Ампутационные дефекты являются наиболее распространенными приобретенными частичными дефектами стоп выражающимися в отсутствии их какой либо части.
Этиология
Ампутационные дефекты являются следствием ампутаций и вычленений на различных уровнях стопы, производимых при неизлечимых заболеваниях и повреждениях стопы с целью сохранения, по возможности, большей ее части для обеспечения функций конечности.
Морфология
Согласно принятой классификации культи стоп различаются по уровню усчения. Культи подразделяютя по форме на поперечные и продольные а по длинне на длинные средние и короткие.
Длинные культи после вычленения пальцев или ампутации дистальной (наиболее удаленная) (проксимальная ближе к центру тела) части плюсны (по Гаранжо, по Шарпу) На уровне дистальной части плюсневых костей.
Средние культи после ампутации большей части или всей плюсны (по Шарпу на уровне средней и проксимальной части, а так же по Лисфранку и Хейу).
Короткая культя – это культя при которой частично ампутированы предплюсны (по Жаберу, Бона Йегеру, Лабори, Симу, Шопару).
С точки зрения пригодности к протезированию оправданно деление культи на опороспособные, частично опороспособные и не опороспособные. Утрата пальцев, а особенно первого несколько уменьшает опорную поверхность стопы, что в незначительной степени нарушает стояние и сильнее сказывается при ходьбе. После вычленения пальцев нарушается третья фаза шага т.к. пропадает отталкивание пальцами от опоры, следствие чего нарушается эластичность походки. К более значительному расстройству функций приводит ампутация по Шарпу (и подобные средней ампутации), в результате которой заметно уменьшается опорная поверхность стопы. Свод стопы утрачивает свое передние основание (головки плюсневых костей) и как следствие расстраивается рессорная функция стопы. Передний отдел оставшийся части стопы устанавливается в положение пронации. В дальнейшем, могут возникать осложнения, в следствие давления отпиленных концов плюсневых костей на мягкие ткани, возникают боли затрудняющие стояние и ходьбу. Еще больше уменьшает опорную поверхность и уменьшает свод стопы ампутация по лисфранку, эластичность походки уменьшает и длинна шага, тем не менее, при отсутствии осложнений, культя по Лисфранку при правильном протезировании оказывается вполне опороспособной и остается функционально полноценной. Совершенно иные условия создаются после вычленения стоп по Шафару, оно производиться в суставе, который с дистальной стороны образует кубовидная и ладьевидная кости, а с проксимальной: таранная и пяточная. В результате от скелета стопы остаются 2 последние кости, то есть задняя опора свода. Все мышцы производящие тыльное сгибание в голеностопном суставе перестают действовать и под влиянием икроножной мускулатуры остаток стопы устанавливается в положение эквинуса (задний отдел пяточной кости подтягивается кверху, а передний опускается). Таранная кость утратившая опору спереди выскальзывает из вилки, образуемой берцовыми костями и поворачивается головкой вниз. Опорой становиться головка таранной и передний отдел пяточной кости, совершенно не приспособленный к такой функции. Положение усугубляется тем, что в опорной зоне оказывается послеоперационный рубец, который не может выдерживать нагрузку и через короткое время изязвляется. В результате культя становиться не опороспособной. Поэтому культи по Шапару часто приходиться подвергать реампутации. Совершенно непригодные для ампутирования ступни получаются при ампутации стопы в голеностопном суставе. Поэтому оно производиться лиш в особых показаниях с расчетом на последующее улучшение культи посредством реампутации. В пределах лодыжек наиболее целесообразны ампутации по Пирогову и по Симу. После них получаются выносливые опорнве культи способные выдерживать нагрузку тела. К сопуствующим деформациям порокам и болезням культейснижающим их опороспособность или делающими ее невозможной относится эквинусная или эквиноварусная деформация, рубцы на опорной поверхности, трофические язвы и болезненные натоптыши. Осноные жалобы при ампутации стоп на нарушение двигательного стериотипа и связанные с этим затруднения при ходьбе. А так же на снижение устойчивости, на боли при опоре из-за натоптышей и болезненных рубцов и из-за давления опилов костей на мягкие ткани стопы. ОО назначается при опороспособных длинных и срених культях с нефиксированным эквинусом и сохранение полного объема движения в голеностопном суставе или его ограничении в пределах 10-15 градусов. Целями назначения ОО при ампутационных дефектах, являются: компенсация дефекта усеченной части стопы, обеспечение правильного положения культи, нормализация переката. По-мимо вкладных разгружающих стелек сложной ОО и протезов при ампутации стоп изготавливают пртезно-обувные изделия типа: вкладных туфельков, башмачков и сапожков. При вычленении одного (кроме большого) или нескольких пальцев стопы, показано применение вкладных орто-стелек с выкладками продольных сводов используемых с обычной обувью, либо с малосложной ОО. После вычленения большого пальца или всех пальцев назначается сложная ОО пружинящей металлической пластиной, прокладываемой вдоль подошвы, для предупреждения задирания носка обуви кверху. Для облегчения переката носок в обуви дополнительно приподнимается. В обуви делаются выкладки продольных сводов, углубление для разгрузки конца культи, так же возможно использование специального вкладного приспособления.
ОО для культи по Лисфранку и других культей в области плюсневых костей относится к сложной изготавливается по слепку с пробковой выкладкой в области остатка продольного свода. После ампутации на уровне дистальной или средней третьей плюсневых костей (длинный или средний Шарп) концы опилов как правило сближаются друг с другом и иногда сростаются, при этом высота продольнх сводов увеличивается. Опорными частями становятся пяточная область и концевая поверхность культи. Не редко пыкрытые рубцами или пересаженной кожей. В этом случае межстелечный слой должен обеспечить коррекцию эвкинусной установки культи, за счет ее установки в пяточное положение. С этой целью в стельке делается углубление для пятки выполняется в углубление для разгрузки конца культи, а выкладка продольных сводов продливается до переднего отдела культ. При варусном положении культи делается пронатор. Вдоль подошвы прокладывается пружинящая металлическая пластина для лучшей фиксации стопы используются жесткие бочки, носок ботинка заполняется пробкой, может быть так же назначена жесткая союзка, А так же удлинённые задники, продленные с двуз сторон, до носка. На опороспособные длинные и средние культи могут изготавливаться вкладные туфельки и вкладные приспособления с искусственным носком. Конструкция обуви после вычленения по Лисфранку сложнее, так как помимо металлической пластинки между подошвой и стелькой, необходимо приспособление предохраняющие верхнюю часть ботинка от сминания. Это достигается установкой жестких бортиков или жесткого переда.
Варусную установку стопы корректируют поднятием свода. При опоровспособных коротких и средних культях, когда требуется разгрузка болезненных участков подошвенной поверхности, а так же при ограничении подвижности в голеностопном суставе, показаны вкладные сапожки и башмачки (рис.39) внешняя форма башммачка позволяет его вкладывание в обычную обувь. Необходимым условием для изготовления башмачков – является уменьшение обхватов культи не менее чем на 2см по сравнения с обхватами здоровой стопы. Вкладные башмачки состоят из резинового носка, пробковой прокладки в виде клина м-ду искусственным носком и приемной гильзой культи. Приемная гильза блокуется по гипсовому слепку. В пяточной части приемная гильза имеет форму стандартной стельки, огибает гистальный отдел культи и поднимаясь к верху переходит на нижнюю треть голени виде жесткого переднего клапана, клапан выполняется из чепрака и по высоте должен быть на 2-3 сантиметра выше нижней и средней трети голени, а по ширине заходить за серединную линию ладыжек. Вкладной башмачек с закрытой пяткой снабжается боковой шнуровкой с медиальной (внутренней) стороны. Вкладной башмачек предназначен для использования в стандартной или специальной изготовленной ОО. При использовании стандартной обуви, производится подгонка башмачка по обуви пациента.