Температура тела 36,7oС. Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение в постели: свободное, естественное.
Сознание: ясное
Настроение: спокойное, ровное. Ребенок охотно идет на контакт
Выражение лица: спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическое развитие: среднее. Рост 173 см, вес 72 кг, окружность головы 56см, окружность груди 81 см. Центильные коридоры: 8, 8, 7,7.
Соматотип: Макросоматотип (8+8+7=23). Гармоничность развития в пределах 1, следовательно ребенок развит гармонично.
Телосложение: правильное. Нормостеник.
Кожные покровы и видимые слизистые матового цвета, чистые, влажные. Кровоизлияния, сыпи, рубцы и пигментные пятна на коже и слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Тургор тканей нормальный.
Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.
Лимфатические узлы не видны. Пальпации доступны поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Мускулатура развита хорошо. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту.
Форма грудной клетки коническая. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет.
Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные.
Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанные пальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют.
Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общителен.
Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.
Сон нормальный. Сноговорения и снохождения не отмечает.
Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчив.
Чтение, письмо, счёт не страдает.
Праксис и гнозис соответствуют норме.
Менингиальные симптомы (менингиальная поза, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского - верхний, средний и нижний) отсутствуют.
Двигательная сфера: п оходка нормальная. Атрофии, фасцикуляции, фибрилляционных подергиваний нет.
Тонус мышц нормальный. Двигательная активность нормальная.
Координация движений: х одьбу с закрытыми глазами, фланговую походку выполняет удовлетворительно. Проба Ромберга отрицательная. Пальце-пальцевая, пальце-носовая, пяточно-коленная пробы положительные. Тремора конечностей нет. Атактической походки не обнаружено.
Рефлексы: Изменений рефлексов нет.
Чувствительность: боли, парестезии, болезненность нервных стволов, вертебральный синдром (анталгический сколиоз, лордоз, кифоз) не обнаружены.
Поверхностная (болевая, температурная, тактильная) и глубокая чувствительность (мышечно-суставная и вибрационная) сохранены, соответствуют норме.
Оценка нервно-психического развития
| Эмоционально-вегетативная сфера | Психомоторная сфера и поведение | Интеллектуальное развитие |
| 1) Настроение - хорошее; 2) Наличие страхов - нет; 3) Нарушение сна - нет; 4) Нарушение аппетита - неполноценное обеденное питание; 5) Нарушение опрятности - нет 6) Наличие головных болей - нет; 7) Утомляемость - нет; 8) Плохая переносимость жары – да. | 1) Поведение - нормальное, спокойное, уравновешенное; 2) Наличие навязчивых движений - нет; 3) Наличие патологических привычек - нет; 4) Речь -нормальная; | Отмечается успешность усвоения школьных программ. |
Заключение: нервно – психическое развитие соответствует возрасту 14 лет.
ОРГАНЫДЫХАНИЯ
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.
Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 20 в минуту. Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании умеренно. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.
Перкуторно –ясный легочной звук.Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.
Изменений со стороны дыхательной системы нет.