Сепсис – генерализованное инфекционное заболевание, которое возникает в связи с наличием в организме местного инфекционно-воспалительного процесса, характеризуется интенсивным бактериемией, тяжелой интоксикацией и метастатическими септическими очагами гематогенного генеза.
Классификация
Пупочный сепсис- Встречается наиболее часто. Среди возбудителей в последние годы наибольшее значение имеют стафилококки. Входными воротами инфекции служит пупочная ранка. Инфицирование может произойти в период обработки пуповины и от начала демаркации культи пуповины до полной эпителизации пупочной ранки (чаще от 2—3 до 10—12 дней, а при обработке остатка пуповины металлической скобкой — до 5—6 дней). Первичный септический очаг бывает редко одиночным в пупочной ямке, чаще очаги встречаются в разных сочетаниях: в пупочных артериях и ямке или в пупочной вене и артериях. Артериит часто носит характер гнойного тромбартериита. В пупочной вене воспалительный процесс возникает реже и носит большей частью характер продуктивно-гнойного тромбофлебита. Пупочный сепсис может протекать как в виде септицемии, так и в виде септикопиемии. Метастазы при пупочном сепсисе: гнойный перитонит, гнойный менингит, остеомиелит и артриты, флегмоны различных областей, плеврит и абсцессы легких.
Отогенный - Наиболее частыми его возбудителями являются стрептококки, стафилококки и диплококки. Отиты могут быть как первичным очагом септического процесса, так и развиться в результате метастазирования. Симптомы развивающегося отита: беспокойство ребенка, отказ от груди, повышение температуры тела, небольшая ригидность затылочных мышц, подергивание мышц лица, болезненность при надавливании на козелки. Чаще бывают гнойные поражения среднего уха. При антритах в результате вовлечения в процесс лицевого нерва на пораженной стороне сглаживается носогубная складка. Кожная форма - Источниками могут служить раневая поверхность, заболевания кожи (флегмона и др.).
Кишечная форма - В этом случае первичный очаг инфекции находится в кишечнике. Отмечаются тяжелые вспышки стафилококковой инфекции в детских отделениях родильных домов, преимущественно у недоношенных детей, по типу тяжелого язвенно-некротического колита (или энтерколита). Заболевание протекает довольно остро и напоминает иногда токсическую диспепсию. У детей наблюдаются срыгивания, рвота, частый стул, выраженные явления токсикоза, резкая бледность, резкое снижение массы тела, обезвоживание. Температура тела субфебрильная, реже высокая, но может быть и нормальной. Этиология
Основными возбудителями являются кишечная палочка, стрептококк, синегнойная палочка, стафилокок, клебсиелла, листерии, гемофильная палочка и др..
Источником инфицирования является медицинский персонал, матери, больные новорожденные, медицинский инструментарий, предметы ухода. Входные ворота: пупочная ранка, кожа, слизистые оболочки, легкие и др..
Симптомы
Симптомы сепсиса очень разнообразны. Строго определенных симптомов не существует. Они зависят от характера инфекции, от реактивной способности организма и от поражения отдельных органов и систем.
Начальные признаки: анорексия, отказ от груди, падение веса, беспокойство, тяжелое общее состояние. Температура у новорожденных может быть и нормальной, а у недоношенных детей даже и субнормальной, ряде случаев она повышена. Ребенок быстро слабеет, становится вялым и безучастным к окружающей среде. Цвет кожи приобретает характерный для сепсиса у новорожденных серовато-желтый оттенок, а позднее появляется и ясно выраженная желтушность Желтуха, появляющаяся на второй неделе после рождения, всегда подозрительна в отношении сепсиса.
Септициемия - одна из основных причин гемолитической желтухи, является серьезным признаком. С развитием болезни к этим симптомам присоединяются и другие: срыгивания, рвоты, поносы, на коже появляется разнообразная сыпь, быстро исчезающие отеки, склередема и склерема преимущественно у недоношенных детей, а также кровоизлияния в кожу, кровотечения из пупочной раны, Носоглотки, мочевых путей, рвоты кровью, мелена, кровотечения из влагалища и пр.
Существуют и симптомы со стороны нервной системы: апатия, беспокойство, иногда потеря сознания, судороги, симптомы менингита или энцефалита. Селезенка и печень, как правило, увеличиваются. По данным периферической крови отмечается ясно выраженная гипохромная анемия и в большинстве случаев лейкоцитоз, с полинуклеозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и часто с токсическими грануляциями. В большинстве случаев находят и юные формы. Количество моноцитов обыкновенно увеличено. СОЭ всегда ускорена. Заболевание протекает или быстро и смертоносно с тяжелыми общими явлениями без метастазов, с прогрессирующей слабостью сердечной деятельности и тяжелыми изменениями в паренхиматозных органах, или с локализированными гнойными метастазами в самых различных органах при неясно выраженных общих явлениях. В таких случаях наблюдаются остеомиелиты, гнойные воспаления суставов, кожные абсцессы и гнойные воспаления целого ряда внутренних органов, абсцессы легких, гнойные плевриты, перикардиты, перитониты, менингиты и пр. При перитоните живот вздувается, брюшная стенка становится напряженной, появляется внезапная неукротимая рвота, понос и быстро развивающееся обезвоживание. При поражении мозговых оболочек, помимо общих симптомов, родничок сильно напряжен, взгляд ребенка устремлен в одну точку (смотрит вдаль), появляются судороги.
Причины
- низкий уровень иммунитета и недоразвитые барьерные механизмы на момент рождения малыша; - специфический стресс ребенка, возникший во время рождения, при переходе из комфортных условий во внешнюю внеутробную среду; - гормональный дисбаланс в организме новорожденного; - недостаток питательных веществ матери в период беременности, разные недуги матери, а также внутриутробная гипоксия плода.
9. Современные методы диагностики и лечения сепсиса у новорожденных и детей грудного возраста.
Неспецифические клинические признаки: правило трех «П»:
• «плохо дышит»;
• «плохо ест»;
• «плохо выглядит».
Признаки, которые могут свидетельствовать о наличии инфекции: • нестабильность температуры (гипотермия, лихорадка); • изменения со стороны ЦНС – раздражительность, летаргия, гипотония, гипорефлексии, вялость, тремор, набухание большого родничка, судороги • изменения кожи и подкожной клетчатки – бледность, «мраморность» кожных покровов, желтуха, петехии, кровоизлияния, склеродема, склерема; • изменения со стороны ЖКТ - плохо сосет, теряет в массе тела, срыгивания, рвота, метеоризм, гепатоспленомегалия, диарея; • нарушения дыхания – тахипноэ, брадипноэ • нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, брадикардия; гипотензия, нарушение периферического кровотока (симптом «белого пятна» более 3 сек.), олигурия (менее 0,5- 1,0мл/кг в час).
Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови: анемия, лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения. ЛИ -> 0,2- 0,3, нейтропения, ускоренное СОЭ; • Коагулограмма: коагулопатия потребления; • Биохимический анализ крови: увеличение СРБ, гипогликемия, повышение АЛТ и АСТ, билирубина за счет прямой фракции, повышение мочевины, креатинина, азотемия;
• Прокальцитониновый тест – повышение; • Газы крови – метаболический/смешанный ацидоз, повышение уровня лактата; • В ликворограмме – плеоцитоз и повышение уровня белка; • Бактериологическое исследование крови: рост бактерий для раннего – СГБ; грамм отрицательные бактерии, энтерококки и др., и для позднего: стафилококк золотистый, грамм ацинетобактер), грибы.
отрицательные бактерии (клебсиелла, псевдомонас,
Инструментальные исследования:
• рентгенография органов грудной клетки – двустороннее снижение прозрачности легочной ткани с рентген прозрачными зонами, образованными воздухом в главных дыхательных путях («воздушные бронхограммы»); возможен плевральный выпот; пневматоцеле (при стафилококковой пневмонии);
• рентгенография сустава при остеомиелите/остеоартрите: утолщение надкостницы, признаки разрушения кости, отек мягких тканей, накопление жидкости; • рентгенография органов брюшной полости при некротическом энтероколите зависит от стадии заболевания (смотрите клинический протокол «Язвенно– некротический энтероколит»).
немедикаментозное лечение:
• Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного;
• Кормление грудным молоком;
• Соблюдение принципов инфекционного контроля: мытье рук до и после осмотра новорожденного, обучение матери уходу за ребенком.
Медикаментозное лечение: Антибактериальная терапия при раннем неонатальном сепсисе: • полусинтетический пенициллин и аминогликозиды; • цефалоспорины третьего поколения дополнительно используются при подозрении или при подтвержденном диагнозе менингита.
При позднем неонатальном сепсисе: • пенициллин или оксациллин, цефалоспорины, аминогликозиды;
Важно учитывать местные эпидемиологические - микробиологические данные;
Оценка результатов лечения антибиотиков проводится после трех дней лечения; Если состояние улучшается и результат посева негативный надо прекратить
лечение ампициллином и гентамицином после 5 дней лечения; Если состояние улучшается при положительном посеве бактериологическое исследование крови невозможно, то продолжайте лечение ампициллином и гентамицином 10 дней; Если после трех дней лечения ампициллином и гентамицином состояние не улучшилось или ухудшилось, то смена антибиотика согласно выявленного возбудителя и результата теста на чувствительность.
• внутривенно 2 и более дозы:
• - пенициллин в стартовой дозе 5, затем – по 2,5 через каждые 4 часа, или
• - ампициллин в стартовой дозе 2 г, затем – по 1 г через каждые 4 часа;
• возможные варианты, внутривенно: - цефазолин в стартовой дозе 2 г, затем 1 г через 8 часов;
• - клиндамицин по 900 мг через 8 часов;
• - эритромицин по 500 мг через 6 часов;
• - ванкомицин по 1 г через 12 часов.
Общие принципы организации помощи новорожденному с сепсисом:
Профилактика гипогликемии: назначить на 12 часов инфузию 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью. Флакон 10% по 200,0 мл раствора;
Обеспечение суточной потребности в жидкости согласно возраста ребенка: растворы для ПП (раствор аминокислот 10% - 100,0 «Аминовен инфант», 20% - 100,0 липидов «Виталипид»;
Респираторная вентиляция (ИВЛ, CPAP);
Коррекция метаболитных расстройств – электролитов (калия, натрия, хлоридов, кальция);
Инотропная поддержка: дофамин, добутамин, адреналин;
Коррекция нарушений гемостаза: СЗП, витамин К1