БВТ
Ж, 64 года
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
Осложнение: НК 2 А.
Фоновое: Артериальная гипертензия 3 ст, риск высокий. Гипертрофия левого желудочка.
Сопутствующие: ЦВБ. ХИГМ. ОНМК от 2014г. Многоузловой зоб, 2 стадия по ВОЗ, медикаментозный субклиничсекий гипотиреоз. Хроническая обструктивная болезнь легких, обострение.
Жалобы, анамнез, причины госпитализации:
При поступлении предъявлял жалобы на: одышку в покое, отечность верхних и нижних конечностей, затруднение дыхания, заложенность носа.
Анамнез заболевания и причины госпитализации:
Длительное время артериальная гипертензия. АД макс 200/120 мм рт ст, адаптирована к 140/90 мм рт ст. Принимает лозап, локрен.
Более 8 лет – эпизоды ангинальных болей, одышка при незначительной физической нагрузке. Препараты не принимает.
В 2014 г – ОНМК.
С того же времени говорят о ХОБЛ.
Предположительно перенесла ОИМ («врачи говорили по ЭКГ», данных медицинской документации нет).
С 2015 г – тиреотоксический зоб. Принимает эутирокс 50 мг х 1р.
Ухудшение в состоянии в течение 2 недель до госпитализации. Наросла одышка, увеличилась отечность конечностей. Появился кашель, чувство нехватки воздуха.
Объективный статус при поступлении:
Ped abs.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Конституция нормостеническая.
Кожные покровы нормальной окраски.
Лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки –выраженные нижних и верхних конечностей.
ЧД 18/мин. Пальпация грудной клетки безболезненна. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 80/мин, АД 140/80 мм рт ст. Пульсация периферических сосудов сохранена.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул нормальный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В сознании, контактна, ориентирована. Острой очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет.
Rg-ия ОГК 02.05.18: Легочные поля без патологических тенеобразований. Корни легких не расширены. Синусы свободны. Аорта уплотнена, границы сердца расширены влево.Одиночные тонкокишечные нечеткие уровни в брюшной поости слева.
Исследование ФВД 14.05.18г: показатели ФВД в пределах нормы.
ЭХО-КГ 08.05.18: Акинез базального нижнего сегмента; гипертрофия миокарда обоих желудочков, расширение предсердий, незначительная регургитация на аортальном и трикуспидальном клапанах, умеренная – на митральном клапане; легочная гипертензия, перегрузка правого правых отделов.
УЗИ органов брюшной полости 11.05.18: Увеличение размеров печени. Расширение общего желчного протока на уровне головки поджелудочной железы 19х11 мм; перегиб, мелкодисперсное содержимое желчного пузыря; умеренное повышение эхогенности поджелудочной железы; конкременты обеих почек. Киста правой почки.
УЗИ щитовидной железы 12.05.18г: УЗ-признаки хронического тиреоидита с узлообразованием без признаков обострения.
На серии ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение ЭОС влево. ЧСС макс – 100/мин, ЧСС мин 61/мин. Гипертрофия левого желудочка с рубцовыми изменениями в переднее-перегородочной области, верхушке.
| Общий анализ крови | Биохимический анализ крови | |||||||
| 08/05 | 16/05 | 20/05 | 12/05/14 | 16/05 | 20/05 | |||
| Hb, г/л | Общий белок, г/л | |||||||
| Эр, 1012/л | 4,65 | 4,58 | 4,57 | Альбумин, г/л | - | |||
| ЦП | 0,84 | 0,82 | 0,82 | Креатинин, мкмоль/л | ||||
| Тромб, 109/л | Холестерин, ммоль/л | - | 5,03 | |||||
| СОЭ, мм/ч | Триглицерды,ммоль/л | 2,92 | ||||||
| Лейк, 109/л | 15,0 | 12,5 | 8,8 | ЛПВП, ммоль/л | 0,73 | |||
| П/я, % | ЛПНП, ммоль/л | 3,0 | ||||||
| С/я, % | Билир общ, мкмоль/л | |||||||
| Эоз, % | - | - | Билир прямой | |||||
| Лимф, % | Билир непрямой | |||||||
| Мон, % | Калий, ммоль/л | - | 4,8 | 4,7 | ||||
| Баз, % | - | - | - | Натрий, ммоль/л | - | |||
| Общий анализ мочи | АЛТ, Ед/л | |||||||
| 04/05/14 | 14/05 | АСТ, Ед/л | ||||||
| Уд вес | мм | ЛДГ, Ед/л | ||||||
| Сахар | отр | отр | КФК, Ед/л | |||||
| Белок | 0,3 | 0,03 | ЩФ, ед/л | |||||
| Р-ция на кровь Кетоновые тела Уробилиноиды | отр отр отр | отр отр отр | ||||||
| Эп.плоск Эп перех | Ед в преп | Ед в преп | Глюкоза, ммоль/л | 4,3 | 4,0 | |||
| Лейк | 0-1 в п/зр | 0-1-2 в п/зр | Альфа-амилаза (панкреатич) | |||||
| Эр неизм Эр изм | - | Ед в преп | Альфа-амилаза, Ед/л | |||||
| Слизь | - | умеренно | С-реакт белок | 1:16 | ||||
| Рh | кислая | Фолиевая кислота, нг/мл | ||||||
Анализ крови на определение АТ (ИФА) к HIV, RW HBs-Ag, АТ к HCV 05.05.18г.: отрицательно.
Группа крови 02.05.18г: 0(I) вторая, Rh (+) положит, КЕLL(-) отрицат, антитела не обнаружены
Консультация эндокринолога 16.05.18г: многоузловой зоб, 2 стадия, медикаментозный субклиничсекий гипотиреоз. Рекомендовано: L-тироксин 75 мкг утром. Пункционная биопсия амбулаторно.
12.05.18г Исследование гормонов щитовидной железы:
| Показатель | Результат |
| FT4, рМ/л | 12,6 (10,0-25,0) |
| ТТГ, мМЕ/л | 7,8 (0,17 — 4,5) |
Лечение, динамика состояния:
В отделении проводилась гипотензивная, диуретическая, антиангинальная, муколитическая, антиоксидантная, антитиреоидная. На фоне чего состояние пациентки значительно улучшилось. Гемодинамика стабильная: АД 120/70 мм рт ст. Тоны сердца ритмичны, ЧСС – 68/мин. В легких хрипов нет, ЧД 16 мин. Одышка в покое регрессировала, отеки незначительные. Выписывается с улучшением.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Стол № 9
2. Наблюдение кардиолога, эндокринолога, невролога по месту жительства.
3. Пункционная биопсия щитовидной железы
4. Индапамид 2,5 мгх 1 раз (утро, 9.00)
5. Эгилок 12, 5 мг по 1 таб х 1 раз (утро, 11.00)
6. Изосорбида динитрат (кардикет) 60 мг по 1/2 таб х 1 раза/сут (вне зависимости от приема пищи: в 9.00)
7. Фуросемид 40 мг по 1-2 таб. Утром натощак 2 раза в неделю. (понедельник, пятница)
8. Верошпирон 25 мг по 1 таб утром натощак.
9. L-тироксин 75 мкг по 1 таб 1 раз/сут
*Все препараты могут быть заменены на аналогичные в адекватных дозах.