Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Минздрава России
Институт педиатрии
Зав. Кафедрой: д.м.н., профессор Шуматова Т.А.
Преподаватель: к.м.н., доцент Мостовая И. Д.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О больного: Л.Д.А.
Дата рождения: 27.10.2005
Диагноз основного заболевания: ГЭРБ: эрозивный рефлюкс-эзофагит.
Диагноз сопутствующего заболевания: Хронический поверхностный гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacterpylori, стадия обострения.Реактивный панкреатит.
Осложнения: не выявлено
Куратор: Лопарев Владимир Владимирович
501 группа
Лечебного факультета
Владивосток 2018 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О: Любимов Даниил Александрович
2. Возраст: 12 лет. Дата рождения: 27.10.2005 г.
3. Дата поступления: 21.06.2018 г.
4. Домашний адрес: г. Владивосток., ул. Борисенко 2, кв.44а
5. ГБУЗ "КДКБ №2".
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
При поступлении предъявляет жалобы на боли в эпигастрии, в правом подреберье, внизу живота. Характер болей различный: ранние, через 15 минут после еды, поздние, через 1,5-2 часа после еды, колющие, приступообразные, ночные, давящие. На отрыжку, изжогу, через 2 часа после еды, на поносы.Слабость, быстрая утомляемость.
На момент курации пациент предъявляет жалобы на схваткообразную давящую боль в эпигастральной и околопупочной областях при пальпации, на изжогу, на поносы.
ANAMNESMORBI:
Со слов пациента, боли в животе беспокоят его на протяжении 3-х последних лет. Свое состояние связывает с беспорядочным, не регулярным питанием всухомятку. Обследован не был. Диету регулярно не соблюдает. Отмечает сезонность обострений, возникают в весенний и осенний периоды. Последнее обострение было 3 месяца назад.Противорецидивное лечение не получал.
В конце июня этого года у больного опять появились жалобы на избыточную отрыжку, изжогу, боли в эпигастрии, в околопупочнойобласти, всвязис чем он и был направлен на обследование и дальнейшее лечение в ГБУЗ "КДКБ №2".
С момента поступления в стационар и начала проводимой терапиинаблюдается положительная динамика болевого синдрома. Пациента больше не беспокоят ранние, поздние, ночные боли, но сохраняется болезненность в эпигастрии и околопупочной областях при пальпации.
ANAMNESVITAE:
Антенатальный период: вторая беременность у матери, протекавшая на фоне отеков, гестозов. Роды в срок, физиологичные. Условия труда и быта во время беременности удовлетворительные, питание во время беременности хорошее.
Характеристика новорожденного: родился доношенным, масса при рождении 3350 г, длина при рождении 52 см. Оценка по шкале Апгар – 8 баллов. Закричал сразу, крик громкий. БЦЖ в роддоме.Период новорожденности протекал без особенностей.Вскармливание ребенка: грудное до 4 месяцев.
Сведения о динамике физического и психомоторного развития: рос и развивался согласно возрасту. В психомоторном развитии не отставал Поведение в семье и в коллективе адекватно возрасту, посещает школу с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая, учится в 7 классе.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхит.
Профилактические прививки: все прививки сделаны согласно Национальному календарю прививок.
Травмы, операции отрицает.
На диспансерном учете не состоит.
Аллергоанамнез: не отягощен.Непереносимость пищевых и лекарственных веществ отрицает.
Социально-бытовой анамнез: Мать - работает офисным менеджером
Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Семья из четырех человек (мать, отец и двое детей). Семья среднего достатка. Квартира благоустроена, горячая вода, отопление есть.За ребенком ухаживает мать.Ребенок посещает школу с 7 лет. Степень адаптации - легкая. Ребенок пытается поддерживать регулярный режим дня. Подъем в 6:30-7:00, ложится спать в 22:00-22:30. Дополнительно занимается плаваньем самбо несколько раз в неделю.
Генеалогический анамнез:
2 1
 | |||
|
 |
1.Мама, дед ожирение. 2.Бабушка – сахарный диабет 1 типа.
J – индекс отягощённости генеалогического анамнеза.
J = Суммарное количество заболеваний у кровных родственников / Общее число кровных родственников пробанда
Критерии оценивания генеалогического анамнеза:
0 – 0,2 – низкая отягощённость;
0,3 – 0,5 – умеренная отягощённость;
0,6 – 0,8 – выраженная отягощённость;
0,9 и выше – высокая отягощённость.
Результат: 0,3 – умеренная отягощенность.
ФАКТОРЫРИСКА
Существует несколько факторов риска, приводящие к развитию данного заболевания:
· нарушение режима питания;
· пищевые погрешности: острая, маринованная, перченая, зажаренная, горячая или холодная пища;
· хронические инфекции;
· заболевания эндокринной системы и нарушения обмена веществ;
· сердечная, дыхательная или почечная недостаточность;
· стрессы;
· прием некоторых лекарственных препаратов;
· операции на желудке.
Из анамнеза данного пациента факторами риска является нарушение режима питания (обеденные перекусы бутербродами, острая, жаренная пища).
ПЕРЕЧЕНЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ.
Необходимо соблюдение режима сна и бодрствования. Рацион ребенка должен быть сбалансирован по незаменимым и заменимым питательным веществам и полноценным. Минимизировать поступление с пищей синтетических пищевых добавок, а также специй. Исключить вредные продукты.