Надпочечники имеют вес 5-6 г. каждый. 2/3 приходится на кору, 1/3 - мозговой слой.
Кора надпочечников вырабатывает 3 группы гормонов:
1.Минералкортикоиды - альдостерон, функция которого - резервация натрия. Вырабатывается в клубочковой зоне.
2. Глюкокортикоиды - кортизол.
3. Надпочечниковые андрогены - дегидрозтиальдостерон - обладает анаболическим свойством. Тестостерон и эстрадиол в малом количестве.
Определение: Микроаденома ведет к увеличении продукции альдостерона - симптом Гона (1905 год) - первичный гиперальдостеронизм.
Синдром первичного гиперальдостеронизма описал J. Conn (1955) в связи с альдостеронпродуцирующей аденомой коры надпочечников (альдостеромой), удаление которой привело к полному выздоровлению больной. В настоящее время понятие первичного гиперальдостаронизма объединяет ряд близких по клиническим и биохимическим признакам, но различных по патогенезу заболеваний, в основе которых лежит чрезмерная и независимая от системы ренин-ангиотензин продукция альдостерона корой надпочечников.
Альдестеронпродуцирующая аденома коры надпочечников — альдостерома (синдром Конна).
Причины возникновения(этиопатогенез):
Патогенез:
Повышенная продукция альдостерона ведёт к:
1) гиперкалиурии,
2) гипокалиемии и
Имеет место вакуольная дистрофия эпителия канальцев нефрона в результате гипокалиемии.
3) развитию общего дефицита калия в организме.
В клетках ионы K+ замещаются ионами H+, которые во внеклеточной среде, в свою очередь, замещаются гидрокарбонатами. Развиваются внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз. Дефицит калия в организме является одним из ведущих факторов в патогенезе синдрома Конна. калия -- дистрофические изменения миокарда, нарушение внутрижелудочковой и предсердно-желудочковой проводимости.
4) Альдостерон задерживает натрий. Повышение общего содержания натрия в организме сопровождается задержкой воды, гиперволемией, набуханием стенок и уменьшением просвета сосудов, значительным увеличением периферического сопротивления, что ведёт к стойкой артериальной гипертензии. Повышение АД взывает гипертрофию левого желудочка сердца. Вследствие АГ в различных органах и тканях развивается гиалиноз артериол и артериолосклероз, что существенно отражается на функции почек: снижается их концетрационная способность, возникают полиурия, гипо- и изостенурия
5) Отмечается также повышенная потеря организмом магния. Гипомагниемия наряду с дефицитом калия ведёт к резкому снижению функции тканей и органов, связанных с потреблением энергии. Нарушается синтез макроэргических соединений, требующих высокой концентрации ионов калия и магния в клетках. Повышение АД взывает гипертрофию левого желудочка сердца, дефицит калия -- дистрофические изменения миокарда, нарушение внутрижелудочковой и предсердно-желудочковой проводимости. Вследствие АГ в различных органах и тканях развивается гиалиноз артериол и артериолосклероз, что существенно отражается на функции почек: снижается их концетрационная способность, возникают полиурия, гипо- и изостенурия. Имеет место вакуольная дистрофия эпителия канальцев нефрона в результате гипокалиемии.
Изменения соотношения вне- и внутриклеточного калия, алкалоз, гипомагниемия ведут к дистрофическим изменениям в мышечной и нервной тканях, развивается миастения.
Клиническая карти..
В клиническом течении первичного гиперальдостеронизма различают три основных синдрома:
1) сердечно-сосудистый,
2) нервно-мышечный,
3) почечный.
Сердечно-сосудистый синдром проявляется артериальной гипертензией. Она наблюдается практически у всех больных, как правило, носит постоянный характер и в некоторых случаях может быть единственным клиническим проявлением заболевания. АД может быть очень высоким (до 300/150 мм рт.ст.), но чаще оно не превышает 180/110 мм рт.ст. Кризы АГ отмечаются редко. Их связывают с механизмом давления опухоли на мозговое вещество надпочечников и выбросом большого количества катехоламинов в кровоток. У некоторых больных АГ носит транзиторный характер.
К основным симптомам, связанным с повышением АД при синдроме Конна, относятся:
1. интенсивная головная боль,
2. ноющие боли в области сердца и
Боли в сердце связаны с дистрофическими изменениями миокарда и изменениями в коронарных сосудах. У отдельных больных отмечаются отдельные виды аритмии, пароксизмальная тахикардия, либо брадикардия. Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, а так же почечная недостаточность.
3. нарушение зрения. Нарушение зрения обусловлено ангио- и нейроретинопатией, которые имеют доброкачественный характер.
Нервно-мышечный синдром проявляется:
1) чаще миастенией,
2) реже парестезией, параличом и тетаническими судорогами.
Мышечная слабость носит волнообразный характер, приступы миастении могут длиться от нескольких минут до многих часов.
Почечный синдром проявляется «калиепенической нефропатией». Больных беспокоит:
1. патологическое чувство жажды,
2. полиурия с преобладанием ночного диуреза над дневным (никтурия).
Возможно развитие хронического пиелита и пиелонефрита в связи со щелочной реакцией мочи и снижением сопротивляемости почечной ткани к инфекции.
Диагностика: Диагностические подходы к выявлению синдрома Конна разнообразны, среди них условно можно выделить «отборочные», позволяющие провести скрининг среди больных АГ с целью выявления лиц с синдромом гиперальдостеронизма. В качестве критериев отбора, не требующих привлечения сложных инструментальных методов, предлагают проанализировать клинические проявления заболевания, исследовать содержание калия в плазме крови, метаболические изменения по данным ЭКГ, мочевой синдром.
1. Стойкая гипокалиемия (содержание калия в плазме ниже 3,0 ммоль/л) при условии, что исследованию не предшествовал прием диуретиков, наблюдается у большинства больных с первичным альдостеронизмом. Вместе с тем следует учитывать, что частота выявления нормокалиемии при первичном альдостеронизме может превышать 10 %.
2. Гипокалиемия может вызывать существенные изменения на ЭКГ: снижение сегмента ST, удлинение интервала QT, инверсия зубца T, патологический зубец U, нарушение проводимости. Однако следует помнить, что эти изменения на ЭКГ не всегда отражают истинную концентрацию калия в плазме.
3. Проба с верошпироном может быть использована для выявления связи электролитных нарушений с гиперальдостеронемией. Больному, соблюдающему диету, содержащую не менее 6 г. соли, назначают верошпирон по 100 мг 4 раза в сутки в течение 3 дней. Повышение уровня калия на 4-й день более, чем на 1 ммоль/л, свидетеоьствует о гиперпродукции альдостерона. Но этот тест не является патогномоничным именно для альдостеромы, он свидетельствует лишь о связи заболевания с гиперпродукцией альдостерона.
Оценка ренин-ангиотензин-альдстероновой системы (РААС). Проведение дифференциального диагноза между различными формами гиперальдостеронизма основано на тщательном исследовании функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Однократные исследования концентрации альдостерона в плазме крови и активность ренина плазмы крови, особенно в базальных условиях — в покое, не позволят дифференцировать альдостерому: повышенная секреция альдостерона и низкая активность ренина плазмы крови характерны и для альдостеромы, и для идиопатической гиперплазии коры надпочечников. С целью более точной диагностики проводят нагрузочные пробы, направленные на стимуляцию или супрессию РААС. Известно, что секреция альдостерона и уровень активность ренина плазмы крови меняются под влиянием ряда экзогенных воздействий, поэтому за 10-14 дней до исследования исключается медикаментозная терапия, которая может исказить интерпретацию полученных результатов.
Нагрузочнык пробы 1- для стимуляции низкой активность ренина плазмы крови применяют следующие тесты:
1) часовую ходьбу,
2) гипонатриевую диету,
3) диуретики.
Широкое распространение в клинической практике имеет тест с 4-часовой ходьбой, основанный на анализе зависимости уровня альдостерона от секреции АКТГ, которая в соответствии с суточным ритмом достигает максимума рано утром, постепенно снижаясь к вечеру. Определяют концентрацию альдостерона в плазме крови в 8 ч утра в покое и после 4-часовой ходьбы в 12 ч.. При этом выявляется характерная для синдрома Конна зависимость: стимулирующее воздействие ходьбы повышает концентрацию альдостерона в плазме крови в 1,5-2 раза при всех формах гиперальдостеронизма за исключением больных с альдостеромой, у которых концентрация альдостерона в плазме крови снижается или остается неизменной в силу автономности секреции альдостерона от ренин-ангиотензиновой системы и зависимости ее от АКТГ. Вместе с тем следует отметить, что аналогичные результаты выявлены и в редких случаях односторонней гиперплазии коры надпочечника. Кроме того, в настоящее время установлено, что в некоторых случаях (в 30-40 %) даже у больных с альдостеромой концентрация альдостерона в плазме крови на фоне 4-часовой ходьбы может быть подвержена стимуляции в силу повышенной чувствительности некоторых альдостером к ангиотензину.
Низкая, нестимулируемая активность ренина плазмы крови характерна для больных с альдостеромой и идиопатической гиперплазией коры надпочечников, тогда как у больных с вторичным альдостеронизмом она подвержена значительной стимуляции.
Нагрузочные пробы 2 -В качестве тестов, вызывающих супрессию повышенной секреции альдостерона, используют:
1) дезоксикортикостерона ацетат,
2) диету с повышенным содержанием натрия,
3) внутривенное введение изотонического раствора.
Эти тесты направлены на увеличение внеклеточного объема жидкости и подавление активности РААС, при этом секреция альдостерона не изменяется только у больных с альдостеромой вследствие автономной секреции альдостерона опухолью, тогда как у большинства больных с гиперплазией коры надпочечников отмечается супрессия продукции альдостерона.
Широкое распространение в клинической практике имеет тест с 4-часовой ходьбой, основанный на анализе зависимости уровня альдостерона от секреции АКТГ, которая в соответствии с суточным ритмом достигает максимума рано утром, постепенно снижаясь к вечеру. Определяют концентрацию альдостерона в плазме крови в 8 ч утра в покое и после 4-часовой ходьбы в 12 ч.. При этом выявляется характерная для синдрома Конна зависимость: стимулирующее воздействие ходьбы повышает концентрацию альдостерона в плазме крови в 1,5-2 раза при всех формах гиперальдостеронизма за исключением больных с альдостеромой, у которых концентрация альдостерона в плазме крови снижается или остается неизменной в силу автономности секреции альдостерона от ренин-ангиотензиновой системы и зависимости ее от АКТГ. Вместе с тем следует отметить, что аналогичные результаты выявлены и в редких случаях односторонней гиперплазии коры надпочечника. Кроме того, в настоящее время установлено, что в некоторых случаях (в 30-40 %) даже у больных с альдостеромой концентрация альдостерона в плазме крови на фоне 4-часовой ходьбы может быть подвержена стимуляции в силу повышенной чувствительности некоторых альдостером к ангиотензину.
Таким образом, нагрузочные тесты позволяют выявить нарушение функционального состояния РААС в виде неадекватной реакции на нагрузки у больных с синдромом Конна. Вместе с тем ни один тест не является абсолютно специфичным. Только проведение нагрузочных проб в комплексе и сопоставление их с результатами других методов исследования способствуют правильной диагностике.
Для анализа структурного состояния надпочечников, стороны локализации опухоли используют различные топические методы. Наибольшее распространение получили такие методы, как:
1) рентгеновская компьютерная и
2) магнитно-резонансная томография.
Точность выявления опухолевых образований этим методом может достигать 95 %. Однако сам факт выявления образования в надпочечнике не позволяет судить о его гормональной активности, поэтому необходимо сопоставление выявленных изменений с данными гормонального обследования.
3) Достаточно информативен метод селективной флебографии надпочечников с катетеризацией вен и определением концентрации альдостерона в крови, оттекающей от правого и левого надпочечников.
Лечение:
А) Хирургическое лечение
1) Удаление опухоли
2) Коррекция АГ гипотензивными средствами
Б) Медикаментозное (при отказе от операции):
1) коррекция нарушений водно-солевого обмена
2) Гипотензивная терапия (спиронолактон, верошпирон, альдактон)
3) кардиотонизирующая терапия
При хирургическом лечении: наличие альдостеромы является показанием к хирургическому лечению. Производится удаление опухоли вместе с надпочечником. При небольших размерах новообразования возможна резекция надпочечника. Не следует проводить энуклеацию альдостеромы в связи с возможностью рецидива заболевания. При злокачественных опухолях прогноз хирургического лечения неблагоприятный. После удаления альдостеромы АД нормализуется у 50 % больных, примерно у 5 % гипотензивного эффекта не наблюдается. Артериальная гипертензия после операции поддаётся коррекции гипотензивными средствами. Уровень калия в сыворотке крови после радикальной операции нормализуется у всех больных.
Для удаления опухоли применяют боковой внебрюшинный внеплевральный доступ по XI межреберью. Используют эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. В качестве основного анестетика применяется сбалансированная внутривенная анестезия или нейролептанальгезия с ингаляцией закиси азота. Другие анастетики увеличивают концентрацию альдостерона в плазме крови, поэтому применение их не оправдано. Не следует применять и оксибутират натрия, так как он уменьшает содержание калия во внеклеточной жидкости. Во время операции необходимо контролировать показатели водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия и проводить их коррекцию. С этой целью производится переливание поляризующей смеси для поддержания нормального уровня калия в плазме крови, внутривенное ведение аскорбиновой кислоты и хлорида аммония для предупреждения и устранения метаболического алкалоза.
В предоперационном периоде, а также при отказе больных от хирургического лечения, проводят коррекцию нарушений водно-солевого обмена, гипотензивную и кардиотонизирующую терапию. Проводится терапия спиронолактоном (верошпирон, альдактон) по 100—200 мг 4 раза в сутки. Спиронолактон — антагонист альдостерона, блокирует минералкортикойдные рецепторы клеток канальцев нефрона, также подавляет синтез самого альдостерона. Спиронолактон препятствует развитию фиброзных изменений в миокарде, что особенно важно при назначении этого препарата больным с нарушением систолодиастолической функции миокарда. Начало гипотензивного действия спиронолактон отмечается через 2 нед лечения, максимальное снижение АД достигается в период от 3 до 5 нед, в дальнейшем гипотензивный эффект поддерживается меньшей дозой препарата (100—200 мг/сут). Отсутствие гипотензивного эффекта обычно связывают с наличием выраженного гипертонического ангиосклероза в почках. Терапия спиронолактоном может привести к гиперкалиемии, поэтому необходимо контролировать содержание калия в плазме крови и показатели ЭКГ. При отсутствии адекватного гипотензивного эффекта возможна сочетанная терапия антагонистами кальция
Трудоспособность больных с синдромом Конна значительно ограничена или утрачивается полностью. Больных переводят на инвалидность II группы. После операции больные также остаются нетрудоспособными в течение 6-12 мес. По истечении 12 мес. после операции трудоспособность полностью восстанавливается, при сохранении различных нарушений больные ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы) или нетрудоспособны (инвалиды II группы).