Таблица 4. Дифференциальная диагностика кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии.
| Заболевания | Особенности анамнеза заболевания и клинических проявлений | Эндоскопические признаки |
| Кровотечение из острых и хронических язв и эрозий желудка и ДПК | Чаще перенесенный стресс, длительное употребление лекарственных препаратов, (НПВ, тромболитики), отравления суррогатами алкоголя, ядов, перенесенная тяжелая травма, обширные операции, сахарный диабет, сердечная недостаточность, наличие язвенного анамнеза | Наличие язвенного дефекта в пределах слизистой желудка и ДПК или глубоких дефектов с поражением всех слоев стенки, различного диаметра, одиночные или множественные без воспалительного и с воспалительным валом. |
| Геморрагический гастрит | Чаще после длительного употребления лекарственных средств, алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН | Отсутствие язвы в желудке или ДПК, слизистая отечна, гиперемирована, обильно покрыта слизью, множественные эрозии |
| Синдром Маллори-Вейсса | Страдает токсикозом беременности, острым панкреатитом, холециститом. Чаще после длительного и обильного употребления алкоголя, неоднократная рвота вначале с примесью пищи, затем с кровью | Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе, кардии желудка различной длины |
| Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка | Наличие малых симптомов: повышенная утомляемость, нарастающая слабость, потеря массы тела, извращение вкуса, изменение иррадиации болей | Наличие язвенного дефекта слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии слизистой |
| Болезнь Вильсона-Коновалова | Заболевание проявляется в возрасте 8-18 лет. Сопровождается поражением нервной системы, повышенным отложением меди, вокруг роговой оболочки образуется кольцо Кайзера-Флейшера, пигментация кожи туловища. | Кровотечение может развиться в поздние сроки заболевания, при формировании синдрома портальной гипертензии. Осложнение встречается редко. |
| Синдром Бадд-Киари | Тромбоз крупных печеночных вен, который развивается после травмы живота, СКВ, опухоль поджелудочной железы, опухоль печени, у беременных и женщин, принимающих контрацептивы. Основное проявление синдрома – асцит, боли в животе, гепатоспленомегалия. | На ЭФГДС характерны наличие ВРВ пищевода. Кровотечение из ВРВ у этих пациентов встречается редко. |
| Шистосоматоз | Заболевание вызывается Schistosoma haematobium возникает вследствие глистной инвазии через мочеполовую сферу. Проявляется дизурическими расстройствами, анемией. Цирроз печени, синдром портальной гипертензии встречается редко, в основном при поздней стадии заболевания. Часто встречается у жителей Египта и Судана. | На ЭФГДС характерно наличие ВРВ пищевод в 30% случаев. Кровотечение из ВРВ является главной причиной смерти этих пациентов. |
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
На амбулаторном этапе:
1. Строгий постельный режим.
2. Необходимо создать локальную гипотермию (холод на живот).
3. Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл
Rp: Sol. Natrii chloride 0.9% - 400,0
D.S: в/в капельно.
#
4. Гемостатическая терапия: внутривенно 10 мл 10%-го раствора кальция хлорида медленно, 1 мл 1%-го раствора викасола, 2 мл 12,5%-го раствора дицинона (этамзилат).
Rp: Sol. Calcii chloride 10%-10,0
D.S: вводить в/в медленно.
#
Rp: Sol. Vicasoli 1%-1,0
D.S: вводить в/м.
#
Rp: Sol. Etamsylati 12.5%-2,0
D.t.d 5 in amp.
S: Вводить в/в капельно с 200 мл. 0,9% раствора натрия хлорида.
#
5. Ингаляция кислорода
6. Экстренная госпитализация!!! Транспортирование максимально щадящее, на носилках, только после остановки кровотечения; при выраженной анемизации головной конец носилок должен быть опущен.
7. После постановки диагноза «кровотечение из ВРВ пищевода или желудка» и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена— Блекмора и раздувают манжетки, чем достигается надежный гемостаз.
Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов — тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением обязательным условием является премедикация (1,0 мл 2% раствора промедола).
Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя желудочный баллон глубоко в желудок, предварительно замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения зонда-обтуратора в пищеводе. Воздух в пищеводный баллон вводят небольшими порциями, первоначально 60 см3, в последующем — по 10—15 см3 с интервалом в 3—5 мин. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем.
Во избежание пролежней на слизистой оболочке пищевода через 4 ч пищеводный баллон распускают, и если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной.
На стационарном этапе:
Восполнение ОЦК.
· ИТТ при легкой степени кровопотери (кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л).
· ИТТ при средней степени кровопотери (кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоиды (раствор глюкозы, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоиды (желатин), в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);
· ИТТ при тяжелой степени кровопотери (при кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (гелофузин) в соотношении 2:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показано переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрата при уровне содержания тромбоцитов < 50х109) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Таблица 5. Программа трансфузионно-инфузионной терапии в зависимости от кровопотери.
| Показатели и единицы измерения | Величина кровопотери | |||
| 1. Умеренная | 2. Тяжелая | 3. Массивная | ||
| Объем кровопотери | л | до 1 | 1,5-2,5 | более 2,5 |
| % ОЦК | до 20 | 25-40 | более 40 | |
| Объем гемотрансфузии | л | - | 0,8-1,2 | не менее 1,2 |
| % ОЦК | - | 30-50 | 30-60 | |
| Объем инфузии | коллоиды, л | до 0,6 | 1,0-1,5 | 1,5-2,0 |
| кристаллоиды, л | до 1,0 | 1,5-2,0 | не менее 2,5 | |
| всего, л | до 1,6 | 3,3-4,7 | не менее 5,5 | |
| % от кровопотери | 160-180 | не менее 180 |
При определении показаний к заместительной терапии ориентируются только на анализы, взятой из венозной крови: Hb, Ht, эритроциты, показателей коагулограммы: МНО, ПТИ, фибриноген.
Критическим уровнем показателей является: гемоглобина - 70 г/л, гематокрита - 25-28%. Необходимо сохранить уровень гемоглобина ~ 80 г /л.
При гемокоагуляционном синдроме и тромбоцитопении рекомендуется наиболее безопасный коллоидный раствор сукцинилированный желатин. Скорость проводимой инфузии определяется уровнем АД. До остановки кровотечения САД не должно превышать 90 мм.рт.ст. Но скорость инфузии должен превышать скорость кровопотери - 200 мл/мин в 1 или в 2-3 вены.
Критерии адекватности проводимой ИТТ:
· повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);
· почасовой диурез (не менее 30 мл/час);
· ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать. при быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии;
· критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):
· повышение АД;
· уменьшение ЧСС;
· увеличение пульсового давления;
· увеличение сатурации крови; потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового);
Фармакологическая терапия для снижения портального давления:
Применение вазоактивных препаратов способствуют остановке кровотечения в 75-80%.
Из сосудосуживающих препаратов (для снижения ПД), используемых в лечении кровотечения из ВРВ имеют преимущество меропенем и его аналоги: октреотид и вапреотид, так как они имеют низкий побочный эффект.
Применение их возможно сразу, как только установлено кровотечение из ВРВ и даже при подозрении:
· Октреотид: вводится болюсно внутривенно 50 мкг/ч с последующим непрерывным в/в введением через дозатор 50 мкг/ч в течение 5 дней или капельно в/в 5 дней. Или вводится 0,025 мг/ч
· Терлипрессин: вес больного <50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 кг - 2 мг. Далее внутривенно болюсно 2 мг каждые 4 ч в течение 48 ч, с 3 суток по 1 мг каждые 4 ч до 5 дней. Или по 1000 мкг каждые 4-6 часов 3-5 дней до остановки и еще в течение 2-3 суток для предотвращения рецидивов кровотечения
· Соматостатин: болюсно в/в 250 мкг в течение 5 минут и можно повторить 3 раза в течение 1 часа. Далее непрерываное введение 6 мг (=250 мкг) в течение 24 часов. Доза может быть повышена до 500 мкг/ч. Побочные эффекты редки и нет противопоказаний. В сравнении с терлипрессином эффект одинаковый (снижает рецидив и осуществляется контроль кровотечения). При отсутствии данного препарата показаны его синтетические аналоги – октреотид или вапреотид.
Лечение гепатической энцефалопатии:
· суточного употребления белка 20-30 г;
· прием лактулозы 30- 50 мл каждые 1- 2 часа (до начала дефекации). После дефекации (2-3 мягких стула) доза лактулозы составляет 15-30 мл 2 раза в день.
· Альтернативная терапия: неомицин per os + магний/сорбит; рифаксимин 400 мг per os; орнитин аспартат и бензоат.
Лечение гепато-ренального синдрома:
При ухудшении функции почек (повышение креатинина):
· отменить диуретики;
· альбумин в/в 1 г/кг веса;
· раствор натрия хлорида 0,9 % 400 мл в/в капельно. Если при этом не снижается креатинин, тогда выполнить УЗИ почек, взять бактериологический посев мочи.
Основное лечение:
1. терлирессин 0,5 – 1,0 мг в/в каждые 4-6 часов. Если креатинин не снижается более чем на 25 % в течение 2 дней, дозу необходимо увеличить до 2 мг каждые 4-6 часов. Если креатинин не снижается на 50 % в течение 7 дней, то лечение прекращается. Если есть ответная реакция, тогда продолжить лечение до 14 дней;
2. октреотид 100 мг 3 раза подкожно + мидодрин 5-7,5 мг 3 раза /сутки per os, при необходимости доза мидодрина увеличивается до 12,5-15 мг;
3. или октреотид 100 мг 3 раза подкожно + терлирессин 0,5- 2 мг каждые 4-6 часов в/в;
4. альбумин 50-100 г/сутки из расчета 1 г/кг веса больного в течение 7 дней. Проводить контроль за АД. Цель лечения повысить МАP на 15 мм. рт. ст.
Лечение спонтанного бактериального перитонита:
Антибиотикотерапия (в течение 7-8 дней):
· Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим):
a) цефотаксим по 2 г 2 раза в сутки в/в, цефтазидим 1 г 2 раза в сутки в/в;
b) амоксициллин/клавуланат 1г в/в 3 раза в сутки;
c) ампициллин/сульбактам 1 г в/в 3 раза в сутки
Альтернативная терапия антибиотиками при отсутствии почечной дисфункции и энцефалопатии:
· Фторхинолоны:
a) офлоксацин per os 400 мг в сутки;
b) ципрофлоксацин per os 200 мг 2 раза в сутки.
· Карбапенемы:
a) меропенем 500 мг 2 раза или 1 г 1 раз в сутки в/в;
b) имепенем 500 мг 2 раза или 1 г 1 раз в сутки в/в;
c) дорипенем 500 мг 2 раза в/в;
d) меропенем 1 г 1 раз в/в;
Методы эндоскопического гемостаза:
.Применение эндоскопического гемостаза при кровотечении из ВРВ пищевода:
• лигирование;
• склеротерапия;
• клеевые композиции;
• стентирование пищевода;
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода остаются сложной медицинской проблемой как в диагностике, так и в лечении. Особенно это касается острых форм кровотечения, при которых необходимо максимально быстро установить верный диагноз и осуществить адекватные лечебные мероприятия. Своевременное обращение к специалисту является залогом предупреждения и успешного лечения заболевания.
Решение клинической проблемы кровотечения из варикозных вен пищевода требует слаженных действий специалистов различных специальностей: гепатологов, эндоскопистов, хирургов, а постоянное совершенствование профессиональных знаний и практических умений врачей позволят сохранить жизнь наших пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «30» сентября 2015 года Протокол №10.
2. Варикозное расширение вен пищевода. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Авторы обновления Prof. D. LaBrecque (США) Prof. A.G. Khan (Пакистан) Prof. S.K. Sarin (Индия) Drs. A.W. Le Mair (Нидерланды). ЯЯнварь 2014г.
3. «Варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. Эндоскопические методы остановки и профилактики кровотечений пищевода», Винокуров М.М., Яковлева З.А., Булдакова Л.В., Тимофеева М.С. ФГАОУ ВПО «Северо-восточный федеральный университет имени М.К. Аммосова», УДК 616.149-008.341.1, «Медицинские науки» №7, 2013.
4. Варикозно расширенные вены пищевода. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Авторы обзора: Проф. P. Dite (Сопредседатель, Чешская республика) Проф. D. Labrecque (Сопредседатель, США) Проф. Michael Fried (Швейцария) Проф. A. Gangl (Австрия) Проф. A.G. Khan (Пакистан) Проф. D. Bjorkman (США) Проф. R. Eliakim (Израиль) Проф. R. Bektaeva (Казахстан) Проф. S.K. Sarin (Индия) Проф. S. Fedail (Судан) Д-р. J.H. Krabshuis (Франция) Д-р. A. Le Mair (Нидерланды). Июнь 2008 год.
5. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА. РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ АССОЦИАЦИЯ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНЫХ ХИРУРГОВ СТРАН СНГ. Июнь 2014 год.
6. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. и соавт. Кровотечения портального генеза. Санкт-Петербург. – 2001. – 149 c.
7. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. Руководство для врачей. Т.М Зубик, А.П. Казанцев. Медицинское информационное агентство. Москва 1999 год.