И тактика восстановления речи 6 глава

В статье «Современная оценка основных форм афазии», написанной А.Р. Лурия совместно с J.T. Hutton (1975), воз­можно, идя на компромисс с соавтором, А.Р. Лурия снова ука­зывает, что «феномен «проводниковой» афазии... представляет собой специфическое проявление слухоречевого анализа стро­ения слова». Однако в этой же статье А.Р. Лурия и J.T. Hutton высказывают новую мысль: в нарушении повторения слов у этих больных лежат другие механизмы, «когда нарушена связь между двумя полушариями. Это осложняется поражениями, располагающимися под «речевыми зонами» левого полуша­рия»¹. По-видимому, авторы имеют в виду то, что в большин­стве случаев «проводниковая» афазия возникает при пораже­нии не только и не столько серого, сколько белого вещества нижнетеменной доли (Ю.В. Василенко, 1940). Авторы прихо­дят к выводу, что «работа по изучению «проводниковой» афа­зии находится в зачаточном состоянии и мы не можем доста­точно хорошо определить симптомы «проводниковой» афазии. Полный анализ механизмов, ответственных за «проводнико­вую» афазию — дело будущего».

В 1975 году, когда вышли две работы, в которых А.Р. Лурия по-разному оценивает «проводниковую» афазию, мы наблюда-

' Эта мысль А.Р. Лурия, не знавшего, к сожалению, что «проводниковая» афазия — афазия левшей, имеет под собой реальную неврологическую основу: при переучивании ребенка с левой руки на правую «маршрут» переучивания идет через мозолистое тело, которе является связующим звеном «работы» обоих полушарий головного мозга» (см. рис. 12, стр. 31).

Стратегия и тактика восстановления речи

_ли больного К. в остром периоде «проводниковой» афазии. В связи с еще выраженной слабостью правой руки больной по­просил разрешения писать левой рукой, что позволило вы­явить левшество. Спустя 3 года другой больной с «проводнико­вой» афазией, также обследованный в остром периоде болез­ни, выразил желание писать под диктовку левой рукой. С этого момента мы впервые начали обследовать на левшество сначала больных с «проводниковой» афазией и «проводниковым» ком­понентом при других формах афазии, а с 1982 года, когда мы убедились, что «проводниковая» афазия является афазией лев­шей, — всех больных с афазией (даже в ранней стадии), тща­тельно проверяя их принадлежность к правшам, левшам или парциальным левшам. Был проведен ряд исследований, кото­рые уже описаны нами (19976).

При попытках к повторению слова или называнию пред­метной картинки у всех больных выявлялись обильные ли­теральные и вербальные парафазии, отказ от повторения или называния («не могу!») или феномен амнестической афазии, заключающийся в развернутом (свободном от парафазии) опи­сании функций предмета (ложка — «то, чем едят», огурец — «зеленый, длинный, растет на грядке», очки — «чтобы лучше видеть» и т.п.).

Чтение вслух и письмо под диктовку были нарушены у всех больных с элементами зеркальной записи букв и цифр. У 30 больных отмечались грубейшая акалькулия в пределах первого десятка, очень длительный и своеобразный переход к счету в пределах 100, так как был затруднен счет с переходом через де­сяток. Многие больные пытались общаться при помощи пись­ма, свободно читали про себя, иногда на фоне эмоционального возбуждения без ошибок писали записки родным (то есть при снижении сознательного контроля за письмом).

Грубое нарушение счета, чтения и письма и тем более на­
личие зеркального письма не наблюдаются ни при легком рас­
стройстве фонематического слуха, ни при негрубом наруше­
нии слухоречевой памяти. •§*

u₀ <, M. (СШохор-Троцкая

ВО «ЧИНШ»» < *. --------- '

У всех обследованных больных с этой формой афазии были выявлены выраженные семантические расстройства, выражав­шиеся в импрессивном аграмматизме; 2) конструктивно-про­странственная или пальцевая, оральная или артикуляционная апраксия (если эта функция речи исследовалась); 3) данные статистического анализа литеральных парафазии соответству­ют данным Р.А. Ткачева и А.Р. Лурия о том, что эта форма аф­ферентной кинестетической афазии является первичной ней-ропсихологической предпосылкой к грубому нарушению речи у больных с левшеством.

Нарушения номинативной функции речи при «проводни­ковой» афазии удивительно точно определил A. Kussmaul.

В качестве примера тяжелой, амнестической афазии А. Kussmaul (1879) приводит описание «проводниковой» афазии с сохранной спонтанной, ситуативной речью и чрезвычайными трудностями произвольной речи. «Если больному подсказать слова, то он их слышит и понимает и даже старается повто­рять, но это удается ему не всегда в одинаковой мере и обык­новенно лишь в незначительной. Если он способен подмечать, то, всматриваясь в движения губ говорящего с ним и повторя­ющего одно слово несколько раз, иногда может правильно вос­произвести это слово. Но иногда слово не выговаривается вовсе или разве только в искаженном виде, причем забывается тот или иной слог слова, звуки и слоги соединяются непра­вильно, в середине слова вставляются ненужные слоги, взятые из других, родственных слов, или слоги эти прибавляются то в той, то в другой форме, не в постоянной, как бывает при атак-тической афазии».

A. Kussmaul приводит много примеров ошибочного повто­рения слов и называния предметов. На вопросы больной отве­чал как по-немецки, так и по-французски, употребляя частот­ные слова и фразеологизмы. Из беседы с больным выяснилось, что он длительное время жил в Париже. При вскрытии (боль­ной умер через 3 недели после инсульта от тромбоза брюшной аорты) обнаружены два красновато-желтых, ограниченных фо-

 

Стратегия и тактика восстановления речи

куса размягчения в левом полушарии. Больший из них (длиной 5 5 см и шириной 1,5—1,8 см) занимал переднюю часть угло­вой извилины. Меньший же (длиной 2 см и шириной 0,6 см) отчасти разрушил место перехода II затылочной извилины во П височную. В глубину фокус достигал только 4 мм. Других повреждений в мозге не оказалось.

A. Kussmaul считает этот пример типичной амнестической афазией, выражавшейся в забывании существительных и в зна­чительном расстройстве их буквенного и слогового акустичес­кого соединения. Восприятие слов и их понимание не постра­дали заметно. Описанный случай служит прекрасным приме­ром того, «как выражение слов при расстройстве акустическо­го строения последних может принять атактический характер».

Под атактической афазией A. Kussmaul, как известно, по­нимал те случаи афазии, когда «слово сохраняется еще как мысленный звуковой образ и символ мысли, но не может по­явиться как двигательный комплекс звуков». Это пример про­зорливого ученого, опережающего на 100 лет представления многих афазиологов второй половины XIX в., понимания дис­социации между сохранной непроизвольной речью и наруше­нием функции номинации при этой форме афазии. Сохран­ность спонтанной речи при амнестической афазии A. Kussmaul объяснял сохранностью у этих больных речемыслительной де­ятельности и предикативных внутриречевых процессов. Это понимание амнестической афазии соответствует представле­ниям о внутренней речи и речемыслительной деятельности выдающегося советского психолога, основателя отечественной психологии Л.С. Выготского (1961) и нейролингвистическому анализу парадигматических и синтагматических процессов (А.Р. Лурия, 1975).

Не менее существенно второе наблюдение A. Kussmaul: с одной стороны, близость амнестических расстройств в им опи­санном случае «чистой» амнестической афазии (больной хоро­шо понимал речь и изъяснялся с окружающими не только на Немецком, но и на французском языке), с другой — наличие у

М. К. Шохор-Троцкая

больного артикуляторных трудностей при повторении и назы­вании и своеобразных нарушений слоговой и звуковой струк­туры слова. Трудности номинации при «проводниковой» афа­зии заключались в звуковой и слоговой деформированности слова; отказе от называния при попытках произнести первый слог слова; возникновении специфических, семантических близких вербальных парафазии; в приеме описания функции предмета, характерной для амнестической афазии.

Достаточно большой собственный материал позволил нам выявить не только отмеченные выше особенности нарушения актуализации слов, но и некоторые моменты «рождения» слова на непроизвольном внутриречевом уровне, в шепотной речи для себя, в произвольной речи на других уровнях возникнове­ния слова. Приведем один пример актуализации слова при «проводниковой» афазии.

Больной А., 33 года, рабочий, образование 8 классов. Клиничес­кий диагноз: нарушение мозгового кровообращения в бассейне зад­них ветвей левой средней мозговой артерии. Гипертоническая бо­лезнь II стадии. «Проводниковая» афазия.

Поступил в НИИ неврологии АМН СССР спустя 4 месяца после инсульта и в течение 2,5 лет находился на амбулаторном и стационар­ном лечении. Левша.

Особенности актуализации речи: I) обильные литеральные пара­фазии, очень редкие вербальные парафазии; 2) вынесение вовне на уровне шепотной и почти беззвучной речи постепенно «наращивае­мых» и многократно повторяемых отдельных звуковых комплексов слова; 3) произнесение слова для себя, с вслушиванием в свою речь, с правильным произнесением называемого слова с интонациями во­проса (сомнения, закрепления, утверждения) и заключительным, часто вновь деформированным громким произнесением этого слова для педагога. Часто повторяющийся шепотный набор звуковой струк­туры слова, нахождение его адекватного звучания на уровне внутрен­него проговаривания, мгновенный распад слова при произвольном включении слухового контроля за его произнесением позволили уви­деть определенный «водораздел» между возможностью синтагмати­ческого развертывания структуры слова и нарушением парадигмати­ческой актуализации слова. Больной верно (для себя) называл пред­мет и постоянно сбивался при переходе к произвольному (для

Стратегия и тактика восстановления речи

учителя) произнесению слова, реализуемого левым полушарием из-за переобучения больного письму правой рукой.

В данном случае следует отметить удивительный факт ин-териоризации и дезинтериоризации слова. Это блестяще опи­сал Л.С. Выготский, наблюдавший становление внутренней речи у детей (этап шепотной речи). Возможно, что постепен­ное насыщение ритмико-мелодического абриса слова в про­цессе списывания (по методике восстановления речи, предло­женной М.М. Сироткиным в 1950 году) и всех звеньев сверну­того во внутреннем звучании фонематических элементов слова является «мостиком» к восстановлению произвольного назы­вания. Редуцированность, свернутость слоговой структуры слова на уровне внутреннего проговаривания приводит к тому, что больной при попытках к называнию произносит в лучшем случае лишь первый слог, несущий во внутренней речи основ­ную семантическую нагрузку.

При произнесении чисел парафазии характеризовались стойким называнием предшествующего или последующего числа вокруг какого-то центрального. Так, эти больные вместо слова «пять» произносят и пишут «шесть» или «четыре», то есть «всплывают» парафазии, обусловленные нарушением вы­бора слова в узком пространственно-семантическом поле. В результате ассоциативного исследования (слово — стимул и ассоциативный ответ) установлено, что при «проводниковой» афазии наиболее сохранны не слова из близкой семантичес­кой группы, а весьма отдаленные, находящиеся на периферии смыслового поля (например, жена — «княгиня Трубецкая», со­лнце — «маленькая девочка», комната — «норка» и т.п.).

Наши наблюдения за больными с нарушениями номина­тивной функции речи при «проводниковой» афазии позволяют высказать предположение, что амнестические трудности при этой форме афазии, с одной стороны, связаны с трудностями нахождения слогового и звукового состава слова на выходе его

¹ В результате длительных логопедических занятий (около 1,5 лет) у боль­ного бесследно «исчезли» все симптомы «проводниковой» афазии, и он вернул­ся к работе.

М. К. Шохор-Троцкая

из внутреннего проговаривания во внешнее и при развертыва­нии слова во внешней речи, с другой — чрезвычайно близки к амнестическим трудностям при амнестико-семантической афазии.

Лингвистам известно, что устной разговорной речи в отли­чие от монологической (как устной, так и письменной) свой­ственны неподготовленность, непринужденность, экспрессив­ность и т.п., влияющие на выбор речевых средств. Устная ситу­ативная речь характеризуется слабо оформленными постро­ениями, что говорит о типичном для нее синтаксисе. В устной, неподготовленной ситуативной разговорной речи здоровых людей часто наблюдаются аграмматизмы, например: «Вы... «Богатырь», наверное, вам нужен», то есть «Вы ищете магазин «Богатырь», он наверно, вам нужен» и т.д.

Смысл разговорной ситуативной речи не будет ясен пол­ностью без обращения к конкретной предметной ситуации. Лингвистами изучены (О.А. Лаптева и др.) клишированные построения, готовые синтаксические модели, пригодные для выражения любого содержания. Эти автоматизмы появляются в речевом потоке в условиях высокочастотных повторяющихся ситуаций. Ситуативный сигнал, вызывающий их, также стан­дартен. Частотность ситуации ведет к частотности речевой ре­акции, которая превращается в частотную формулу, клише или шаблон, то есть в речевые обороты, в основном побуди­тельного характера, которые базируются на высокой степени предсказуемости речевой формулы. Дети раннего возраста прежде всего овладевают этой формой речевого синтаксиса. О.А. Лаптева подчеркивает, что в клишированном высказыва­нии предопределено все вплоть до лексического состава. Кли­шированные построения — неотъемлемая часть устной речи. Они служат гибким речевым средством, пригодным для целей, выходящих за пределы обслуживания элементарных речевых ситуаций.

Для монологической речи в отличие от диалогической, си­туативно-разговорной, характерны установки, замысел, слож­ный план развертывания «сюжета», чему ребенок обучается в

Стратегия и тактика восстановления речи

средней школе при ответах на вопросы, пересказе прочитанно­го в учебниках, письменном изложении чужих и своих мыслей.

Больные с «проводниковой» афазией (левши), поскольку у них нарушена кинестетическая основа выбора способов арти­куляции, в процессе речевого общения с окружающими ис­пользуют высокоавтоматизированные клише побудительного, вопросительного и утвердительного характера, лингвистичес­ки характеризующиеся признаками непосредственности, не­официальности высказывания.

Эти больные на раннем этапе восстановления речи перво­начально пользуются в основном репликами типа «так?», «да?», «верно», «понял», «не могу», «понимаю, но не могу» и т.п. Использование разных типов синтаксических структур наблюдается у них уже на средних этапах восстановления речи. В это время больной уже в состоянии преодолеть артикуляци­онные трудности, несколько «привыкает» к речевому дефекту. Условия общения его с окружающими перестают быть в выс­шей степени произвольными. Внимание врача и родственни­ков направлено уже не на его речевые трудности. В этом плане Р.А. Ткачев (1961) справедливо отмечает, что больной может во много раз свободнее беседовать в кругу больных или друзей, чем с врачом.

При сопоставлении избыточной номинации, наблюдаю­щейся иногда при «проводниковой» афазии, с истинным «те­леграфным стилем» становится ясно, что серийное произнесе­ние существительных больным с «проводниковой» афазией не способствует коммуникации, не передает замысел и планы по­вествования о каких-либо событиях, не является следствием нарушения предикативной структуры речи, а служит цели перечисления всех фоновых предметов, то есть больной де­монстрирует, что уже может назвать предметы.

Особенности нарушения письма и чтения у больных с «проводниковой» афазией обусловлены первично нарушенной предпосылкой, то есть апраксией артикуляционного аппарата, нарушением возможности найти артикуляционный уклад зву­ка, соответствующего той или иной букве. Чаще всего в основе

1!

М. К. Шохор-Троцкая

аграфии и алексии лежит пространственная дезориентация в порядке звуков в слове, обусловленная левшеством.

В большинстве случаев аграфия и алексия при «проводни­ковой» афазии преодолеваются одновременно с восстановле­нием всех видов репродуктивной, произвольной деятельности, то есть путем преодоления трудностей артикулирования при повторении, назывании, произнесении фразы по картинке, а также амнестических трудностей в ситуативной речи, причем чтение и письмо оказываются опорой для преодоления всех нарушений речи.

Кратко остановимся на нарушении понимания речи при «проводниковой» афазии. Так как «проводниковая» афазия возникает при поражении задних ветвей левой средней мозго­вой артерии, в одних случаях она может сочетаться с акустико-мнестической афазией и даже с акустико-гностической афа­зией, а в остром периоде иногда принимает картину тотальной афазии. Однако все исследователи «проводниковой» афазии отмечают один и тот же факт — быстрое (примерно в течение 7—10 дней) восстановление понимания речи, что обусловлива­ется, по-видимому, быстрой перестройкой акустических сен­сорных функций и включением височных отделов правого, первично доминантного по речи полушария у больных с этой формой афазии.

При «проводниковой» афазии по мере восстановления про­извольной экспрессивной речи выявляются признаки семан­тической афазии. Как правило, у всех больных с «проводни­ковой» афазией наблюдается выраженный импрессивный аг-рамматизм. Эти нарушения охватывают не только сложные логико-грамматические словосочетания, но и более низкий се­мантический уровень — уровень отдельного слова.

В связи с нарушением пространственно-конструктивных координат у этих больных наблюдается во всех видах деятель­ности, охватывающих и первичную пространственную дея­тельность субдоминантного полушария, и приобретенный в процессе обучения навык дифференциации смысла слов «на-

Стратегия и тактика восстановления речи

лево», «направо», «слева», «справа», «левой рукой», «правой рукой» и т.п. (вспомним, что это одно из «молодых» семанти­ческих понятий, которое с трудом усваивалось неграмотными солдатами А.В. Суворова). Дети довольно поздно (в 7—8 лет) осваивают значение этих слов, однако многие взрослые до седых волос задумываются, в какую сторону повернут при вос­приятии слов, передающих пространственные координаты, предметы (например, юг, север, восток, запад, из-под, из-за, утро, день, вечер, ночь, вчера, сегодня, завтра). Различные пространственно-временные речевые обороты, касающиеся прежде всего понимания смысла одного слова, а затем и серии слов, всегда сопутствуют «проводниковой» афазии.

Непонимание смысла этих серий слов нередко сочетается с некоторой дезориентацией в незнакомой местности, так что на первые занятия в стационаре или амбулаторно больных прихо­дится сопровождать, поскольку устное объяснение, как, куда, где свернуть, где пересесть с одного вида транспорта на другой, им не помогает. Однако после одной-двух поездок с близкими людьми больные могут свободно посещать амбулаторные заня­тия, даже приезжая из-за города: зрительная память помогает им преодолевать трудности понимания конструктивно-про­странственной речевой дезориентации.

Парциальная афферентная кинестетическая моторная афа­зия возникает при поражении самых дальних от роландовой борозды нижних отделов теменной доли, как серого вещества, так и белого вещества, т. е. проводящих путей, идущих от мо­золистого тела, соединяющего оба полушария головного моз­га. Это наблюдение К. Wernicke, подтвержденное патологоана-томическими исследованиями больных с «проводниковой» афазией Ю.В. Василенко (1940) и профессора Института мозга Л. А. Кукуева (1955), и позволило первооткрывателю этой формы афазии К. Wernicke дать ей очень точное наимено­вание — «проводниковая» афазия. Мы считаем, что это «ем­кое» наименование может быть сохранено для этой формы афазии.

М. К. Шохор-Троцкая

Итак, «проводниковая» афазия является парциальной аффе­рентной моторной, поскольку она наблюдается при парциаль­ной локализации речевых функций у «парциальных» левшей.

3. ЭФФЕРЕНТНАЯ, КИНЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

В предыдущих главах мы рассмотрели нарушение речевых функций при поражении вторичных полей второго функцио­нального блока коры головного мозга — блока приема, перера­ботки и хранения информации, поступающей от тех или иных рецепторных систем. В связи с этим как акустико-гностичес-кую сенсорную, так и кинестетико-гностическую артикулятор-ную афферентную моторную афазию в равной мере можно на­зывать гностической, сенсорной, афферентной. Эти формы афазии непосредственно связаны с рецепторными системами: одна — с акустической, верхневисочной, другая — с кинесте­тической, нижнетеменной. Именно для того, чтобы легче было их дифференцировать, А. Р. Лурия создал номинацию форм афазии: височная — акустико-гностическая сенсорная, ниж­нетеменная — кинестетическая афферентная моторная. В обе указанные области — в височную и нижнетеменную доли — сигналы, образующие обратную связь, поступают от перифе­рии — от слухового аппарата и кожно-кинестетической рецеп-торной периферии.

Обе эти зоны бездействуют без третьей речевой области — зоны Брока (см. рис. 1, поля 44, 45), или, точнее, премоторных отделов вторичных полей третьего функционального блока — блока активации, регуляции программирования и контроля за выполняемой деятельностью (А.Р. Лурия, Е.Д. Хомская, 1966). Именно при поражении этого блока возникают две формы афазии: эфферентная моторная — при поражении вторичных полей премоторной зоны, динамическая — при поражении третичных полей заднелобных отделов, прилегающих к премо­торной зоне (А.Р. Лурия, 1977).

В настоящее время известно, что у больного с моторной

 

Стратегия и тактика восстановления речи

афазией, которого в 1864 году описал Р. Вгоса (рис. 7), была поражена не только задняя часть нижней лобной извилины, получившая название зона Брока, но и ряд отделов, захватыва­ющих височные и нижнетеменные отделы. Однако открытие р. Вгоса, что и при поражении нижней лобной извилины грубо нарушается экспрессивная устная речь, остается осново­полагающим в афазиологии. Эта форма моторной афазии пер­воначально именовалась афазией Брока. Позже, при созда­нии классификации афазических расстройств, К. Wernike и L. Lichtheim ее назвали корковой, или кортикальной. Эта форма речевого расстройства была названа ими корковой мо­торной афазией в связи с тем, что при ней наряду с расстройст­вом экспрессивной речи грубо нарушено письмо. Однако па­тофизиологические и тем более нейропсихологические меха­низмы данной формы афазии были изучены значительно позже.

Сущность нейропсихологической предпосылки к развитию этой формы афазии раскрывалась по мере накопления знаний о роли лобных долей мозга в регуляции психических процес­сов. Если нейронные аппараты (А.Р. Лурия, 1969) 4-го поля окончательно созревают у ребенка к 4 годам, то созревание поля 6 происходит дольше и заканчивается лишь к 7 годам¹. Поле 6 связано с полями 8, 4, 5 и 39, то есть с рядом полей нижнетеменной области. Кроме того, оно имеет тесную связь с полем 45 коры головного мозга левого полушария. Раздраже­ние ее приводит к депрессии активности соседних участков и торможению ранее начавшихся движений. Премоторная об­ласть, в которую входит поле 44, или зона Брока, является вто­ричным полем коркового ядра двигательного анализатора. Су­щественно, что поле 44 окружено с одной стороны полем 6, с Другой — полем 45 (рис. 6, 7, 8, 9).

При нарушении разных отделов лобных долей возникают

Вероятно, в связи с этим логопедические занятия с дислаликами возмож-Чо начинать лишь после исполнения ребенку 5 лет.

и тактика восстановления речи

М. К. Шохор-Троцкая

инактивность, персеверации, длительные паузы в процессе ре­чевой деятельности, мыслительные и двигательные процессы утрачивают свою плановость, «динамическую» или «кинети­ческую» сменяемость одного движения или действия другим. Исчезает плавность, мелодичность не только движений, но и речи. Так, при задании выполнить в определенной последова­тельности серию движений рукой (положить на стол руку вниз ладонью, затем сжать ее в кулак и развернуть его при верти­кальном расположении ладони), то есть провести тест кулак — ладонь — «ребро», больные с лобным синдромом не удержива­ют последовательность сменяющих друг друга движений, либо пропуская, либо персеверируя одно из них.

Серийная или развернутая по времени линейная организа­ция движений касается не только любого трудового, двигатель­ного процесса, но и сукцессивной, синтагматической, линей­ной организации речевого процесса, в котором все подчинено мелодии или просодии. Речь человека мелодична, поскольку в ней соподчинен выбор всех средств выражения мысли, начи­ная от формы высказывания (различные типы предложения) и кончая выбором словосочетаний, отдельных слов и, наконец, самих звуков, то есть используется все богатство, которое хра­нится в памяти второго функционального блока. Выбор всех средств речевой коммуникации осуществляется по специаль­ным планам или программам, реализуемым вторичными поля­ми третьего функционального блока, при поражении которых возникают различные варианты эфферентной моторной афа­зии.

Итак, при эфферентной моторной афазии нарушается син­тагматическая организация речи, основанная на жестком принципе «и — и»¹, то есть в слове «дом» может быть только такая последовательность звуков: «д», «о», «м». В предложении «ворона сидит на заборе» предлог «на» может стоять только перед дополнением «заборе», поскольку эта фраза необратима,

Фердинанд де Соссюр, 1932.

Стратегия и тактика восстановления речи

то есть забор не может сидеть на вороне, а ворона на заборе может сидеть. Если в русском языке возможны варианты по­строения инвертированных предложений типа «на заборе сидит ворона» или «сидит ворона на заборе» (поэтический ва­риант), то в ряде языков, в том числе в английском, при пере­становке слов в предложении может резко измениться его

смысл.

Наиболее тяжело при эфферентной моторной афазии нару­шается автоматизированный выбор самых подвижных, неста­бильных единиц языка — словосочетаний, требующих сопод­чинения предлога с существительными, подлежащего и сказуе­мого, сказуемого и дополнения, то есть существительного в косвенных падежах, отвечающего на косвенные вопросы. Не­обычайно сложна функция глагола, который соподчинен как с подлежащим так и с дополнением и отвечает на вопросы: кто делает? что делает? с кем? с чем? где? когда? зачем? и т.д.

В связи со всем сказанным, учитывая многоуровневость речепроизводства и синтагматической организации высказы­вания, по всей вероятности, следует говорить о нескольких ва­риантах эфферентной моторной афазии, постоянно наблюда­ющихся в клинической практике, требующих для своего пре­одоления различных приемов коррекционно-педагогической работы и имеющих свой предел восстановления нарушенных речевых функций. О многовариантности эфферентной мотор­ной афазии неоднократно писал А.Р. Лурия. Он выделил и по­дробно описал четыре ее варианта.

Первый вариант — эфферентная моторная афазия, при ко­торой нарушена лишь мелодика речи. Эта форма афазии воз­никает при поражении премоторных отделов, находящихся выше зоны Брока, то есть верхних отделов премоторной зоны. Речь таких больных теряет автоматизм, плавность, становится немелодичной, послоговой, замедленной, невыразительной, с как бы усредненными интонациями, с заметными паузами в Процессе высказывания, но без явлений аграмматизма, без на-РУШений понимания и при сохранности письма и письменной

М. К. Шохор-Троцкая

речи. Выраженные трудности у этих больных наблюдаются лишь в первые 2—3 месяца после инсульта, редкие ошибки в письме исчезают в течение года, и в дальнейшем к больным возвращается трудоспособность.

При втором варианте эфферентной моторной афазии отно­сительно сохраняется ритмико-мелодическая сторона выска­зывания. В речи больных немало экспрессии, восклицатель­ных и вопросительных интонаций, но она отличается фраг­ментарностью и неполнотой высказывания, длительными паузами, аграмматизмом согласования. На ранних этапах вы­ражено нарушение «чувства языка», которое особенно прояв­ляется не только в понимании, но и в аграмматизме письмен­ной речи. Кроме «глагольной» слабости (затруднен подбор гла­голов в процессе высказывания), проявляющейся как в устной, так и в письменной речи, могут возникать вербальные парафазии¹, сказуемое может стоять в конце предложения, вследствие чего больной не может развертывать предложение в длину, определяется мнимая законченность высказывания. Отмечается довольно много ошибок при письме, в основном в виде пропусков гласных и перестановок согласных звуков.