Показания: неосложненные роды в затылочном предлежании.
Условия:
• головка в плоскости выхода малого таза;
• роженица на кровати Рахманова.
Подготовка к пособию начинается до врезывания предлежащей части плода.
Подготовка включает:
а) укладывание роженицы на функциональную акушерскую кровать для приема родов, обработанную дезинфицирующим раствором и чистым бельем. Под таз роженицы подкладывают стерильную пеленку;
б) подготовку инструментов и материалов для оказывающего пособие: ножницы на случай необходимости перинеотомии, стерильное хирургическое белье, перчатки и перевязочный материал, раствор антисептика;
в) подготовку оказывающего пособие. Роды принимают в стерильном халате, на голову надевается закрывающая волосы шапочка. Рот и нос закрываются маской. Ногти должны быть коротко обрезаны, следует снять кольца и часы. Руки тщательно моют с мылом проточной водой, затем обрабатывают раствором антисептика и надевают стерильные перчатки;
г) подготовку роженицы: женщина лежит на спине, голова приподнята, ноги согнуты в коленях, ступни стоят на упорах (кольцах) кровати. Роженице объясняют, как надо вести себя при оказании пособия, как тужиться (положение тела, опора ног и рук, дыхание), насколько важное значение имеет выполнение всех этих указаний. Следует успокоить роженицу, внушить ей уверенность в благополучном исходе родов, а также полное доверие к действиям акушерского персонала. Наружные половые органы, промежность и внутренние поверхности бедер тщательно обмывают дезинфицирующим раствором. Задний проход закрывают пеленкой.
Методика. Оказывающий пособие становится у ножного конца акушерской кровати, чаще с правой стороны роженицы. В этот период проводится наблюдение:
• за продвижением головки и состоянием промежности;
• за правильностью потуг, в частности за тем, чтобы роженица тужилась только во время схватки и на всем ее протяжении до момента порезывания теменных бугров головки плода;
• за сердцебиением плода.
Наблюдение продолжается до тех пор, пока головка своей наибольшей окружностью не фиксируется в плоскости выхода малого таза и не начнется прорезывание ее. Выслушивать сердцебиение следует до рождения головки. У повторнородящих при хорошей родовой деятельности прорезывание головки может произойти в одну потугу.
При оказании пособия можно отметить два основных этапа:
• рождение головки плода;
• рождение плечевого пояса.
Для сохранения целости мягких родовых путей, и особенно промежности, при прорезывании головки необходимо:
а) обеспечить постепенность прорезывания головки, так как быстрое прорезывание сопровождается внезапным растяжением мягких тканей родовых путей и способствует их разрыву;
б) содействовать освобождению головки из тканей вульварного кольца;
в) вывести головку наименьшей окружностью; это возможно, если при затылочном предлежании сохраняется согнутое положение головки и она прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер. С этой целью оказывающий пособие кладет на промежность кисть руки, предварительно накрыв ее стерильной пеленкой, чтобы предохранить от загрязнения. В зависимости от того, с какой стороны от роженицы находится оказывающий пособие, он удерживает промежность правой или левой рукой. Отведенный в сторону большой палец располагается по одну сторону вульварного кольца, остальные четыре пальца — по другую. Ладонь ложится на промежность плашмя. Рука должна лишь плотно прилегать к промежности, но не давить на нее с силой. Цель закл ючается в том, чтобы ослабить натяжение тканей промежности путем смещения части тканей к вульварному кольцу; пальцы другой руки ложатся на родившуюся часть головки и равномерным и бережным давлением на затылок плода, направленным в сторону копчика роженицы, противодействуют преждевременному разгибанию головки (рис. 2.17а).
Для постепенного прорезывания головки следует:
• принять меры к ослаблению силы потуги, если в момент прорезывания головки роженица начнет сильно непроизвольно тужиться; для этого роженицу заставляют часто и глубоко дышать ртом, положив руки на грудь и несколько вытянув ноги;
• выводить головку через вульварное кольцо вне схватки; для этого, рассчитав время, надо заставить роженицу потужиться вне схватки и закончить выведение головки, для чего:
• при рождении затылочного бугра пальцами левой руки осторожно сдвигают с него переднюю часть Бульварного кольца, способствуя полному освобождению затылка вплоть до подзатылочной области;
• когда вслед за этим рождаются теменные бугры, пальцами левой руки осторожно сдвигают с бугров боковые части Бульварного кольца, способствуя полному освобождению головки (рис. 2.176).
После рождения головки происходит через некоторое время рождение плечевого пояса, этот этап родов ведут выжидательно, если нет показаний к быстрому его завершению.
Стерильной салфеткой вытирают нос и рот ребенка и, убедившись в том, что нет обвитая пуповины вокруг шеи, просят роженицу поту- житься. Поступательное движение головки будет сопровождаться поворотом затылка в ту или другую сторону в зависимости от позиции, которую занимает плод.
Плечевой пояс устанавливается в прямом размере выхода таза. Переднее плечико подходит под нижний край симфиза, заднее - удерживается промежностью.
Когда примерно одна треть переднего плечика минует край симфиза, здесь создается точка фиксации (рис. 2.17в). Поступательное движение книзу заканчивается. При боковом сгибании позвоночника из промежности рождается заднее плечико. В это время общее направление движения плечевого пояса будет круто кпереди.
При рождении плечевого пояса оказывающий пособие должен наблюдать:
• чтобы переднее плечико достаточно подошло под нижний край симфиза;
• чтобы рождающееся из промежности плечико
не разорвало промежность.
Для того чтобы помочь рождению плечевого пояса, следует произвести легкие тракции за головку, захватив ее двумя руками и расположив пальцы по бокам головки, через уши (рис.2.17в). Направление тракции должно строго соответствовать естественному механизму рождения плечиков:
• сначала они должны быть направлены косо кзади до тех пор, пока переднее плечо примерно на одну треть не покажется снаружи;
• затем направление резко изменяется кпереди, при этом заднее плечико рождается из промежности (рис. 2.17г).
После рождения плечевого пояса без затруднений быстро рождается тазовая часть плода.
Рис. 2.17. Оказание акушерского пособия при рождении головки плода: а) противодействие преждевременному разгибанию головки; б) выведение головки из половой щели вне потуги; в) рождение переднего плечика; г) рождение заднего плечика |
Методика амниотомии
Амниотомия - искусственное вскрытие плодного пузыря.
Показания:
• плоский плодный пузырь;
• многоводие;
• неполное предлежание плаценты;
• проведение родостимулирующей терапии при лабости родовой деятельности;
• дискоординированная родовая деятельность;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертония при позднем гестозе, гипертоническая болезнь, заболевания почек;
• раскрытие маточного зева на 7 см и более.
Условия:
• открытие шейки матки не менее 4 см (конец латентной фазы первого периода);
• головное предлежание плода;
• фовлеровское положение женщины;
• предварительное (за 15-20 мин. до амниотомии) введение спазмолитиков.
Подготовка к амниотомии: предпочтительнее для беременной находиться на гинекологическом кресле, но возможно выполнить эту манипуляцию в постели, в положении на спине с приподнятым головным концом и согнутыми в коленях ногами.
Методика. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором вводятся два пальца в перчатках во влагалище, левой рукой берется бранша пулевых щипцов и под контролем пальцев правой руки, введенной во влагалище, инструмент подводится к нижнему полюсу пузыря, и им производится вскрытие оболочек.
После вскрытия плодного пузыря рука остается во влагалище, чтобы, по возможности, обеспечить медленное излитие вод; в случае выпадения петли пуповины с изливающимися водами осуществить своевременную диагностику. Кроме того, следует снять оболочки с предлежащей части и определить более точно характер вставления предлежащей части.