Методика наружного акушерского обследования по Леопольду

Беременная лежит на кушетке в положении на спине, а врач сидит спра­ва от нее лицом к лицу.

1-й прием (рис. 2.3а) — определяется высота стояния дна матки и та часть плода, которая находится в дне матки. Пальпация проводится двумя руками: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фаланга­ми друг к другу.

2-й прием (рис. 2.36) — определяется положение, позиция и вид пло­да. Выполняют пальпацию матки двумя руками одновременно с обеих сторон: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее ши­рокой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся в дне матки, по направлению к лону туловище плода сги­бается, вследствие чего спинка становится более доступной для иссле­дования. Мелкие части плода определяют с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин, вследс­твие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки, мелкие части плода прощупываются легче.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и ле­вой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следят за силой вызванных этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болез­ненности.

3-й прием (рис. 2.3в) — определяется предлежание плода и отноше­ние предлежащей части ко входу в малый таз. Выполняют пальпацию матки одной рукой (правой), в надлобковой области: рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево.

4-й прием (рис. 2.3г) — уточняется предлежащая часть плода и место ее нахождения. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отдела­ми входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.

Рис. Приемы наружного акушерского обследования по Леопольду:

а) 1-й прием; б) 2-й прием; в) 3-й прием; г) 4-й прием.

В случае, если предлежащая часть подвижна над входом в таз паль­цы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой про-

изводят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной - левой руке. После этого, быстро возвращаясь в исходное положение, головка сооб­щает иногда толчок правой руке.

Методика пельвиометрии

Измерение размеров большого таза производят специальным инстру­ментом - тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на твердой кушетке на спине со сведенными между собой и разогнутыми в тазобед­ренных и коленных суставах ногами. Врач (сидя или стоя лицом к обсле­дуемой беременной женщине) держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а 3 и 4 пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Три поперечных размера большого таза измеря­ют в положении беременной или роженицы на спине:

• Distantia spinarum (рис. 2.10а) — ножки тазомера устанавливают­ся на передне-верхних остях подвздошных костей с двух сторон;

• Distantia cristarum (рис. 2.106) — расстояние между наиболее от­даленными участками гребней подвздошных костей;

• Distantia trochanterica (рис 2.10в) — расстояние между большими вертелами бедренных костей.

Рис. 2.10. Измерение размеров большого таза:

a) dist. spinarum; б) dist. cristarum; в) dist. rochanterica; г) наружной коньюгаты.

В нормальном тазе разница между поперечными размерами боль­шого таза составляет 3 см (25-28-31см). Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонения от нормального строения.

Прямой размер (рис. 2. Юг) или наружную коньюгату (conjugata externa), измеряют в положении пациентки на боку.

При измерении наружной конъюгаты одну ножку тазомера ставят на средину верхне-наружного края симфиза, а вторую — в ямку, обра­зованную сверху остистым отростком V поясничного позвонка и сни­зу верхним краем срединного крестцового гребня. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему судят о размерах истинной конъюгаты (прямой размер плоскости входа в малый таз).

Следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким оказывается таз и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева. Для вычисления индекса сантиметровой лентой измеряют окружность лучезапястного сустава в области ниже шило­видных отростков лучевой и локтевой костей. У женщин с нормальным телосложением окружность лучезапястного состава в среднем равняет­ся 14,0 см. Для определения истинной конъюгаты в этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см. Если окружность запястья составляет 14 см и меньше, то емкость таза и его внутренние размеры окажутся больше. Если окружность запястья равна 15 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 2,0 см (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Измерение окружности лучезапястного сустава.

О величине истинной конъюгаты можно также судить по длиннику ромба Михаэлиса. При нормальных размерах таза длинник ромба равен 11 см, что соответствует величине истинной конъюгаты.

Тазомером или сантиметровой лентой измеряют поперечный и пря­мой размеры плоскости выхода малого таза (рис. 2.12).

Приводим таблицу, в которой приведены основные и дополнитель­ные размеры таза, измеряемые у беременных и рожениц (табл. 2.5).

Таблица 2.5 Размеры таза, определяемые акушером у беременных и рожениц.