. При пользовании для оттока гноя резиновым дренажем необходимо проверить его материал на разрыв, подобрать правильно диаметр трубки, округлить и срезать края и у нижнего конца сделать боковые отверстия, но не одно против другого, так как это может привести к разрыву дренажа при удалении и к оставлению части его в глубокой ране. Чтобы дренаж не ускользнул в раневую полость, его прикрепляют английской булавкой или ниткой к марле. Введение дренажа должно быть безболезненным, нежным, нетравмирующим. Края раны (как и при введении тампона) должны быть осторожно оттянуты тудыми крючками.
Противопоказанием к введению дренажа является кровотечение и близость крупных кровеносных сосудов, так как дренаж может вызвать пролежень этих сосудов и сильное кровотечение. При перевязках проверяют, действует ли дренаж: если он закупорен гноем, сгустками крови, его удаляют, промывают и стерилизуют. Перевязки делают реже: чем меньше нарушается покой раны, чем меньше повреждаются грануляции, тем скорее происходит регенерация тканей.
Принципиально надо считать асептическую повязку лучшим видом повязок. Применение антисептических средств (хлорацид, мазь Вишневского, риванол и др.) не противопоказано в первом периоде воспалительного процесса после разреза, так как эти средства затрудняют рост и размножение бактерий в ране; но они абсолютно бесполезны, если применяются при невскрытом очаге путем непосредственного смачивания кожных покровов гнойного очага или при гранулирующих ранах.
Во втором периоде воспалительного процесса, т. е. когда мы имеем гранулирующую рану, при отсутствии общих явлений рекомендуется обычная асептическая повязка или повязка с вазелином, рыбьим жиром. В этот период применение гипертонических растворов и антисептических средств не рекомендуется.
При инфицировании раны синезеленой палочкой (появление сине-зеленого гноя) пользуются растворами борной кислоты, присыпкой салолом или салициловым натрием. В процессе лечения надо щадить кожу в окружности раны, чтобы избежать ее раздражения отделяемым из раны. При обильном выделении гноя кожу в окружности раны смазывают концентрированным раствором марганцовокислого калия, жиром, цинковой мазью, пастой Лассара.
Повязка никогда не должна сдавливать тканей, чтобы не затруднить кровообращения, и, когда это возможно, т. е. при ликвидирующемся или слабо выраженном процессе, должна быть заменена наклейкой. Всякое трение повязкой может способствовать внедрению микробов в ткани, в выводные протоки потовых, сальных желез, волосяные мешочки и в лимфатические пути толщи кожи и привести к образованию новых гнойных очагов.