I. ФИО и возраст пациента.
II. Общая оценка исследования.
• Метод и методика исследования:
- флюорограммы;
- рентгенгеноскопия;
- рентгенограммы;
- томограммы;
- бронхограммы;
- ангиограммы;
- электрорентгенограммы и др.
• Указание исследуемого органа или области:
- органы грудной полости,
- желудок,
- гортань,
- череп,
- правая бедренная кость и т.д.
• Проекция исследования:
- прямая;
- боковая;
- косая;
- латеропозиция.
• Качество снимка:
- жёсткость лучей;
- правильность укладки;
- контрастность;
- резкость и т.д.
III. Изучение исследуемого органа: расположение (относительно анатомических ориентиров - рёбер, позвонков, костей таза и др.).
• Размеры (например, желчного пузыря, почек, желудка и др.) или диаметр (пищевода, тонкой или толстой кишки, мочеточника, бронхов, сосудов и др.);
• Форма (например, желудок в форме крючка, желчный пузырь - грушевидный и т.д.);
• Контуры:
- ровные или неровные;
- чёткие или нечёткие.
• Структура:
- однородная;
- неоднородная за счёт просветления или затемнения различной плотности, в том числе известковой или металлической и т.д.
• Интенсивность тени:
- слабая;
- средняя;
- высокая;
- известковая и т.д.
• Состояние стенки полостных органов при воздушном их контрастировании:
- равномерность;
- толщина в сантиметрах;
- чёткость и ровность наружного и внутреннего контуров.
• Состояние складок слизистой (в пищеводе, желудке, кишечнике);
• Функциональное состояние органа:
- сердечные сокращения;
- дыхательные движения рёбер, диафрагмы;
- перистальтические волны в желудке и т.д.
IV. Изучение патологического синдрома.
• Характер патологических изменений:
- ограниченное просветление при контрастировании с использованием высококонтрастных веществ полостных органов - желудка, матки, желчного пузыря и др.;
- ограниченное выпячивание стенки этих органов;
- затекание контраста в дополнительную полость, ограниченное затемнение при безконтрастном исследовании или воздушном контрастировании;
- петрификат;
- инородное тело и др.
• Локализация в органе (по долям и сегментам лёгких, по отделам гортани, пищевода, желудка, кишечника и т.д.).
• Размеры (ограниченного просветления или затемнения) в см.
• Форма:
- округлая;
- овальная;
- неправильная и др.
• Структура:
- однородная;
- неоднородная, например за счёт известковых включений.
• Контуры:
- ровные или неровные;
- чёткие или нечёткие.
V. Заключение (окончательное или предположительное) о характере выявленных изменений. Заключение можно не давать, если описана рентгенологическая картина без патологических изменений.
44Обзорная рентгенография (урография) - бесконтрастное исследование проекции мочевых путей. При этом выявляют:
- рентгеноконтрастные конкременты;
- обызвествление опухолей, эхинококковых кист, лимфатических узлов, венные камни (флеболиты);
- металлические инородные тела.
Если без обзорного исследования ввести контраст, то многие эти патологические затемнения могут «потеряться».
46Экскреторная урография - искусственное контрастирование мочевых путей, состоит во внутривенном введении (в вену локтевого сгиба) 20-40 мл водорастворимого контрастного вещества (натрия амидотризоат), которое выделяется почками и выводится вместе с мочой.
Необходимо использовать обзорную и экскреторную урографию во всех случаях клинического подозрения на заболевания мочевых путей, так как эти методы имеют следующие достоинства.
• Обзор всех мочевых путей, включая мочеточники и мочевой пузырь.
• Оценка концентрационной и выделительной функций почек.
• Распознавание до 90% мочевых камней, в том числе не выявляющихся при УЗИ, особенно в мочеточниках:
- оксалатные;
- фосфатные;
- смешанные, размером не менее 2 мм;
- цистиновые - больше 1 см;
- неконтрастные ураты, которые лечат консервативно.
• Подтверждение принадлежности подозрительных теней к мочевым путям и уточнение локализации камней.
• Подтверждение или исключение обструкции, в том числе в случае обнаруженного при УЗИ расширения чашек и лоханок почек; определение уровня и характера обструкции.
• Полученные данные о давлении извне могут направить дальнейшие методы визуализации на установление объёмного образования другой локализации.
• Установление аномалии развития почек.
• Распознавание небольших размеров уротелиального (папиллярного) рака (лучше, чем при УЗИ).
• Выявление характерной для туберкулёза множественности поражения (почки, мочеточник, мочевой пузырь), установление каверн в поздней стадии, сообщение их с чашками.
Недостатки экскреторной урографии
• Лучевая нагрузка.
• Не визуализируются чашки и лоханки:
- в случаях резкого снижения функции почек;
- при «немой почке»;
- при почечной недостаточности.
• Нормальная картина не исключает функциональных нарушений.
• Трудности выявления и дифференциальной диагностики кист и опухолей паренхимы почек размерами до 3 см.
• Аллергия на введение йодсодержащих препаратов.
Прямая пиелография - непосредственное контрастирование мочевых путей.
-47 Ретроградная пиелография - контрастирование мочевых путей с помощью катетера, введённого через уретру в устье мочеточника при цистоскопии, позволяет получить тугое наполнение мочеточника, лоханки и чашек.
Показания к назначению:
• риск возникновения аллергической реакции на внутривенное введение йодсодержащих контрастных веществ;
• неинформативность экскреторной урографии;
• отсутствие визуализации полостей почек и мочеточника вследствие снижения выделительной функции почек («немая почка»).
Преимущества метода:
• достаточная визуализация мочевых путей за счёт более высокого контраста и тугого заполнения всех отделов мочеточника, чашек, лоханки;
• выявление причины и уровня обструкции в случаях «немой почки».
- 48 Антеградная пиелография - введение контраста двумя путями:
• в почечную лоханку через нефростому, наложенную для декомпрессии мочевых путей;
• посредством прямой пункции, выполняемой также с целью получения материала для бактериологических и цитологических исследований.
• Ангиография почек - инвазивное вмешательство, которое заключается в контрастировании сосудов почки, проводится в условиях специального ангиографического кабинета (см. вопросы 20-21 в главе 1). Показания к применению и достоинства этого метода.
- Картирование анатомии сосудов при планируемой резекции почки.
- Как этап, предваряющий эмболизацию в случае угрожающей жизни гематурии.
- Перед нефрэктомией.
- Выявление острого тромбоза почечных вен, при этом используют кавографию, и если тромб не визуализируется, а кровь из почечной вены не поступает в нижнюю полую вену, то применяют селективную ангиографию.
- Стеноз почечных артерий:
• позволяет установить вид, степень и протяженность обструкции;
• оценить постстенотические изменения сосудов;
• уточнить вовлечение контрлатеральной почки;
• выработать метод и прогноз реконструктивных операций на сосудах.
- Обнаружение специфических изменений сосудов при узелковом периартериите.
49 Нисходящая цистография - контрастирование пузыря при экскреторной (внутривенной) урографии.
• Микционная цистография - визуализация пассажа контрастированной мочи через нижние мочевые пути в процессе мочеиспускания.
• Восходящая цистография и уретрография - введение 300 мл контраста в мочеиспускательный канал через катетер, при этом обеспечивается оптимальное контрастирование нижних мочевых путей.
• Видеоэвакуационная цистография - функциональный метод визуализации уродинамики с использованием рентгенотелевизионного просвечивания.
Преимущества рентгеноконтрастных методов:
- выявление свищей;
- диагностика дивертикулов;
- установление пузырно-мочеточникового рефлюкса;
- определение причины и уровня обструкции уретры;
- выявление нарушения опорожнения пузыря;
- улучшение контрастирования при сниженной функции почек;
- ведущая роль при травме мочевого пузыря с нарушением целости стенки пузыря и выходом контраста за его пределы;
- установление толщины стенки пузыря, что способствует выявлению опухолей, при цистографии в сочетании с томографией;
- возможность взятия материала для лабораторного исследования;
- контроль после цистэктомии заново сформированного из тонкой кишки мочевого пузыря, при этом определяют утечку мочи, ёмкость пузыря, стеноз выхода из пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Недостатки рентгеноконтрастных методов:
- инвазивность;
- лучевая нагрузка;
- йодоаллергия;
- хуже, чем при УЗИ, КТ и МРТ, дифференцируются отдельные стадии опухоли и метастазирование в лимфатические узлы.
43На обзорных рентгенограммах по интенсивности тени в ряде случаев можно видеть внешний контур почки, ее сосудов, чашечек, почечной лоханки и мочеточников, что достигается только благодаря искусственному введению в них контрастных веществ.
Положение почек определяется по расстоянию от их полюсов к средней горизонтальной линии, проходящей через середину тела II поясничного позвонка.
Расстояние между нижними полюсами почки по горизонтали, как правило, составляет 11 см, а между верхними - 7 см. В большинстве случаев правая почка расположена ниже левой и находится на уровне XII грудного - III поясничного позвонка, а левая - на уровне XI грудного - II поясничного позвонка. У трети людей почки расположены на одном уровне, а у 5% левая расположена ниже правой.
Рентгенологически различают два основных варианта формы почки - широкий и узкий, иногда наблюдается треугольная форма почки. Правая почка на рентгенограммах выглядит уже левой. Контуры неизмененных почек ровные, гладкие, непрерывные, за исключением медиального края, где в области ворот они не прослеживаются. По данным рентгенологических обследований (Н. Moell, 1956), нормальные размеры почек в среднем такие: у мужчин - правая почка 12,9 х 6,2 см, левая почка 13,2 х 6,3 см; у женщин - правая почка 12,3 х 5,7 см, левая почка 12,6 х 5,9 см.
50Решающее значение в диагностике мочекаменной болезни имеет рентгенологическое исследование. Обзорный снимок практически в 96% случаев позволяет увидеть тень конкремента в проекции мочевыделительной системы (рис. 2). На обзорной рентгенограмме должны быть отображены все отделы мочевыделительной системы (от X позвонка до симфиза тазовых костей). Лишь рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) не видны на обзорном снимке.
При коралловидных камнях обзорный снимок выполняют в двух проекциях — прямой и в три четверти — для полного представления о величине камня и заполнении им чашечек почки. Однако наличие на обзорной рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент почки или мочеточника, не следует рассматривать как окончательный диагноз мочекаменной болезни. Обнаружение тени может быть обусловлено камнем желчного пузыря, поджелудочной железы, каловыми камнями, обызвествленными лимфоузлами, остатками бария после ранее проведенного рентгенологического исследования желудочно- кишечного тракта. Все они могут имитировать картину мочекаменной болезни.
Косвенной отличительной особенностью флеболитов являются четкие круглые контуры с просветлением в центре. Вот почему обзорный снимок практически в 98% случаев дополняется выполнением экскреторной урографии. Это исследование не показано больным с острой почечной коликой, у которых экскреторная урография на стороне поражения бывает неинформативна из-за нарушения микроциркуляции.
51Рентгенологическое обследование дает чрезвычайно ценные сведения для распознавания опухолей мочевого пузыря и оценки состояния верхних мочевых путей.
При цистографии неинфильтрирующая опухоль мочевого пузыря дает дефект наполнения, но контуры пузыря при этом остаются неизмененными и симметричными. Неправильные контуры пузыря и асимметрия его указывают на инфильтрирующий рост опухоли (рис. 112).
Метод полицистографии дает возможность судить об эластичности и подвижности стенок мочевого пузыря. При прорастании стенки его опухолью возникает ригидность пораженного участка, препятствующая расправлению слизистой оболочки.
Наиболее ценные сведения о величине и количестве опухолей мочевого пузыря, их расположении, о состоянии их ножки дает осадочная цистография, когда бариевая взвесь оседает на многочисленных длинных ворсинах, покрывающих поверхность пораженного участка. Представление о глубине погружного роста дает сочетание осадочной цистографии и пневмоперицистографии.
новные рентгенологические признаки перелома: смещение отломков и линия перелома.
На рентгенограмме при переломах костей без смещения видна, соответствующая плоскости перелома, узкая полоска просветления. Направление линии перелома зависит от его вида, края – неровные. Трещины (неполные переломы) обычно встречаются в плоских костях. При трещине линия перелома не доходит противоположного края кости, на рентгенограмме видно как она постепенно сужается, а затем теряется в неповрежденной части костного вещества.