Список сокращений
МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
ДЗН – диск зрительного нерва
МС – меридиональные складки
ЛК – лазерная коагуляция
СТ – стекловидное тело
ЗОСТ – задняя отслойка стекловидного тела
РПЭ – ретинальный пигментный эпителий
РД – решетчатая дегенерация
МС – меридиональные складки
Термины и определения
Разрыв сетчатки – это любой дефект, затрагивающий всю толщину нейросенсорной сетчатки. Клиническое значение разрывов заключается в том, что жидкость из витреальной полости может проникнуть в пространство между сенсорной сетчаткой и РПЭ, тем самым вызывать регматогенную отслойку сетчатки.
Отверстия сетчатки – это разрывы, вызванные атрофией внутренних слоев сетчатки.
Тракционный разрыв сетчатки – это разрыв, возникающий вследствие витреоретинальной тракции.
Симптоматический разрыв – это разрыв, при котором пациент предъявляет специфические жалобы на появление «молний», внезапно появившихся «мух» и т.п. перед пораженным глазом.
Асимптоматический разрыв – это разрыв, при котором пациент не предъявляет специфических жалоб, свидетельствующих о наличии тракций за сетчатку и, как правило, является случайной находкой.
Регматогенная отслойка сетчатки – это отслоение нейросенсорной части сетчатки от ретинального пигментного эпителия, связанная с наличием разрывов сетчатки, через которые жидкость из стекловидного тела (СТ), проникает в субретинальное пространство.
Деструкция СТ –это изменение структуры стекловидного тела, происходящее в результате многих причин: инволюционных изменений, увеличении ПЗО (при миопии высокой степени), после хирургических вмешательств, внутриглазного воспаления, травмы глаза. Развивается за счет изменения силы связей гиалуроновой кислоты и коллагеновых волокон, приводящих к разжижению СТ – синхизису, а также к синерезису – уплотнению волокон.
Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) – это отделение корпуса стекловидного тела от сетчатки и зрительного нерва. В случае распространения ЗОСТ до зубчатой линии, ЗОСТ можно считать полной.
Симптоматическая задняя отслойка стекловидного тела – это отслойка, сопровождающаяся жалобами пациента на плавающие помутнения, «мушки», «молнии», приходящие «затуманивания» поля зрения, фотопсии, метаморфопсии. Однако у многих пациентов симптомы могут быть незначительными, что их не замечают и поэтому не сообщают. В связи с чем, нужно подробно расспрашивать пациента об изменениях зрения.
Витреоретинальная адгезия – это соединение «склеивание» внеклеточного матрикса, который крепит коллагеновые фибриллы кортикального слоя к внутренней пограничной мембране и окончаниям клеток Мюллера.
Решетчатая дегенерация – это белесоватые, переплетающиеся полосы, образующие фигуру решетки на периферии сетчатки, между переплетениями могут возникать красноватые участки истончения сетчатки, кисты, пигментация. Гистологические признаки включают в себя атрофию различной степени выраженности, иррегулярность внутренних слоев сетчатки, над пораженной зоной расположен карман с разжиженным СТ, отмечается адгезия СТ к краям повреждения.
Дегенерация по типу «следа улитки» – это дегенерация схожая с дегенерацией по типу «решетки», но при ней отсутствуют облитерированные сосуды сетчатки и пигментация в зоне поражения.
Периферические ретинальные пучки – это маленькие периферические фокальные области приподнятой глиальной гиперплазии, связанной с витреальным или зонулярным прикреплением и тракцией.
Меридиональные складки – это складки сетчатки, располагающиеся, как правило, в верхненазальном секторе, их появление связано с тракционным воздействием стекловидного тела на сетчатку.
«Белое с давлением» – это оптическое явление, при котором цвет глазного дна изменяется от его обычно оранжево-красного цвета до полупрозрачного белого или серовато-белого цвета при исследовании со склеральной компрессией. «Белое без давления» имеет тот же вид, но выявляется без применения давления на склеру, которая, однако, позволяет четче визуализировать беловатый очаг и лучше очертить границы поражения. Выявление данных оптических феноменов связано с наличием тракционного воздействия СТ на сетчатку в местах выявляемого побеления.
Дегенерация по типу «булыжной мостовой» (или «брусчатки») – это периферические, дискретные области атрофии наружных слоев сетчатки, пигментного эпителия и хориокапилляров различных размеров.
Периферическая кистозная дегенерация –это дегенерация, которая характеризуется наличием микрокист на крайней периферии глазного дна вдоль зубчатой линии. Встречается практически у всех взрослых старше 20 лет.
Жемчужины зубчатой линии – это яркие, белые, блестящие округлые гранулы, располагающиеся возле зубчатых отростков.
Ретинальные друзы – это белые или желтоватые, круглые, выпуклые участки в глубине сетчатки, представляющие собой участки атрофии и гиперплазии пигментного эпителия. Они различаются по форме и размеру, но обычно они маленькие и круглые.
Инеевидная дегенерация – точечные, белесоватые очажки с четкими границами в толще сетчатки.
Пигментная эпителиальная гипертрофия – («след медведя», «следы животных»), располагается в области экватора, овальные или округлые, плоские образования (очажки) размером 1-2 ДД, с четкими границами черного цвета. Возможна краевая гипопигментация. Тракция со стороны стекловидного тела отсутствует.
Ретинальная пигментная гиперплазия – следствие пролиферации из-за хронической тракции, вызванной травмой, воспалением или тракцией.
Нерегматогенные дегенерации – это дегенерации, которые не приводят к отслойке сетчатки.
Регматогенные дегенерации – это дегенерации, при которых повышается риск отслойки сетчатки.
1. Краткая информация
На основании современных литературных данных, проведенных исследований и собственного опыта в предложенных клинических рекомендациях содержатся сведения о диагностике и тактике ведения пациентов с периферическими дегенерациями сетчатки.
Определение
· Периферические дегенерации сетчатки – это все изменения дегенеративного и дистрофического характера тканей глазного дна, расположенные в экваториальной и постэкваториальной зонах.
Этиология и патогенез
Этиология периферических дегенераций сетчатки до конца не определена.
Одной из причин развития нерегматогенной дегенерации, такой как «булыжная мостовая», считается увеличение передне-задней оси глаза при миопии высокой степени, приводящей к морфологическим изменением склеры, хориоидеи и, как следствие, пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки. Развитие периферических друз определено как проявление возрастных изменений сетчатки.
Ведущую роль в развитии регматогенных форм периферических дегенераций отводят изменениям стекловидного тела. Стекловидное тело наиболее прочно прикреплено к сетчатке в области так называемого основания стекловидного тела – периферической области, охватывающей зубчатую линию, простирающуюся приблизительно на 2 мм кпереди и 4 мм кзади от зубчатой линии. Коллагеновые волокна СТ в области основания могут быть так прочно прикреплены к сетчатке и эпителию плоской части цилиарного тела, что СТ не может быть отделено от этих структур без формирования тракций и даже разрыва сетчатки. СТ также плотно прикреплено к краям ДЗН, в макулярной области, по ходу крупных сосудов. По краям «решётчатой» и других регматогенных дегенераций имеется плотное прикрепление СТ.
Большинство разрывов сетчатки происходит в результате тракции, вызванной спонтанной или травматической задней отслойкой стекловидного тела. Предрасполагающим фактором является коллапс СТ. Все больше доказательств в пользу того, что возрастная ЗОСТ прогрессирует медленно в течение многих лет. Она, как правило, начинается с небольшого отслоения СТ в перифовеолярной области. Жидкая часть СТ проникает через разрыв задних кортикальных слоев и отслаивает их в макулярной области, вызывая частичную ЗОСТ. На ранней стадии течение, как правило, асимптомное. В большинстве глаз прогрессирующая ЗОСТ остается субклинической годами, пока не происходит отслоения СТ по краям ДЗН. Это явление сопровождается симптомами, связанными с появлением в поле зрения пациента кольца Вейсса. При этом СТ остается прикрепленным в области базиса. Витреальная тракция за сетчатку в этой области может повлечь за собой разрыв сетчатки. Распространенность ЗОСТ увеличивается с возрастом. Такие состояния, как афакия и артифакия с дефектом задней капсулы, воспалительные заболевания, травмы, кровоизлияния в СТ и осевая миопия, сопровождаются разжижением стекловидного тела и ЗОСТ.
Эпидемиология
Эпидемиологические данные очень скудные и касаются, прежде всего, распространенности задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) и других предикторов регматогенных дегенераций периферических отделов сетчатки и ее разрывов.
Результаты клинических исследований свидетельствуют о низкой распространенности ЗОСТ среди пациентов, не достигших 50 лет. При изучении аутопсийного материала было выявлено наличие ЗОСТ в менее чем 10% глаз пациентов моложе 50 лет и у 63% глаз пациентов старше 70 лет [1].
Важными предикторами новых разрывов сетчатки являются кровоизлияние в СТ при первичном обследовании и увеличение количества плавающих помутнений при последующем осмотре. В целом, 7%-18% всех пациентов с острой ЗОСТ имеют разрывы сетчатки. При наличии кровоизлияния в СТ разрывы сетчатки присутствуют в 50%-70% случаев против 7%-12% без кровоизлияния. У пациентов с острой ЗОСТ, осложненной разрывом сетчатки, в 7 раз чаще наблюдаются витреальный пигмент или гранулы, в отличие от пациентов без разрыва сетчатки [1].
Решетчатая дегенерация –патология витреоретинального интерфейса, встречающаяся в 6%-10% в общей популяции, является двусторонней в 1/3 или 1/2 случаев. Более часто (но не во всех случаях) диагностируется в миопических глазах, возможно наличие генетической предрасположенности. РД обнаруживается приблизительно в 20%-30% всех глаз с регматогенной отслойкой сетчатки [2,3].
Меридиональные складки встречаются в 26% случаев в популяции, в 55% являются билатеральными и, следовательно, присутствуют в 20% всех глаз. Чаще обнаруживаются у пациентов мужского пола. Количество меридиональных складок в одном глазу варьируется от 1 до 10. Существуют данные о том, что в глазу обнаруживается не более одной МС, однако, имеется также информация о наличии большего количества близко расположенных друг к другу МС. В одном из исследований описана встречаемость множественных МС в 27% случаев [4].
Витреоретинальные пучки - встречаются у 75% взрослой популяции, в половине случаев носят билатеральный характер, и, таким образом, присутствуют в 59% глаз взрослых людей [5].
«Белое с давлением» или «белое без давления» обнаруживаются в различной степени в более чем 30% нормальных глаз, с сильной тенденцией к двустороннему поражению. У лиц в возрасте до 20 лет частота встречаемости составляет 5%, тогда как у лиц старше 70 лет этот показатель равен примерно 66%. Среди пациентов любой возрастной категории это состояние чаще обнаруживается у миопов (22,8%). Частота выявления таких изменений увеличивается по мере увеличения переднезадней оси глаза, и при длине глаза более 33 мм составила 54% [6].
Жемчужины зубчатой линии Жемчужины зубчатой линии встречаются в любом квадранте глазного дна, приблизительно в 20% из 700 аутопсийных глаз. При обследовании обоих глаз наблюдается тенденция к симметричному расположению жемчужин зубчатой линии. Причины их появления неизвестны.
Кодирование по МКБ 10
Н35.4 Периферические ретинальные дегенерации
Н33.3 Разрывы сетчатки
Н43.8 Другие болезни стекловидного тела. Отслойка
Классификация
[William L. Jones]
Периферические дегенерации сетчатки:
I.Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки (регматогенные дегенерации):
1.1. Решетчатая дегенерация;
1.2. Дегенерация по типу «след улитки»;
1.3. Витреоретинальные пучки:
1.3.1. Некистозные ретинальные пучки;
1.3.2 Кистозные ретинальные пучки;
1.3.3. Ретинальные пучки с зонулярной тракцией.
1.4. Меридиональные складки, изолированные бухты зубчатой линии и периферические ретинальные экскавации;
1.5 Дегенерация по типу «белое с давлением» и «белое без давления».
II. Состояния, не предрасполагающие к отслойке сетчатки (нерегматогенные):
2.1. Дегенерация по типу «булыжной мостовой» (или «брусчатки»);
2.2. Гиперплазия РПЭ;
2.3. Гипертрофия РПЭ;
2.4. Периферическая кистозная дегенерация;
2.5. Жемчужины зубчатой линии;
2.6. Ретинальные друзы;
2.7. Инееподобная дегенерация.
III. Разрывы сетчатки:
3.1 Клапанный, или подковообразный, разрыв;
3.2 Гигантский разрыв;
3.3 Разрыв с крышечкой;
3.4 Отрыв (диализ);
3.5 Дырчатый (атрофический) разрыв.
Клиническая картина
I. Состояния, предрасполагающие к отслойке сетчатки.
1.1. Решетчатая дегенерация является предрасполагающим фактором к разрывам и отслойке сетчатки. В большинстве случаев асимптомна, не вызывает жалоб пациентов, при наличии выраженной тракции могут появится жалобы на «молнии», как правило, при движении глазного яблока. При офтальмоскопии выявляются белесоватые, переплетающиеся полосы, образующие фигуру решетки, между переплетениями могут возникать красноватые участки истончения сетчатки, кисты, пигментация. Гистологические признаки включают в себя атрофию различной степени выраженности, иррегулярность внутренних слоев сетчатки, над этой зоной расположен карман с разжиженным СТ, отмечается адгезия СТ к краям повреждения. Возможно развитие тракционного разрыва в области латерального или заднего края РД или, в более редких случаях, атрофические отверстия в зоне РД, которые предрасполагают к развитию отслойки сетчатки. Отслойка сетчатки чаще развивается у молодых пациентов в миопических глазах без острых симптомов ЗОСТ. В литературе мало данных о степени риска развития отслойки сетчатки при данном виде дегенерации. Проспективное исследование, на данные которого ссылается большая часть офтальмологического сообщества показало, что в течение 11 лет наблюдения за пациентами с решетчатой дегенерацией, не подвергавшейся лечению, и бессимптомными разрывами отслойка сетчатки развивалась лишь в 1% случаев [Byer NE]. Таким образом, наличие решетчатой дегенерации с дырчатыми разрывами или без них, обычно не нуждается в профилактической терапии при отсутствии других факторов риска или симптомов. При наличии у пациента с решетчатой дегенерацией факторов риска, таких как отслойка сетчатки в другом глазу, клапанные разрывы, артифакия или афакия, должно быть рассмотрено профилактическое лечение. У пациентов с отслойкой сетчатки риск развития отслойки в другом глазу составляет примерно 10% у факичных глазах и 20-30% у афакичных и артифакичных глаз.