Различить их можно только по расположению: петли тощей кишки занимают преимущественно левую половину брюшной полости, а петли подвздошной кишки располагаются срединно в малом тазу, хотя дистальный отдел уходит вправо, впадая в слепую кишку.
Анатомическое строение и рентгенологическая картина их одинаковые:
- форма в виде извилистой трубки;
- складки слизистой имеют поперечное направление (керкринговы складки), они создают так называемый «перистый» рельеф и образуют равномерную зубчатость по контурам;
- на слизистой оболочке лимфоидная ткань образует одиночные лимфоидные фолликулы, которые в дистальных отделах сливаются в пейеровы бляшки (в норме не видны).
Толстая кишка занимает периферические отделы брюшной полости; состоит из следующих отделов (последовательно справа налево):
- слепая (расположена в правой подвздошной области), по её нижнему контуру - червеобразный отросток, его положение вариабельно;
- восходящая;
- печёночный угол (переход восходящей в поперечную кишку);
- поперечная;
- селезёночный угол (располагается выше печёночного) - место перехода поперечной в нисходящую кишку;
- нисходящая;
- сигмовидная (в левой подвздошной области);
- прямая, заканчивающаяся анусом.
Контуры равномерно волнисты за счёт гаустр (перетяжек, из-за чего кишка имеет характерный вид «гармошки»).
Складки слизистой оболочки в правой половине смешанного направления, в левой - преимущественно продольные.
39Дивертикул - ограниченное выпячивание стенки органа, которое может быть врождённым или приобретённым, одиночным или множественным.
Наиболее часто дивертикулы локализуются в пищеводе, двенадцатиперстной и толстой кишке, редко в других отделах тонкой кишки и в желудке.
Рентгенологические симптомы дивертикула:
- дополнительная тень рядом с контуром органа из-за затекания бария сульфата в углубление (выпячивание) стенки;
- форма дивертикула округлая или овальная;
- ровные контуры;
- соединение тела дивертикула с просветом органа узким перешейком-шейкой;
- болезненность при пальпации, отсутствие клинических проявлений и случайного выявления;
Если происходит задержка содержимого данного органа в дивертикуле, то возникает воспалительный процесс (дивертикулит). Именно
дивертикулит имеет особое клиническое значение, так как появляются боли, диспептические симптомы и др.
Рентгенологические признаки дивертикулита:
- задержка бария сульфата в дивертикуле вплоть до 24 часов (основной и иногда единственный симптом);
- большие размеры дивертикула;
- неправильная форма;
- неровные контуры;
- трёхслойное содержимое: нижний слой - горизонтальный уровень бария сульфата; над ним - горизонтальный слой слизи, имеющий меньшую интенсивность; над слизью - пузырёк воздуха в виде просветления;
- болезненность при рентгенопальпации вместе с клиническими признаками может симулировать язву, но в дополнительной тени при дивертикуле видны складки, а при язве - нет;
Осложнения дивертикулита:
- перфорация, что наиболее часто бывает при локализации в толстой кишке, при этом воспалительный процесс переходит на окружающую ткань, сульфат бария также может выходить из дивертикула, в этой зоне возникает инфильтрат, который пальпируется;
- изъязвление в дивертикуле, тогда по его контуру появляется «ниша» (см. ниже вопрос 20) и клинические признаки кровотечения.
41Язвы чаще локализуются в луковице двенадцатиперстной кишки и желудке, реже в других отделах ЖКТ. Рентгенологические симптомы язвы.
• Ниша - основной рентгенологический симптом, который по-разному визуализируется в зависимости от локализации.
- Если ниша на контуре, т.е. на краеобразующей стенке, то её рентгеносемиотика такова:
• дополнительная тень рядом с контуром органа за счёт затекания бария сульфата в углубление (изъязвление) слизистой;
• форма ниши треугольная, основание треугольника сливается с контуром органа;
• если острая вершина треугольника (ниши) - острая язва, если закруглённая вершина ниши и форма её приближается к округлой или овальной - хроническая язва;
• ниша глубокая выходит за контур желудка, т.е. глубина её превышает диаметр (в отличие от злокачественной ниши).
- Если ниша на рельефе слизистой, т.е. не на краеобразующей стенке, то она выглядит в виде постоянного контрастного пятна (депо бария сульфата) округлой, овальной или щелевидной формы.
• Дополнительные и косвенные признаки язвы:
- Инфильтративный вал вокруг язвы:
• в виде полусферических симметричных вдавлений шириной до 1 см рядом с нишей на контуре;
• в виде кольцевидного просветления вала вокруг ниши на рельефе.
- Конвергенция (схождение) складок слизистой оболочки к нише; складки видны на фоне вала инфильтрации, не обрываются.
- Регионарный спазм в виде ограниченного вдавления на контуре, противоположном нише («симптом указующего пальца»), в результате - асимметричное сужение органа.
- Болезненность в области язвы при рентгенопальпации.
- Сопутствующие признаки воспаления слизистой оболочки.
40 Дефект наполнения - основной рентгенологический симптом опухоли ЖКТ, образуется в результате обтекания высококонтрастным веществом объёмного образования, выглядит в виде просветления. Дефект наполнения на контуре называется краевым, а при расположении на некраеобразующей стенке – центральны м
Экзофитный - растёт в просвет желудка из слизистой оболочки в виде узла, его подразделяют на две подгруппы.
- Полипообразный (узел без изъязвления) имеет следующую рентгеносемиотику:
• дефект наполнения - основной симптом;
• размеры 2-5 см;
• контуры неровные, нечёткие или чёткие;
• структура однородная (при гладкой поверхности опухоли) или неоднородная за счёт «злокачественного рельефа», образующегося в результате обмазывания контрастом неровной поверхности опухоли;
• симптом «подрытости» контура в случаях, когда краевой дефект наполнения образует на границе с непоражённой стенкой почти прямой угол, так как опухоль глубоко вдаётся в просвет органа;
• обрыв складок слизистой на границе с дефектом наполнения;
• симптом «аперистальтической зоны» за счёт того, что перистальтика в зоне дефекта наполнения отсутствует;
• ригидность (неизменяемость) стенки органа в области дефекта наполнения.
- Чашеобразный рак (узел с изъязвлением) имеет те же признаки, что и полипообразный, так как тоже растёт в виде узла, но на фоне дефекта наполнения определяется депо бария сульфата больших размеров неправильной формы за счёт изъязвления. Клиническая картина напоминает язву, имеются признаки кровотечения.
• Первично-язвенный рак - злокачественная язва, которая в отличие от доброкачественной имеет следующую рентгеносемиотику.
- «Ниша» на контуре или на рельефе - основной симптом.
- Ниша «плоская», т.е. не выходит за контур желудка, глубина её меньше, чем диаметр.
- Вал вокруг ниши асимметричный, шириной более 1 см, выглядит в виде просветления, обусловлен опухолевой инфильтрацией в подслизистом слое.
- Конвергирующие складки слизистой оболочки частично видны на фоне вала, а частично обрываются на границе с валом (дефектом наполнения).
- Симптом «подрытости» контура между непоражённой стенкой и дефектом отсутствует, так как опухоль плоская, глубоко не вдаётся в просвет желудка.
- Аперистальтическая зона в области патологических изменений. слое стенки органа преимущественно распространяется и какими рентгенологическими признаками проявляется при его разновидностях?
Рентгенологические признаки связаны с разновидностями эндофитного рака.
• Диффузно-инфильтративный рак прорастает всю стенку органа и приводит к её утолщению, в результате наблюдают следующие рентгенологические симптомы:
- сужение просвета органа;
- отсутствие складок слизистой оболочки в зоне сужения;
- краевой плоский дефект наполнения (за счёт утолщения стенки в результате опухолевой инфильтрации);
- «ступенька Гаудэка» - уступ на границе дефекта наполнения с непоражённой стенкой;
- симптом ригидной трубки в зоне участка поражения за счёт сужения, циркулярного распространения опухоли и неизменяемости просвета;
- большая распространённость опухоли, нередко тотальность поражения, например желудка;
- сморщивание стенки (например, уменьшение желудка - микрогастрия) или втяжение стенки;
- престенотическое расширение отсутствует или слабо выражено, так как не успевает сформироваться из-за быстрого роста опухоли;
- аперистальтическая зона большой протяжённости;
- ригидность (неизменяемость) стенки;
- нарушение эвакуации из-за различной степени стенозирования.
• Язвенно-инфильтративный рак имеет те же признаки, что и диффузно-инфильтративный, но подслизистый компонент опухоли имеет изъязвление на слизистой оболочке, поэтому дополнительно на фоне сужения определяется язва с признаками злокачественности.
42Кардиоспазм связан с нарушением нервно-мышечного аппарата, к чему часто приводят стрессовые состояния. Анамнез заболевания длительный в отличие от рака, поэтому выделяют три стадии в течении патологического процесса.
Рентгенологические признаки, которыми проявляется кардиоспазм, следующие.
• Сужение - основной симптом при всех стадиях заболевания.
- Сужение циркулярное.
- Локализация сужения - абдоминальный отдел пищевода.
- В суженном пищеводе определяются складки слизистой (при раке разрушены).
- Переход в сужение плавный.
• В зависимости от стадии процесса присоединяются дополнительные симптомы.
- В I стадии в пищеводе отсутствует престенотическое расширение, отмечается только небольшая задержка контраста над местом сужения, пищевод атоничен, имеет вид «трубы».
- Во II стадии пищевод расширен до 4 см.
- В III стадии пищевод расширен до 7-8 см, часто создает расширение тени средостения, сульфат бария в желудок долгое время не поступает.
- Расширенный пищевод во II и III стадиях нависает над местом сужения, создавая симптом «мышиного хвоста».
- Газовый пузырь желудка отсутствует во II и III стадиях.
,