Дополнительное обследование:
· Ультразвуковое исследование глазного яблока (В-сканирование) рекомендуется в случаях недостаточной прозрачности оптических сред (гемофтальм) и при подозрении на развитие отслойки сетчатки.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
· Периметрия рекомендуется для оценки функции сетчатки и проводящих путей при необходимости.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
· Оптическая когерентная томография может выполняться для оценки состояния СТ над ДЗН, состояния витреомакулярного интерфейса и уточнения наличия периферических витреоретинальных контактов, если особенности прибора позволяют.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
3. Лечение
Консервативное лечение
· Не существует
Хирургическое лечение
Лазерное лечение
Целью профилактического лазерного лечения разрывов и регматогенных дегенераций является создание хориоретинальной адгезии вокруг каждого разрыва или зоны дегенерации для предотвращения попадания жидкости в субретинальное пространство. При наличии субретинальной жидкости, назначается лечение, при котором охватывается участок субретинальной жидкости. При недостаточном объеме лечения, тракция стекловидного тела может привести к увеличению кпереди подковообразных разрывов и отслойке сетчатки. Важно, что лечение не снижает риск возникновения новых разрывов или отслойки.
Подготовка к операции. Лечение проводится в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза. Для расширения зрачка за 20-30 минут до выполнения операции закапывают следующие зарегистрированные на территории Российской Федерации глазные капли из группы:
1. Препараты для лечения заболеваний глаз. Мидриатики. Тропикамид в комбинации с другими препаратами. Код АТХ S01FA56:
Мидримакс (Тропикамид, Фенилэфрин).
Особые указания: Противопоказан при беременности и лактации, а также в детском возрасте до 12 лет;
2. Препараты для лечения заболеваний глаз. Мидриатики. Код АТХ: S01FA06
Тропикамид 0,5-1,0%**
Особые указания: При беременности использовать с осторожностью, детям до 6 лет разрешен только 0,5% раствор препарата.
Анестезия. Лечение проводится под местной эпибульбарной анестезией. В особых случаях при выраженном нистагме, треморе, а также в детской офтальмологической практике при невозможности выполнения операции под местным обезболиванием может применяться общая анестезия.
Для местной эпибульбарной анестезии рекомендуется использовать следующие зарегистрированные на территории Российской Федерации глазные капли из группы N01B «Препараты для местной анестезии»: проксимекаин 0,5%, лидокаин 2%**, оксибупрокаин 0,4%**. Препарат закапывается в конъюнктивальный свод дважды с интервалом 2-3 минуты по одной капле за 5-10 минут до операции.
Для проведения могут быть использованы офтальмокоагуляторы, входящие в «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" (приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 902н "Об утверждении «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты") с разными длинами волн (532, 561, 659, 810 нм). При применении длины волны 810 нм необходимо помнить о проявляющемся характере ожогов и необходимости использования ожогов 1-2 степени.
Лечение проводится с использованием специальных линз (трехзеркальной или широкоугольной панфундус линзы), предусмотренных «Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты" (приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 902н "Об утверждении «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"). Перед установкой на глазное яблоко на линзу наносится 2-3 капли препаратов для создания контактной среды и профилактики повреждения роговицы линзой:
Декспантенол глазной гель. Код АТХ: S01XA12
Солкосерил глазной гель. Код ATX: S01XA Особые указания: Противопоказан при беременности и лактации, а также в детском возрасте 1 года.
Показания к профилактической лазеркоагуляции, ее особенности и рекомендации роженицам представлены в таблице.
Таблица 1.
| Патология | Лечение | Особенности лазеркоагуляции и мониторинга | Рекомендации по ведению родов [7] |
| Острый симптоматический отрыв (диализ) | Неотложная ограничительная лазерная коагуляция сетчатки | Ограничительная лазеркоагуляция, диаметр пятна 300-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов край в край друг к другу. Мониторинг каждые 2 недели в течение 2 месяцев, при появлении отслойки незамедлительное направление на хирургию. При отсутствии отслойки – далее осмотр через 6 месяцев. Далее наблюдение не требуется. Осмотр при появлении характерных жалоб. | После проведения лазеркоагуляции и блокирования отрыва до 35-37 недели – самостоятельное родоразрешение независимо от клинической рефракции. При невозможности выполнить коагуляцию на более ранних сроках и при выявлении диализа на сроке 35-37 недель и позже – давать заключение о высоком риске отслойки сетчатки при естественном родоразрешении. |
| Острый симптоматический подковообразный (клапанный) разрыв | Неотложная ограничительная лазерная коагуляция сетчатки | Ограничительная лазеркоагуляция, диаметр пятна 300-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов край в край друг к другу, первый ряд по краю разрыва, обязательно со всех сторон. Мониторинг каждые 2 недели в течение 2 месяцев из-за риска отслойки сетчатки и появления новых разрывов. При появлении отслойки незамедлительное направление на хирургию. При появлении новых разрывов – лазеркоагуляция. При отсутствии отслойки далее мониторинг через 6 месяцев. Далее наблюдение не требуется. | После проведения лазеркоагуляции и блокирования разрыва до 35-37 недели беременности - давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. При невозможности выполнить коагуляцию и при выявлении разрыва на сроке 35-37 недель и позже – давать о заключение о высоком риске отслойки сетчатки при естественном родоразрешении |
| Острый симптоматический разрыв с крышечкой | Может быть предложено плановое лечение | Ограничительная лазеркоагуляция, диаметр пятна 300-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов край в край друг к другу первый ряд по краю разрыва. Мониторинг каждые 2 недели в течение 2 месяцев из-за риска появления новых разрывов, при появлении которых выполнить лазеркоагуляцию. Далее наблюдение не требуется. | После проведения лазеркоагуляции и блокирования отрыва до 35-37 недели – самостоятельное родоразрешение независимо от клинической рефракции. При невозможности выполнить коагуляцию на более ранних сроках и при выявлении разрыва на сроке 35-37 недель и позже – давать заключение о высоком риске отслойки сетчатки при естественном родоразрешении. |
| Бессимптомное атрофическое круглое отверстие | Обычно наблюдение, без лечения | Осмотры при появлении жалоб и профилактические осмотры 2 раза в течение 1 года, далее наблюдение не требуется | Осмотр в первом триместре и на сроке 35-37 недель, при отсутствии динамики давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. |
| Может быть предложено плановое лечение при наличии риск факторов | Ограничительная лазеркоагуляция, диаметр пятна 200-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся со всех сторон разрыва в 3-5 рядов край в край друг к другу, первый ряд по краю разрыва. Мониторинг через 2 недели. Осмотры при появлении жалоб и профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, далее наблюдение не требуется | После проведения лазеркоагуляции и блокирования разрыва, при отсутствии динамики давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. При появлении субретинальной жидкости после проведения лазеркоагуляции на сроке 35-37 недель давать заключение о высоком риске отслойки сетчатки при естественном родоразрешении. | |
| Бессимптомный отрыв (диализ) | Единых рекомендаций нет, но рассматривается лечение | Ограничительная лазеркоагуляция, диаметр пятна 200-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов в 3-5 рядов край в край друг к другу, первый ряд по краю отрыва. Мониторинг каждые 2 недели в течение 2 месяцев, при появлении отслойки незамедлительное направление на хирургию. При отсутствии отслойки далее через 6 месяцев. Далее наблюдение не требуется. | После проведения лазеркоагуляции и блокирования отрыва до 35-37 недели – давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. При невозможности выполнить коагуляцию на более ранних сроках и при выявлении диализа на сроке 35-37 недель и позже и в случае появления субретинальной жидкости – давать заключение о высоком риске отслойки сетчатки при естественном родоразрешении. |
| Бессимптомный подковообразный разрыв (без субретинальной жидкости), | Может наблюдаться без лечения | Осмотры при появлении жалоб и профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, далее наблюдение не требуется | После проведения лазеркоагуляции и блокирования разрыва до 35-37 недели – давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. |
| Может быть предложено плановое лечение | Ограничительная лазеркоагуляция, диаметр пятна 300-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов край в край друг к другу, первый ряд по краю разрыва. Мониторинг через 2 недели. Осмотры при появлении жалоб и профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, далее наблюдение не требуется | ||
| Бессимптомный подковообразный разрыв (с субретинальной жидкостью диаметром не более двух диаметров диска) | Неотложная лазерная ограничительная коагуляция сетчатки | Ограничительная лазеркоагуляция, диаметр пятна 300-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов край в край друг к другу со всех сторон. Мониторинг каждые 2 недели в течение 2 месяцев. При отсутствии прогрессирования отслойки далее осмотр через 6 месяцев. Далее наблюдение не требуется. При прогрессировании отслойки незамедлительно направить на хирургическое лечение | После проведения лазеркоагуляции и блокирования разрыва до 35-37 недели – давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. При невозможности выполнить коагуляцию на более ранних сроках и при выявлении разрыва на сроке 35-37 недель и позже и в случае появления субретинальной жидкости, при появлении новых разрывов, при наличии в анамнезе отслойки сетчатки на другом глазу – давать заключение о высоком риске отслойки сетчатки при естественном родоразрешении. |
| Бессимптомный разрыв с крышечкой | Может наблюдаться без лечения | Осмотры при появлении жалоб и профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, далее наблюдение не требуется | После проведения лазеркоагуляции и без– давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. |
| Может быть предложено плановое лечение | Ограничительная лазеркоагуляция, диаметр пятна 300-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 4-6 рядов максимально плотно друг к другу, первый ряд в край разрыва. Мониторинг через 2 недели. Осмотры при появлении жалоб и профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, далее наблюдение не требуется | ||
| Симптоматическая решетчатая дегенерация и след улитки с или без разрывов и отверстий (без субретинальной жидкости) | Может наблюдаться без лечения при отсутствии факторов риска | Осмотры при усилении жалоб и профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, далее наблюдение не требуется | При отсутствии динамики состояния глазного дна к 35-37 неделям беременности или после проведения лазеркоагуляции и блокирования зон дегенерации– давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. |
| Показано Может быть предложено плановое лечение при наличии афакии и артифакии, особенно при планировании лазерной дисцизии вторичной катаракты, а также, если на другом глазу отслойка сетчатки и если планируется беременность и роды, молодым пациентам, занимающимся спортом, особенно с миопической рефракцией. | Ограничительная лазеркоагуляция, диаметр пятна 200-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов край в край друг к другу со всех сторон, первый ряд по краю дегенерации. Мониторинг через 2 недели. Осмотры при появлении усилении жалоб и профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, далее наблюдение не требуется | ||
| Бессимптомная решетчатая дегенерация и след улитки, с или без отверстий (без субретинальной жидкости), белое без давления и белое с давлением без разрывов | Обычно не нуждается в лечении | Осмотры при появлении характерных жалоб, наблюдение не требуется | Давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. |
| Инеевидная дегенерация, булыжная мостовая, периферические друзы, кистовидная периферическая дегенерация | В лечении не нуждаются | Наблюдение не требуется | Давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. |
| Симптоматическая отслойка задних кортикальных слоев без дегенерации сетчатки | Нуждается в неотложном осмотре, лечение не требуется | Осмотр при усилении характерных жалоб | Давать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. |
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
3.2.2. Оперативное лечение предлагается только для лечения симптоматических клапанных разрывов при невозможности проведения лазерного лечения (частичный гемофтальм, невозможность мидриаза, невозможность выполнить коагуляцию вокруг всего разрыва и т.п.) и при ее неэффективности.Данный вид лечения описан в клинических рекомендациях по поводу лечения отслоек сетчатки.
Консервативное лечение
· Не рекомендуется, так как эффективность не доказана.
Уровень убедительности рекомендаций c (уровень достоверности доказательств – 4)
4. Реабилитация
· Специальной реабилитации не требуется