СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ
Под нарушением сознания понимают расстройство отражения
окружающей среды, предметов, явлений и их связей, проявляю
щееся полной невозможностью или неотчётливостью восприятия
окружающего, дезориентировкой во времени, месте, окружающих
лицах, собственной личности, бессвязностью мышления. К рас
стройству сознания могут привести как первичные заболевания
головного мозга, так и вторичные поражения ЦНС, развивающи
еся при нарушении мозгового кровообращения (преходящие на
рушения вследствие спазма сосудов, а также кровоизлияние или
ишемия головного мозга), патологии внутренних органов или эк
зогенной интоксикации.
Нарушения сознания условно разделяют на две группы — угне
тение и изменение сознания.
• Угнетение сознания — непродуктивные формы, характеризую
щиеся дефицитом психической активности, снижением уровня
бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и дви
гательной активности. К ним относят оглушение, сопор и кому
(с некоторой оговоркой — и ступор). При выраженном угнете
нии сознания нарушаются жизненно важные функции.
• Изменения сознания развиваются на фоне бодрствования и харак
теризуются расстройством психических функций, извращённым
восприятием окружающей среды и собственной личности. Измене
ния сознания изучаются в курсе психиатрических болезней.
Оненка состояния сознания — первый элемент общего осмотра,
проводимого врачом.
Классификация угнетения сознания
Различают следующие виды угнетения сознания.
• Ступор — оцепенение; при выходе из этого состояния пациент
отвечает на вопросы недостаточно осмысленно.
* Оглушение — форма помрачения сознания, характеризующая
ся повышением порога всех внешних раздражителей, замедле
нием и затруднением течения психических процессов, скуднос
тью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки
в окружающей обстановке.
• Сопор — глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют
реакции на словесное обращение и сохранены лишь реакции на
болевые раздражители.
* Кома — состояние глубокого угнетения функций ЦНС, харак
теризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на
внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно
важных функций организма.
Коматозные состояния
Коматозные состояния возникают при значительных сдвигах а
системе гомеостаза, к чему чаще всего приводят тяжёлые пораже
ния внутренних органов.
Наиболее часто наблюдают: уремическую, печёночную, диабе
тическую (кетоацидотическую, гипогликемическую) комы, кому
при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и алкогольную кому.
• Уремическая кома возникает вследствие терминальной недоста
точности функций почек в связи с нарушенным выведением из
организма прежде всего азотистых шлаков. Кома развивается пос
тепенно на фоне других признаков (анемия, гиперкалиемия, аци
доз) далеко зашедшего поражения почек в конечной стадии ХПН,
реже она возникает при острой почечной недостаточности (ОПН).
Своевременное применение у этих больных гемодиализа предуп
реждает развитие коматозного состояния, связанного с уремией.
• Печёночная кома возникает при тяжёлом поражении печени и
может развиться в довольно короткие сроки. Ей обычно пред
шествуют изменения психики, которые зачастую врачи расце
нивают как случайные явления, отражающие характерологичес
кие особенности больного (нервозность, инверсия сна).
• Диабетическая (кетоацидотическая) кома может развиться до
вольно быстро на фоне удовлетворительного самочувствия,
хотя нередко ей предшествует выраженная жажда с выделением
большого количества мочи в сочетании с сухостью кожи, о чём
сами больные обычно умалчивают.
• Гипогликемическая кома обычно возникает при сахарном диа
бете в результате лечения инсулином. Хотя больным сахарным
диабетом хорошо знакомо ощущение голода в качестве пред
шественника этого состояния, всё же кома может развиться
внезапно (на улице, в транспорте). Для этих случаев каждый
больной должен иметь при себе «Книжку страдающего сахар
ным диабетом» или другую медицинскую документацию, где
указана доза вводимого инсулина. Один из ярких признаков
этой комы, отличающий её от диабетической, — выраженная
влажность кожных покровов.
• Комы при ЧМТ. При них часто удаётся выявить наружные при
знаки травмы или сведения о ней в анамнезе {гематома, кро
вотечение из уха, носа или горла и т.п.); зрачки часто асиммет
ричны, их реакции на свет замедлены или отсутствуют; характер
дыхания различный (оно часто редкое или нерегулярное); пульс
изменчив (вначале частый, затем редкий).
• При обнаружении человека без сознания необходимо иметь в виду
алкогольную кому. Она развивается при концентрации этанола в
крови 0,3—0,7 мг%; характерен запах алкоголя изо рта (тем не ме
нее необходимо исключать ЧМТ в состоянии опьянения).
Приступы кратковременной потери сознания
Большинство приступов кратковременной потери сознания
связано с обмороками (синкопе) или, реже, эпилепсией. При вы
ходе из этого состояния достаточно быстро возвращается у д о в л е т
ворительное или хорошее самочувствие.
Обмороки
Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря со
знания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным
ослаблением дыхания и кровообращения; проявление острой ги
поксии головного мозга в связи с временным снижением или пре
кращением мозгового кровотока.
• Вазовагальный (простой) обморок — обусловлен повышени
ем тонуса блуждающего нерва. Провоцирующими факторами
обычно выступают боль, страх, возбуждение, гипоксия (напри-
мер, при пребывании в душном помещении). Потеря сознания
происходит обычно в положении стоя, редко — сидя или лёжа.
Обморок не возникает во время физической нагрузки, но мо
жет развиться уже после большого физического напряжения.
Перед обмороком многие часто ощущают слабость, тошноту,
потливость, ощущение жара или озноб. При развитии обмока больной «оседает», выглядит бледным. Сознание отсутствует
не более минуты.
— Как один из вариантов вазовагального обморока рассматри
вают обморок, возникающий при приёме (пробе) Вальсальвы
(натуживание при закрытой голосовой щели).
- Вазовагальный обморок также может возникнуть при надав
ливании на область каротидного синуса.
При подобном обмороке следует прежде всего правильно уло
жить больного — голова должна находиться ниже туловища.
Одновременно проводят лёгкую раздражающую терапию, на
пример обтирание лица холодной водой, поднесение к носу на
шатырного спирта.
• Ортостатический обморок (как проявление ортостатической
артериальной гипотензии) возникает в результате расстройства
вазомоторных рефлексов при быстром переходе больного из
положения лёжа в положение стоя. Наиболее частая причина —
приём различных антигипертензивных препаратов. Ортостати
ческая гипотензия часто развивается у пожилых больных, осо
бенно при длительном соблюдении постельного режима.
• Кашлевой обморок (при приступе кашля) иногда наблюдают
при хроническом бронхите у полнокровных больных с ожире
нием, курящих и злоупотребляющих алкоголем.
• Кардиогениые обмороки. Наиболее частыми причинами вы
ступают нарушения ритма и проводимости сердца, ТЭЛА, ин
фаркт миокарда, а также состояния, сопровождающиеся суже
нием выходного тракта левого желудочка (стеноз устья аорты,
гипертрофическая кардиомиопатия). Существует правило: «Об
морок, возникший во время физической нагрузки, связан с па
тологией сердца.
• Неврологические обмороки наблюдают при транзиторных ише
мических атаках, недостаточности вертебробазилярного бас
сейна, мигрени. При вертебробазилярной недостаточности, не
редко сопровождающейся головокружением или диплопией
(двоением в глазах), возникновение обморока может спровоци
ровать поворот или запрокидывание головы.