И тактика восстановления речи 3 глава

[44

М. К. LLfoxop-Троцкая

безразличие, флуктуация психологических функций, возни­кающая в результате снижения активации тех или иных от­делов коры головного мозга. Так, в течение одного дня, а не­редко и одного обследования речевых функций больной то вы­полняет инструкции, то не выполняет их, временами испытывает трудности в письме, чтении и счете при общей со­хранности этих функций, создавая картину псевдоафазии. Мощные восходящие и нисходящие нейронные связи, сущест­вующие между подкорковыми «узлами» и корой головного мозга, активизируют последние (рис. 10, 13, 14).

Функции I функционального блока весьма разнообразны, что объясняется сложностью его строения. Передний мозг включает кору больших полушарий, миндалину, гиппокамп, базальные ганглии и перегородку, образующую стенку между двумя желудочками. К базальным ганглиям относят полосатое тело (стриатум), которое соединено с двигательной и сенсор­ной корой, таламусом, черной субстанцией, получающими ин­формацию о состоянии активности всех областей коры. Не­специфические ядра таламуса обеспечивают фазические и ло­кальные формы активности, базисные механизмы ориентиро­вочных реакций, внимания, памяти.

Специфические ядра таламуса (наружные и внутренние ко­ленчатые тела, группа вентикулярных ядер) рассматриваются как имеющие отношение к моторным и сенсорным функциям. Они имеют отчетливые проекции в определенных зонах коры головного мозга.

К ассоциативным ядрам таламуса относятся подушечка, дорзально-медиальная, задняя дорзальная и задняя группа ядер. Они имеют широкие связи с ассоциативными полями коры головного мозга.

I функциональный блок головного мозга работает в тесней­шей связи с высшими отделами коры, в частности с лобными долями III функционального блока и третичными полями II функционального блока.

Исследования С.Б. Дзугаевой и А.Р. Лурия подчеркивают постоянное взаимодействие между гиппокампом и теми не-

Стратегия и тактика восстановления речи

окортикальными зонами того же полушария, которые ответ­ственны за кодирование, декодирование, хранение и «извле­чение» информации различной модальности. Анатомические, нейрохирургические и нейропсихологические исследования показывают и подтверждают наличие многочисленных аффе­рентных и эфферентных связей, соединяющих I, II и III функ­циональные блоки головного мозга.

В последние годы все чаще появляются публикации с опи­санием речевых нарушений, похожих на афазические, возни­кающих при поражении этих отделов. Характер этих наруше­ний проявляется в их флуктуативности, то есть как бы мерца-тельности, поскольку та или иная функция речи оказывается то нарушенной, то сохранной, больной то понимает, то не по­нимает речь (в течение дня или ряда дней), пишет то с ошибка­ми, то без них. Как правило, при этом всегда отмечается так называемая премоторная, или динамическая, апраксия (труд­ности в переключении с одного вида движения или деятель­ности на другой, нарушение программы движений), амнести-ко-мнестические и амнестико-семантические трудности.

II функциональный блок — блок приема, переработки и хра­нения информации. Если первый блок регуляции тонуса и бодр­ствования построен по типу «неспецифической» нервной сис­темы и не имеет прямого отношения ни к приему и переработ­ке информации, ни к выработке намерений, планов и программ поведения, то второй функциональный блок выпол­няет основную функцию приема, переработки и хранения ин­формации. Этот «репродуктивный» афферентный блок распо­ложен в средних отделах коры головного мозга и включает в свой состав «аппараты» зрительной (затылочной) доли, слухо­вой (височной) доли и кинестетической (теменной) доли. Ука­занные отделы принимают раздражения, поступающие от пе­риферических рецепторов, и анализируют огромное число со­ставляющих их элементов, комбинируя их в функциональных системах.

Основу анализаторных систем образуют первичные (ядер­ные), или проекционные, зоны коры головного мозга, обла-

М. К. Шохор-Троцкая

дающие чрезвычайной специфичностью, ответственные сугубо за свою либо зрительную, либо кинестетическую, либо слухо­вую модальность, или функцию. Первичные, или проекцион­ные, отделы непосредственно связаны с органами чувств и в речевой деятельности взрослого человека почти не принимают участия. Однако они окружены «аппаратами» вторичных, или гностических, зон коры, которые отличаются меньшей мо­дальной специфичностью, так как выполняют более сложные функции, позволяющие комбинировать поступающие возбуж­дения в различные функциональные узоры, осуществляя тем самым первичную синтетическую функцию (например, акус­тически анализируют дифференциальные признаки фонем или отбирают необходимые движения органов артикуляционного аппарата для производства артикулем, входящих в то или иное слово).

Первичные проекционные зоны слуховой коры располага­ются во внутренних и наружных отделах височных поперечных извилин, вторичные — во внешних отделах височной области (поля 21 и 22, по Бродману). Первичные кинестетические про­екционные зоны находятся в постцентральных отделах, в не­посредственной близости с центральной бороздой (поля 3, 1 и 2, по Бродману). Они отличаются четкой соматотопической проекцией отдельных частей тела (в верхних отделах этой зоны представлены ощущения от нижних конечностей, в средних — верхних конечностей, в нижних — ощущения от лица, губ, языка, гортани и отчасти внутренних органов). Над первичны­ми зонами общечувствительной (теменной) коры надстраива­ются ее вторичные зоны (поля 5, 7 и 40, по Бродману). При их раздражении возникают комплексные формы кожной и кинес­тетической чувствительности (рис. 9).

Вторичные гностические зоны по мере отдаления от пер­вичных постепенно утрачивают свою специфичность, и если первоначально они анализируют или синтезируют акустичес­кие и кинестетические дифференциальные признаки фонем и артикулем, то постепенно берут на себя функцию анализа и синтеза звуковых, акустических и артикуляторных комплек-

Стратегия и тактика восстановления речи

сов, которые входят в слог и слово. В этих же отделах осущест­вляется запоминание множества специфических для каждого языка слогов и комплексов звукосочетаний, которые, редуци­руясь за счет гласных и сонорных согласных, хранят информа­цию о звуковом составе слова. При поражении этих зон возни­кают варианты сенсорной, акустико-гностической и аффе­рентной кинестетической моторной афазии.

Познавательная деятельность опирается не на одну, а на несколько модальностей. Сложную системную работу целой группы анализаторов выполняют третичные зоны или поля второго функционального блока. Они расположены на грани­це как затылочной, височной и заднетеменной коры, так и нижнетеменных и задневисочных отделов. Их основная часть (поле 39) — нижнетеменная область — занимает почти четвер­тую часть всего блока приема, переработки и хранения инфор­мации. Эти третичные зоны задних отделов реагируют на обоб­щенные признаки слова, признаки того или иного предмета, движения, передаваемые словом. Такая работа третичных зон задних отделов коры необходима для построения уровня сим­волических процессов — для операций значениями слов, ассо­циативной памятью на слова разных групп, сложными логи­ческими и грамматическими структурами, для счета, для хра­нения их в памяти и т.п.

Развивая идеи Л.С. Выготского (1934), А.Р. Лурия сформу­лировал три основных закона, по которым построена работа отдельных частей коры, входящих в блок получения, перера­ботки и хранения информации.

Первый закон — закон иерархического строения входящих в состав этого блока корковых зон. У маленького ребенка для обеспечения формирования вторичных зон необходима сохран­ность первичных зон, связанных с той или иной периферичес­кой анализаторной системой. Для формирования успешной работы вторичных зон ребенка, обеспечивающих организацию комплексных форм слуховой, зрительной или кинестетичес­кой чувствительности (например, акустические параметры фонем, вычленение элементов предмета, артикуляторные диф-

М. К. Шохор-Троцкая

ференциальные признаки фонем и т.д.), необходима сохран­ность функционирования первичных чувствительных зон. Сформированность у ребенка вторичных (гностических) зон коры обеспечивает формирование у него третичных зон в более позднем возрасте.

В отличие от ребенка у взрослого ведущими являются тре­тичные зоны коры. Как подчеркивает А.Р. Лурия, восприни­мая окружающий мир, взрослый человек организует, кодирует свои впечатления в определенные логические системы. В связи с этим высшие третичные зоны коры управляют работой подчиненных им вторичных зон коры, а при их поражении оказывают на них компенсирующее воздействие, то есть рабо­та зон коры зависит от сохранности высших: вторичных зон — от третичных, первичных — от вторичных, афферентных под­корковых отделов — от сохранности первичных отделов коры.

Второй закон работы задних отделов коры головного мозга — закон убывающей специфичности иерархически по­строенных зон коры, входящих в их состав. Третичные зоны задних отделов коры головного мозга, обозначенные как зоны перекрытия корковых отделов различных анализаторов (те-менно-затылочных, височно-затылочных или теменно-височ-но-затылочных), осуществляют сложные симультанные про­странственные синтезы символического уровня, интегрируя, например, дифференциальные признаки слова или словосоче­тания. Они обобщают социальный опыт индивидуума, закреп­ленный уже не на уровне периферического ощущения, а на уровне речевого мышления. Например, слово «яблоко» стяги­вает пучок словесно, символически организованных диффе­ренциальных признаков этого символа посредством понятий (твердое, круглое, сладкое или: «как яблоко, румян» и т.д.). Та­ким образом, третичные зоны участвуют в сложных познава­тельных процессах.

Третий, основной закон формулируется как закон прогрес­сивной латерализации функций, вступающих в действие по мере перехода от первичных зон мозговой коры к вторичным и третичным зонам. Лишь построенные по соматотопичес-

Стратегия и тактика восстановления речи

кому принципу первичные зоны правого и левого полушарий равноценны. Каждая из этих первичных зон является проек­цией контрлатеральных, расположенных на противоположной стороне поверхностей. Иначе обстоит с сугубо человеческими вторичными и третичными зонами левого и правого полуша­рий.

III функциональный блок — блок программирования, регуля­ции и контроля деятельности. Организация активной, созна­тельной, целенаправленной деятельности обеспечивается тре­тьим функциональным блоком мозга, расположенным в лоб­ных отделах головного мозга. Этот блок создает замыслы, формирует планы и программы действий, следит за эффектом их выполнения и т.д. Первичные проекционные зоны, находя­щиеся в передней центральной извилине, являются исполни­тельным аппаратом мозговой коры, подготавливающим двига­тельные программы. Однако решающее значение в подготовке двигательных импульсов имеют вторичные и третичные зоны этого функционального блока. Вторичные премоторные отде­лы коры головного мозга развертывают сложное действие или речевой акт по линейному признаку во времени, то есть сук-цессивно. В процессе функционирования этих отделов коры головного мозга осуществляется серийная организация рече­вого акта, письма и т.д.

Третичные префронтальные передние отделы лобной доли играют решающую роль в формировании намерений и про­граммы, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Лобные доли мозга обладают мощной системой восходящих и нисходящих связей с ретикуляр­ной формацией, получают от ретикулярной формации мощ­ные энергетичные, тонизирующие импульсы. Третичные пре­фронтальные отделы лобных долей фактически надстроены над всеми зонами коры головного мозга. Они отвечают за общую организацию поведения.

А.Р. Лурия подчеркивает, что, поскольку любая форма дея­тельности является результатом деятельности сложной функ­циональной системы, она базируется на совместной работе

М. К. Шохор-Троцкая

всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в ее осуществление, а также на деятельности правого, субдоми­нантного по речи полушария (у правшей).

Не только глубинные отделы полушарий головного мозга в ряде случаев дают картину так называемой «глубинной» афа­зии. Интересные данные обнаружены Л.А. Калашниковой, А.С. Кадыковьш, Н.К. Корсаковой, Т.А. Кучумовой и др. (2000) о нарушении высших психических функций при ин­фарктах мозжечка.

Существующее на протяжении более двух столетий пред­ставление о мозжечке как структуре мозга, контролирующей лишь движения, в последние годы дополнились новыми дан­ными об участии его филогенетически наиболее молодой час­ти — неоцеребеллюма в реализации высших психических функ­ций, что подтверждено рядом новейших аппаратных методов. В целом концепция авторов рассматривается как частный при­мер сформулированного А.Р. Лурия представления о трех функциональных блоках, обеспечивающих целостную деятель­ность головного мозга. Анатомической основой влияния моз­жечка на ВПФ являются его обширные связи с корой различ­ных отделов полушарий мозга, в первую очередь с ассоциатив­ными полями лобных долей. Авторы приводят три случая с эфферентной моторной и динамической афазией, возникаю­щей при изолированном поражении мозжечка. Они отмечают, что характерной особенностью нарушения ВПФ при пораже­нии мозжечка, как и при поражении других глубинных отделов мозга, является быстрое и достаточно полное восстановление ВПФ, особенно на фоне логопедических занятий.

Образование новых синтетических связей между нейрона­ми коры головного мозга и мозжечком, по мнению Allena и др., является морфологической основой восстановления ВПФ.

В заключение — о роли различных отделов головного моз­га, принимающих участие в речеобразовании. Нельзя забывать о так называемом субдоминантном по речи правом полушарии у правшей, «дающем» богатейшую зрительную, слуховую и

Стратегия и тактика восстановления речи

тактильно-кинестетическую информацию не только для обо­значения всех неречевых звуков, но и о предметах, тактиль­ных, эмоциональных и других ощущениях. При зрительной предметной и слуховой агнозиях пациент не в состоянии опре­делить, назвать предметы и совершаемые им действия. Таким образом, действительно весь мозг участвует в речевой деятель­ности.

5 МЕЖПОЛУШАРНАЯ АСИММЕТРИЯ МОЗГА ЧЕЛОВЕКА И ПРОБЛЕМА АФАЗИИ

Известно, что при поражении теменных, височных и заты­лочных долей головного мозга правого полушария возникают сложные формы анозогнозии, апраксии, амузии, нарушения восприятия интонационной окрашенности речи, лицевая, цве­товая и предметная агнозия. Н. Jackson (1932) считал, что пра­вое полушарие ответственно за состояние интеллекта.

Правое полушарие принимает, перерабатывает, хранит и актуализирует глобальные, нечленимые кодовые единицы, компоненты психической деятельности. Прежде всего это ка­сается: 1) регуляции, восприятия и воспроизведения интона­ционно-мелодической стороны речи, подчеркивающей и окра­шивающей смысл высказывания (Н.Н. Трауготт, 1980); 2) гло­бального восприятия замысла текстов, картин, бытовой ситуации, глобального понимания жестов и мимики как ком­понента речевой коммуникации (М. Критчли, 1954; М.К. Бур-лакова, Н.В. Лебедева, 1983); 3) глобального восприятия и вос­произведения звукового абриса слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только понимать ситуатив­ную речь, оперировать интонациями, окрашивающими рече­вой эмбол, понимать содержание юмористических текстов и смысл, но и нередко сохранить способность к глобальному чтению отдельных слов, раскладыванию подписей к картин­кам. Кроме того, необходимо отметить, что правое полушарие нередко хранит в своей памяти различные виды речевых авто-

- К- Шохор-Троцкая

матизмов, начиная от речевых эмболов, вариативно интонаци­онно окрашенных, и кончая элементами эмоционально окра­шенной речи. Речевые автоматизмы произносятся при этом как единое целое, не поддающееся разложению на звуковые единицы (речевые эмболы разной длины, речевые штаммы, клишеобразные обороты). Правое полушарие в известной сте­пени хранит в своей памяти также сведения об элементарном числе и соотнесении этого понятия с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета, даже при тяжелых моторных афазиях.

Психологические функции левого полушария у правшей изучены значительно лучше, поскольку проявляются грубыми, четкими речевыми нарушениями.

Особого внимания заслуживает особенность функциональ-" ной асимметрии мозга, а именно сугубо человеческой особен³-ности левых нижнетеменных и заднелобных отделов мозга, ** которых писали W. Phenfild и L. Roberts (1956). К нижнетемен^ ным функциям левого полушария традиционно относят нару-^ шения конструктивно-пространственного праксиса, семанти­ческую и амнестическую афазию, нередко игнорируя тот факт, что произвольные артикуляционные движения по сути дела построены по тем же конструктивно-пространственным пара­метрам, что и обычный конструктивный праксис. Апраксия артикуляционного аппарата и нарушения конструктивного праксиса были описаны Н. Lipman (1904, 1910). В конце 20-х годов Nissl fon Meyendorf подтвердил, что артикуляционная афазия возникает при поражении нижнетеменных отделов.

W. Phenfild и L. Roberts (1956) (рис. 9) в монографии «Речь и мозговые механизмы» на большом нейрохирургическом ма­териале показали, что передние нижнетеменные отделы левого полушария являются сугубо человеческими, непарными отде­лами, не дублируемыми правым полушарием. В то же время авторы подчеркивали, что при удалении левой лобной доли ре­чевые функции могут сохраняться. Чешский нейрохирург Н. Hrbek (1970) описал ряд случаев, когда удаление всей височной

Стратегия и тактика восстановления речи

доли не вело к выраженным речевым нарушениям, а малей­шее, нередко случайное нейрохирургическое вмешательство в левой нижнетеменной области мгновенно приводило к тяже­лейшим речевым расстройствам. Об этом факте межполушар-ной асимметрии левой и правой теменных долей нельзя забы­вать.

В 1975 году А.Р. Лурия, совместно с американским нейро-психологом J.T. Hutton, опубликовал статью «Современная оценка основных форм афазии», в которой сделана попытка соотнести ранние теории афазических нарушений с современ­ной нейропсихологической классификацией, разработанной А.Р. Лурия. В ней отмечается, что содержащиеся в современ­ных учебниках неврологии концепции афазий почти не отли­чаются от представлений клиницистов второй половины XIX в. Клиницисты традиционно различают три формы афазии — моторную, сенсорную и амнестическую, по-прежнему соотно­ся их с зоной Брока, Вернике и задними отделами нижнете­менной зоны левого полушария. К этим основным «корко­вым» формам афазии добавляют, следуя классификации Вер­нике—Лихтгейма, так называемые субкортикальные и транс­кортикальные афазии, а также «проводниковую» афазию. При субкортикальной моторной и сенсорной афазиях отмечается грубое нарушение повторной речи и понимания при относи­тельной сохранности чтения и письма. При транскортикаль­ных афазиях больные либо не говорят, либо не понимают речи, но могут повторять слова, а при «проводниковой» могут самостоятельно говорить, но не могут повторять слова.

На примере амнестической афазии авторы статьи пока­зывают, что она неоднородна и что функции повторения стра­дают как при поражении нижнетеменной дольки, так и при поражении задневисочных областей, лежащих около зоны Вернике, при так называемой акустико-мнестической (акусти-ко-номинативной) афазии. При этом больной не может повто­рить не отдельные слова, а серию слов.

Последовательно сравнивая формы афазий по классифика­ции Вернике—Лихтгейма с современной нейропсихологичес-

М. К. Шохор-Троцк^!

кой классификацией, А.Р. Лурия и J.T. Hutton пришли к выво­ду, что нет центров «понятия», «сенсорных образов слова», «моторных образов слова». Эти представления являются арха­ичными и в настоящее время неприемлемыми, однако авторы констатируют, что описание симптомов различных форм афа­зий проведено классиками афазиологии весьма точно. Вели­чайшей ошибкой Вернике—Лихтгейма, считают авторы ста­тьи, было то, «что они прекратили исследование там, где оно должно было только начаться».

В этой, одной из последних своих работ А.Р. Лурия обра­щает внимание на то, что в области афазиологии еще многое предстоит сделать и что особое место в раскрытии механизмов афазий принадлежит новой области науки — нейролингвис-тике.

Подходя к изложению вариантов симптомокомплексов различных форм афазии, следует отметить, что: 1) никто из ис­следователей афазии, кроме Р.А. Ткачева (1961) и Э.С. Бейн (1964), не приводит на большом числе наблюдений статисти­ческого анализа частотности той или иной формы афазии; 2) все классики афазиологии, в том числе К. Wernike, К. Gold­stein, А.Р. Лурия, Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, опи­сывают афазию только у правшей, игнорируя ее особенности у левшей, а те зарубежные исследователи афазии у левшей, кото­рые в последние годы стали заниматься этими вопросами, об­следовали небольшие группы левшей с афазией, не только не владея нейропсихологической методикой определения формы афазии по классификации А.Р. Лурия, но и классификацией афазий Вернике—Лихтгейма.

Проблема афазии у левшей оказалась более сложной, чем считал Н. Jackson, первым обнаруживший, что у них афазия может возникать при поражении правого полушария. Извест­но, что левшество связано с ведущей левой рукой.

В последние десятилетия в связи с разработкой новых ме­тодик изучения «рукости» и доминантности полушарий эта

Стратегия и тактика восстановления речи

проблема стала упорядочиваться. Из обширной литературы по этому вопросу укажем работы самых последних лет или иссле­дования, проведенные на большом числе наблюдений.

В последние годы установлено (В.Л. Деглин и др., 1983; Т.А.Доброхотова, Н.Н. Брагина, 1977; Э.Г. Симерницкая, 1978; Д.Спрингер, 1985), что, несмотря на то что традиционно счи­тается, что левши составляют от 3 до 8% населения Европы, наблюдается необычайное множество парциальных левшей (по данным разных авторов, от 30 до 50% и более). Высказыва­ется предположение, что «чистые» правши составляют немно­гим больше 40%. Также повышенное внимание к этому вопро­су вызвано в настоящее время техническим прогрессом и необ­ходимостью выявления левшества при работе с точными приборами в экстремальных условиях.

Е.Д. Хомская (1985) указывает, что установлено несколько положений, касающихся функциональной асимметрии боль­ших полушарий, три из которых являются основными.

1. Функциональная асимметрия больших полушарий го­ловного мозга имеет не глобальный, а парциальный характер. В различных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков. Различают моторные, сенсорные и «психические» асимметрии, причем каждая из них имеет множество частных форм: асимметрия ручная (мануальная), ножная, оральная, глазодвигательная и др. Среди моторных асимметрий ведущей является ручная. Другие виды моторных асимметрий и их связь с ручной изучены недостаточно. К сен­сорным видам асимметрии относятся зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная и др., к «психическим» — асиммет­рия мозговой организации речевых и других высших психичес­ких функций (рецептивные, мнестические, интеллектуаль­ные). Иными словами, существует множество вариантов нор­мальной функциональной асимметрии больших полушарий, определяемой даже только по нарушениям элементарных мо­торных и сенсорных функций. Еще большее разнообразие ва­риантов асимметрии должно существовать среди высших пси-

М. К. Шохор^Троцкай

хических функций. Реальная картина асимметрий и их комби­наций в норме, по-видимому, очень сложна.

2. Каждая конкретная форма функциональной асимметрии
характеризуется определенной степенью и мерой. Учитывая
количественные показатели, можно говорить о сильной или
слабой моторной, или сенсорной парциальной асимметрии,
более или менее выраженной в разных функциональных систе­
мах.

3. Функциональная асимметрия больших полушарий у
взрослых — продукт длительного развития. Основы (предпо­
сылки) функциональной специализации полушарий являются
врожденными, однако по мере развития ребенка происходят
усовершенствование и усложнение межполушарного взаимо­
действия.

А.Р. Лурия и Е.В. Гурова приводят таблицы, отражающие зависимость степени тяжести афазического синдрома от выра­женности левшества, генеалогические родословные ряда боль­ных — скрытых левшей с афазией как при ранении левого, так и правого полушария, а также графическую схему топики ра­нений в случаях так называемых парадоксальных афазий при ранении правого полушария. Однако, описывая раненых лев­шей (Е.В. Гурова) с травмой головного мозга разной локализа­ции и афазией различной тяжести, ни А.Р. Лурия, ни Е.В. Гу­рова не приводят статистического нейропсихологического системного анализа речевых расстройств у этих больных.

По данным Е.В. Гуровой (1947) и Е.Д. Хомской (1989), «чистые» правши составляют 42% от общего числа населения. Остальные 55—58% обследованных ими лиц имеют ту или иную степень левшества, причем одни из них все же являются правшами с признаками левшества, а другие — либо «чис­тыми» левшами, либо парциальными, либо скрытыми или переученными в раннем детстве с левой руки на правую.

В связи с исследованием афазии у левшей и амбидекстров в течение 1982—1989 гг. нами были изучены речевые функции у 792 больных с афазией, из которых у 240 (30,3%) наблюдалось

Стратегия и тактика восстановления речи

генетически обусловленное левшество. Больных с афазией, у которых, несмотря на признаки левшества, выявленные при мануальных тестах (перекрест рук на груди и переплетение пальцев и т.п.), отсутствовало семейное, генетически обуслов­ленное левшество, мы к левшам не относили.

По нашим данным, многие скрытые или переученные левши не считают себя таковыми только на том основании, что едят и пишут правой рукой. При тщательном опросе их о нали­чии левшества в родословной (у деда, отца, братьев, дядьев, сыновей и внуков и соответственно этому же принципу по женской линии) оно выявляется. Очень важен опрос ближай­ших родственников больного, поскольку сам больной может не знать о левшестве в родословной, а также опрос жены (му­жа) больного, что позволяет определить генетические истоки левшества у потомства больного (дети, внуки). Нередко на­блюдается парциальное левшество у больного и его жены (и наоборот), например явное левшество, то есть леворукость при ведущем правом глазе, и эти же признаки у их детей и внуков.

Наличие ведущего левого глаза при отсутствии леворукости всегда совпадает с семейным левшеством, в связи с чем эти больные включались в группу парциальных левшей.

Несомненно, что число левшей («чистых», парциальных, со скрытым или переученным левшеством) больше, чем левшей, выявленных нами (30,3%). Это предположение основано на том, что мы обследовали больных в основном в резидуальной стадии болезни. У значительного числа больных-левшей, осо­бенно с сенсорной или динамической афазией, могла про­изойти настолько полная компенсаторная перестройка функ­ций, что спустя 4—6 месяцев после инсульта они не считали необходимым обращаться к невропатологам и логопедам по поводу дискомфорта в речи. Иными словами, в популяции может быть значительно больше лиц с парциальным левшест-вом.

Для определения рукости (термин «рукость» взят нами из зарубежной литературы) при помощи КТ и медицинского за-

M. К. Шохор-Троцкая

ключения определяли сторону поражения головного мозга и больным и их родственникам и задавали следующие вопросы:

1) считаете ли себя левшой или правшой? 2) считаете ли себя
амбидекстром? 3) имеется ли левшество в роду, в семье, в чем
оно проявлялось? 4) в какой руке держите ложку, стакан
(чашку), какой рукой пишете и писали до болезни, можете ли
писать левой рукой? 5) какие рабочие операции делаете левой
рукой: чертите, рисуете, шьете, вяжете, выжимаете белье, ве­
шаете белье, моете посуду, окна, причесываетесь (у левшей,
как правило, пробор слева), чистите зубы, одежду, обувь, посу­
ду, копаете, пилите, забиваете гвозди, подметаете пол, играете
на музыкальных инструментах, имеете ли хобби (выжигание
по дереву, резьба по дереву и камню, кормление рыбок), как
держите удочку, перелистываете страницы книги? 6) какие ве­
дущие рука, нога и глаз в спорте (любимые виды спорта), толч­
ковая нога и рука? Учитывались все данные о ведущей руке
(например, одна больная сообщила, что она шьет правой
рукой, как ее учила мать, а обметывает швы, петли, подполь-
ник, подкладку — левой); 7) переучивали ли в детстве и в на­
чальной школе с левой руки на правую? 8) наблюдается ли за­
икание и дислалия у ближайших родственников и у самого
больного?