И тактика восстановления речи 4 глава

После опроса больного нами применялись тесты, предло­женные А.Р. Лурия (1969): переплетение пальцев рук, скрещи­вание рук на груди, аплодирование, определение ведущего глаза, величины лона большого пальца и мизинца, преоблада­ния развитости венозной системы на обеих руках, поза в крес­ле, при которой одна нога положена на другую.

Основными данными, позволяющими определить левшест­во у больного, являлись: 1) сообщение о том, что он левша;

2) наличие семейного левшества; 3) ведущий левый глаз;

4) переплетение пальцев рук и скрещивание рук на груди;

5) переучивание в детстве; 6) владение левой рукой в трудовых
навыках, не воспитанных родителями или производственной

Стратегия и тактика восстановления речи

необходимостью. Ведущее ухо не исследовалось из-за отсутст­вия соответствующей аппаратуры.

Поскольку при сосудистых заболеваниях головного мозга могут одновременно страдать различные речевые зоны, распо­ложенные в верхневисочной и нижнетеменной, передневисоч-ной и заднелобной, а также передненижнетеменной, передне-височной и заднелобной и т.д., среди наших больных выявлено много лиц с различными вариантами комплексной афазии.

При рассмотрении частоты форм афазии при левшестве об­ращает на себя внимание то, что чаще всего афазии возникают при поражении премоторной зоны и нижнетеменной доли. Даже в «чистом» виде эфферентная моторная афазия составля­ет 29,9%, и столько же процентов (в сумме) составляют аффе­рентная моторная и «проводниковая» афазии, возникающие» также при поражении вторичных ядерных зон левого полуша- _{ рия, в то время как «височные» афазии («чистые» и «комплекс-,, ные» — акустике-гностическая и акустико-мнестическая с «проводниковым» компонентом) не превышают 14,4%. Таким образом, все же рукость, а не акустическое восприятие являет­ся определяющей в доминантности полушарий по речи, не­смотря на то что слухоречевая память является основой для становления речи.

Другим интересным фактом является то, что, кроме «про­водниковой» афазии, присутствует так называемый «провод­никовый» компонент, то есть сохранность ситуативной речи при нарушении повторения, называния, чтения вслух и письма под диктовку, характерном для поражения ядерных полей нижнетеменной доли.

«Проводниковый» компонент выявляется при тех формах афазии, которые возникают при поражении вторичных полей, поскольку левая средняя мозговая артерия обеспечивает функ­ционирование верхневисочных, нижнетеменных и заднелоб-Ных долей. Акустико-гностическая афазия при левшестве в ос­новном очень слабо выражена, кроме редких случаев транс­кортикальной сенсорной афазии, возникающей, как правило,

при поражении как доминантного, так и субдоминантного по­лушария. Субдоминантным полушарием у левши может быть как левое, так и правое, что, вероятно, связано с ведущим либо левым, либо правым глазом и ухом, поскольку если ведущим является правый глаз (при парциальном левшестве), то послед­ний контролирует движения обеих рук, а формирование уст­ной речи так или иначе зависит от состояния ведущего уха.

Наличие «проводникового» компонента при эфферентной моторной афазии наблюдается реже. Эти больные отличаются также свободной ситуативной речью при типичных для эффе­рентной моторной афазии трудностях построения фразы по картинке, персеверациях при выполнении двигательных ин­струкций и тестов на динамический праксис, а также при ти­пичном для этой формы афазии распаде письма (пропуске букв и т.п.).

Значительная частота «проводниковой» (парциальной аф­ферентной моторной) афазии у левшей, возможно, связана с обучением детей-левшей письму правой рукой при формиро­вании первичных навыков анализа звукобуквенного состава слова в процессе обучения письму и чтению, которое включает произвольное повторение и письменное называние слова по отдельным слоговым и звуковым комплексам и занимает в школьной жизни ребенка 2—3 года до момента формирования автоматизированного письма, опирающегося на внутрирече-вое проговаривание.

Таблица 1 Частота различных форм афазии у правшей и левшей

 

 

 

 

Обсле­дуемые	Формы афазии, %
акус-тико-гности-ческая	акус-тико-мнес-тичес-кая	семан­тичес­кая	«про-вод-нико-вая»	Моторные	дина-ми-чес-кая
аффе­рентная	эффе­рентная
Правши	10,1	9,5	9,8	—	19,8	44,0	5,8
Левши	2,8	11,7	12,9	15,2	17,4	40, 1	—

Стратегия и тактика восстановления речи

Парциальное левшество приводит к парциальному наруше­нию речевых функций, и прежде всего экспрессивной речи. В связи с этим мы специально подчеркиваем значение тяжести нарушения коммуникативной функции речи, поскольку из­вестно, что на преодоление афферентной моторной афазии, целостной или парциальной («проводниковой»), необходимо минимум 3 года восстановительного обучения. Тяжелые нару­шения коммуникативной функции речи при левшестве отме­чены нами у 16, средней тяжести — у 86, легкие — у 74 из 176 больных.

Весьма стойкими формами афазии являются акустико-мнестическая и амнестико-семантическая, однако и эти боль­ные относительно свободно общаются с окружающими. Кроме того, у них в известной мере сохранна письменная речь. Наи­более тяжелые нарушения коммуникативной функции наблю­даются при «перекрестной» афферентной моторной афазии при абсолютном левшестве (вплоть до свободного письма левой рукой), сенсомоторной и комплексной моторной афази­ях (10,8%). У остальных больных речевые расстройства нару­шаются парциально. Необходимо сказать о тяжелейших алек­сии и аграфии при «проводниковой» афазии, при которой, не­смотря на относительно быстрый темп восстановления всех видов экспрессивной речи (повторение, называние, устный рассказ по картинке), сохраняются стойкие нарушения чтения и письма.

ЧАСТЬ II

ФОРМЫАФАЗИИ »

Перейдем к симптоматике шести форм афазии. Относи* тельно подробное описание шести основных форм афазии у правшей и левшей приводится нами в связи с тем, что основ­ная аудитория логопедов и невропатологов недостаточно ори­ентирована в современной классификации афазий, создателем которой является А.Р. Лурия.

Знакомство невропатолога с этой современной классифи­кацией, принятой во всех развитых странах мира, поможет найти общий язык с логопедом, работающим в неврологичес­ком отделении больницы, поскольку логопед всегда может об­ратиться «за справкой» в многократно изданный учебник «Ло­гопедия», где опубликована написанная нами глава «Афазия».

Хорошо известна история изучения речевых нарушений при поражении левого полушария, начиная с классических работ Р.Вгоса и К. Wernike и кончая нейропсихологической классификацией афазических расстройств А.Р. Лурия. Кроме этих двух классификаций, разработано множество других, в том числе лингвистических, в которых не учитываются ни кли­нические, ни нейропсихологические критерии афазических расстройств.

В классификации афазий Вернике—Лихтгейма, основан­ной на психологических концепциях конца XIX в., описано 8 форм афазии: корковые, субкортикальная и транскортикаль­ная моторные и сенсорные афазии (то есть 6 форм), «провод­никовая» и транскортикальная сенсомоторная афазии. Не­сколько позже, после работ Н. Head (Хеда), стали вычленять

Стратегия и тактика восстановления речи

семантическую афазию и, наконец, заднелобную (К. Kleist, 1934) (Клейст).

Заслугой А.Р. Лурия является то, что, опираясь на достиже­ния отечественной психологической школы, возглавляемой в 20-х годах Л.С. Выготским, он разработал нейропсихологичес-кий и материалистический подход к изучению высших корко­вых функций человека и создал науку о динамической органи­зации высших корковых функций. А.Р. Лурия различает сле­дующие формы афазий: 1) акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии при поражении верхних, задневисочных отделов мозга; 2) кинестетическую, или афферентную (апрак-сическую), моторную и амнестико-семантическую афазии, возникающие при поражении нижнетеменных отделов коры головного мозга; 3) две формы афазии, возникающие при по­ражении заднелобных отделов коры головного мозга: эффе­рентная, кинетическая моторная и динамическая афазии.

Все эти формы афазии могут быть разной степени тяжести, но в их основе всегда лежит та или иная нейропсихофизиоло-гическая предпосылка, характерная для соответствующей доли головного мозга у правшей.

1. АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Акустико-гностическая афазия составляет около 10% об­щего числа афазий. На раннем этапе после инсульта эти боль­ные возбуждены, как правило, не осознают своего заболева­ния, в связи с чем встают, пытаются ходить, не соблюдают по­стельный режим. Речь этих больных отличается не только выраженной «жаргонофазией», но и ее обилием. Больные встревожены, «многоречивы», обращаются с вопросами к ок­ружающим, раздражаются из-за того, что им не отвечают или, по их мнению, специально отвечают неточно, тяжело пережи­вают то, что сами не понимают речи окружающих.

Устная речь больных настолько загружена литеральными парафазиями, что получила определение «речевой окрошки».

М. К. Шохор-Троцкая

Однако уже через 1—2 недели после инсульта в речи больных появляются отдельные адекватные или парафазично произне­сенные фразы. При попытке понять значение слова больные повторяют его и постепенно теряют его звуковой образ, вслед­ствие чего при дальнейших повторениях слова оно начинает «рассыпаться»¹, нарастает число литеральных парафазии, и в конце концов больной полностью утрачивает возможность произнести слово, которое он вначале свободно повторил. Таким образом, из-за нарушения фонематического слуха, вы­деления отдельных акустических признаков фонем нарушается слухоречевая память на отдельные, изолированно повторяе­мые слова.

Наиболее сохранным при акустико-гностической сенсор­ной афазии является чтение, базирующееся на зрительном восприятии и артикуляторной стороне речи. В связи с этим оно служит основным «инструментом», перестраивающим в дальнейшем нарушенную при сенсорной афазии речевую ней-ропсихологическую предпосылку (нарушение фонематическо­го слуха). Вторично при сенсорной афазии может быть нару­шен элементарный счет. Не понимая задания решить пример, больные переписывают его, а поняв задание, допускают мно­жество ошибок, поскольку у них возникают вербальные, чис­ловые парафазии.

При акустико-гностической сенсорной афазии, помимо нарушения фонематического слуха, нарушается и слухорече­вая, сукцессивная память в пределах одного слова. Неодно­кратно доказывалось, что у правшей правое полушарие «распо­знает» гласные фонемы, а левое — согласные. В связи с обиль­ной редукцией гласных фонем в русском языке больные с сенсорной афазией, особенно в первые месяцы после инсуль­та, до начала логопедических занятий по восстановлению фо­нематического слуха, находятся в особо трудных условиях.

¹ Феномен первично правильного произнесения слова и дальнейшего его «рассыпания» до настоящего времени не выяснен. Возможно, он связан с нали­чием у больного признаков левшества.

Стратегия и тактика восстановления речи

Дкустико-гностическая афазия у левшей наблюдается чрез­вычайно редко. На высокую степень межполушарной взаимо­связи височных долей ссылаются не только нейрохирурги, но и нейрофизиологи (О.С. Васильева, Б.С. Котик, 1983; Л.Н. Ива-ницкая, 1987; Е.А. Жирмунская, 1989; Ю.В. Брагинская и др., 1989, и др.). По всей вероятности, именно этим объясняется уровень высокой компенсаторной перестройки у больных с сенсорной акустико-гностической афазией. Однако, по нашим наблюдениям, стойкая акустико-гностическая афазия у лев­шей все же наблюдается. Это так называемая в клинике нерв­ных болезней транскортикальная сенсорная афазия, для кото­рой характерна диссоциация между сохранным повторением слов и даже фраз при грубом нарушении понимания речи. Такая парциальная сенсорная афазия возникает у лиц с явным или парциальным левшеством, причем при поражении как ле­вого, так и правого полушария, видимо, в тех случаях, когда не преобладает доминантность одного из полушарий (М.К. Бур-лакова, 1997). У всех больных, находившихся под наблюдени­ем Л.Г. Столяровой (1961), отмечалась правополушарная симптоматика, которая не была расценена автором как суще­ственный признак левшества.

Считаем нужным описать чрезвычайно редко встречаю­щуюся так называемую субкортикальную (по классификации К. Wernicke) сенсорную афазию, наблюдающуюся при двусто­роннем поражении височных долей. Отличительной особен­ностью этой формы афазии является абсолютно полное нару­шение как понимания речи, так и акустической реакции на ре­чевые и неречевые звуки при сохранности слуха, а также различная степень нарушения экспрессивной устной и пись­менной речи при относительно сохранном чтении. Под нашим наблюдением находились 4 таких больных. Субкортикальная сенсорная афазия может быть вызвана инфарктами мозга, воз­никающими первоначально, как правило, в правой, а спустя несколько лет в левой височной доле (2 наблюдения). Субкор­тикальная сенсорная афазия может развиться и при постепен-

^СтРатегия и тактика восстановления речи

М. К. Шохор-Троцкая

но разрушающей височные доли атрофии мозга (2 наблюде­ния), при которой медленно неудержимо нарастает нарушение понимания речи. Приводим описание больной с акустико-гностической афазией в сочетании с акустической агнозией на неречевые звуки.

Больная Руднева А.В., 60 лет, доктор технических наук, замдирек­тора одного из ведущих научно-исследовательских институтов. В 1963 г. перенесла преходящее нарушение мозгового кровообращения в правом полушарии головного мозга с явлениями легкого левосто­роннего гемипареза, некоторыми трудностями письменного изложе­ния мысли, выражавшимися в пространственной разбросанности слова на листе бумаги и чрезвычайной краткости, фрагментарности письма. Через 3 месяца после нарушения мозгового кровообращения больная вернулась к работе. Вскоре защитила докторскую диссерта­цию, была заместителем директора по науке в техническом институте. Повторное нарушение мозгового кровообращения возникло 19.02.68 г. На фоне хорошего самочувствия больная внезапно перестала отве­чать на вопросы, стала беспокойной, стремилась уйти из дома. Госпи­тализирована в больницу АН СССР, где через несколько дней разви­лось состояние психомоторного возбуждения, в связи с чем больная переведена в психиатрическую больницу № 1 им. П.П. Кащенко. Диагноз: атеросклеротический кардиосклероз, мерцательная арит­мия, последствия эмболии задних ветвей левой височной артерии, сенсорная афазия. Много позже по истории болезни больницы № 1 для научных работников было установлено, что за 3 года до этого ин­сульта больная перенесла первый инсульт при поражении правой ви­сочной доли, в связи с чем у нее выявилась акустическая агнозия на неречевые звуки.

При первичном нейропсихологическом обследовании больной еще в апреле 1968 г. в больнице им. П.П. Кащенко обращало на себя вни­мание то, что она была возбуждена, не понимала причины ее помеще­ния в больницу, не выполняла никаких словесных инструкций, не ре­агировала на оклик, на прямо обращенную к ней речь медицинского персонала и больных. Однако она оглядывалась при телефонных звонках разной громкости, легком стуке в дверь, позвякивании клю­чей за дверью, на основании чего можно было думать о сохранности слуха (позже было проведено аудиометрическое исследование слуха, которое подтвердило его сохранность). Собственная речь ограничива­лась обильным громким стереотипным произнесением набора раз-

Стратегия и тактика восстановления речи

личных слогов. Через 2—3 недели в процессе установления контакта с ней удалось обнаружить некоторую сохранность чтения и письма. Данные первичного обследования позволили предположить наличие редко встречающейся в клинике субкортикальной сенсорной афазии (по классификации Вернике—Лихтгейма).

Восстановление речи у больной Р. с самого начала заметно отли­чалось от такового при тяжелой акустико-гностической сенсорной афазии. Установление контакта с больной длилось около месяца. Это было связано не только с тем, что больная находилась в состоянии постоянного психомоторного возбуждения (была неусидчива, откло­няла все попытки логопеда привлечь ее внимание к чтению или спи­сыванию подписей к картинкам, решению арифметических приме­ров, отбрасывала тетрадь и карандаши), но и с уже отмеченным непо­ниманием ею своего состояния. Ряд поступков свидетельствовал о том, что она считает себя здоровой. Характерно, что на другое утро после выписки из больницы больная самостоятельно, протестуя про­тив сопровождения, уехала на работу и там пыталась конспектировать статьи из журналов, во время обеденного перерыва спустилась в сто­ловую и т п. Нарушение речи у нее представляло исключительный на­учный интерес, в связи с чем наблюдение за восстановлением ее речи было начато еще в период ее пребывания в больнице им. П.П. Кащен­ко и продолжалось в течение 2 лет, до момента возникновения серии повторных нарушений мозгового кровообращения, вследствие кото­рых развились грубейшие нарушения ориентации в пространстве, предметная агнозия и наступил летальный исход.

Речевой статус больной весьма своеобразно раскрывался по мере нейропсихологического наблюдения.

Несмотря на негативизм, для того чтобы объяснить ей сам факт заболевания, еще в процессе занятий с нею в больнице им. П.П. Ка-Щенко удалось сосредоточить ее внимание на нескольких простых арифметических примерах, во время решения которых она постоянно делала ошибки, не замечая их. Привлечь ее внимание к ошибке уда­лось лишь через 2 недели. Больная очень раздраженно начала исправ­лять свои ошибочные арифметические действия, подчеркнутые крас­ным карандашом с целью привлечь ее внимание. Только после того, как она неоднократно делала ошибки при решении элементарно про­стых примеров, больная впервые за 3 месяца болезни осознала нали­чие каких-то погрешностей в своей деятельности. Во время решения ^аРифметических примеров иногда стал прерываться ее бесконечный

сХ. М. К. Шохор-Троцкая

DO JV»CT»-««ХИНИ»_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ч

речевой поток. Раскладывание перед ней картинок с подписями при­вело к тому, что на одном из занятий она в раздражении, не глядя на подписи, попыталась написать названия картинок. Написанные слова были с ошибками Через несколько занятий нам удалось при­влечь ее внимание к одной из них, что так же, как при решении ариф­метических примеров, способствовало осознанию больной своего со­стояния. Она стала задумчивой, более усидчивой, во время списыва­ния подписей к картинкам и исправления ошибок речевой поток на несколько минут прекратился. В речи стали появляться недоуменные и вопросительные интонации. С целью проверки степени сохраннос­ти чтения и установления контакта мы принесли больной журнал по ее специальности. Больная начала листать его, неожиданно четко читая фамилии авторов и названия статей. На следующее занятие она принесла конспект статьи, по которому можно было судить об отно­сительной сохранности чтения и письма.

Воспользовавшись этим, чтобы объяснить больной особенности ее речи и цель занятий, мы написали краткие фразы: «Вы больны», «У вас расстроена речь, надо заниматься». Однако больная не понимала написанного. Как стало ясно в дальнейшем, она зеркально восприни­мала значение местоимений и, считая, что мы сообщаем ей о своем здоровье, не выполняла никаких письменных инструкций. Выясни­лось, что она лучше понимала подробные письменные объяснения, подобно тому как больные с акустико-гностической сенсорной афа­зией лучше улавливают смысл не кратких инструкций, а пространных устных высказываний.

После очередного психомоторного возбуждения, возникшего из-за того, что больная не поняла, зачем перед ней раскладывают кар­тинки с подписями, ей показали предисловие к «Пособию по восста­новлению речи у больных с афазией» (1962), схематично нарисовали речевые зоны мозга, ушную раковину, письменно кратко объяснили причины возникновения болезни Внимательно ознакомившись с книгой, рисунками и нашими объяснениями, больная внятно произ­несла: «А что же нужно делать? Я же не знаю, что это такое. Что такое логопед? Значит, у меня больных афазией? Какие страшные болезни!» Прочитав ответ на все эти вопросы, больная стала несравненно усид­чивее, спокойнее. Так начал устанавливаться контакт с ней. Она сама выбрала письмо как вид деятельности: стала упорно списывать по це­лому тетрадному листу подписи к картинкам. Остановить ее было чрезвычайно трудно, поскольку она считала, что делает полезную ра-

Стратегия и тактика восстановления речи

боту. Лишь через 2 месяца удалось перейти от многократного списы­вания усвоенных слов к заполнению пропущенных букв в словах и письменному называнию предметных картинок. Каждое верно вы­полненное задание отмечали красным крестом. Больная стала подо­двигать свою письменную работу для проверки, что свидетельствова­ло об установлении определенного контакта с логопедом и о понима­нии возможности ошибок в ее деятельности, при появлении логопеда в кабинете она бросалась его целовать.

Вначале каждое письменное обозначение предметной картинки требовало долгих поисков написания слова (примерно так же, как больные с обычной сенсорной афазией ищут звучание слова при многократном произнесении его). Для того чтобы восстановить напи­сание слова, больная исписывала целые страницы. Этот найденный больной способ освоения и упрочения слова в процессе письма при­вел к улучшению внутриречевого звукового анализа состава слова. При записи новых слов длительное время наблюдались частые пере­становки и замены букв, но слоговая структура слова сохранялась. Через 3 месяца стало возможным устное называние предметных кар­тинок. Чтение и письмо использовались больной для контроля. Был поставлен диагноз «субкортикальная сенсорная афазия», и больная была переведена в НИИ неврологии АМН СССР, в отделение Р.А. Ткачева.

Казалось бы, вместе с восстановлением называния можно было начать работу по воспитанию дифференцированного восприятия на слух слов с опорой на картинку и подписи к ней. Но больная по-прежнему не понимала письменных инструкций типа «дайте чашку», «дайте яйцо» и т.д., не реагировала на речь окружающих, а расклады­вание предметных картинок воспринимала как предложение произ­нести или записать их название, то есть произвести действия, усвоен­ные ею в первый период работы.

Перевести больную на другие виды письменной речевой работы Удалось лишь через 4—5 месяцев, когда в некоторой степени восста­новилась звуковая структура многих слов, улучшился звуковой ана­лиз. Обнаружилось, что больная утратила понимание значения мно­гих слов. Судя по ее интонации, она была удивлена тем, что тот или Иной предмет имеет вновь ею найденное и знакомое обозначение.

От письменного называния картинок перешли к заполнению про­пусков букв в словах, а затем и слов в предложениях. Заполнение про­пусков в подписях к простым сюжетным картинкам существительных

М. К. Шохор-Троцкая

и глаголов помогло отвлечь больную от письменного называния всех предметов. Появилась возможность перейти к работе над буквой Предлагалось выбирать из орфографического словаря наиболее упот­ребительные слова. Выполнению этого задания предшествовало по­дробное объяснение задачи: были отмечены точкой несколько наибо­лее употребительных слов на букву «а», затем написан заголовок «Самые употребительные слова», после чего больная, поняв задание, долгое время уже наряду с другими видами упражнений работала со словарем, выбирая слова на определенную букву. Так удалось подвес­ти больную к букве, а затем к восприятию на слух отдельных звуков.

Итак, в первые 4 — 5 месяцев работы с больной были посвящены главным образом установлению с ней неречевого контакта, осозна­нию ею своего речевого дефекта, втягиванию ее в выполнение про­стых заданий через подробные письменные объяснения целей рабо­ты, стимулированию понимания небольших текстов на бытовые темы, списыванию, к вычленению буквы из слова, в связи с чем были сделаны попытки подойти к посильному восстановлению слухового восприятия.

Работу по восприятию речи на слух оказалось возможным начать не с фразы и слова, как обычно при сенсорной афазии, а со звука. Перед больной раскладывали буквы, которые предназначались для диктанта. Сначала она многократно списывала их, громко и верно читая, не дожидаясь диктанта. На следующем занятии, после того как больная списала буквы, их перевернули изображением вниз, не пред­ложив новых букв, что вызвало негодование больной. Помогло «маги­ческое» слово «диктант» (в дальнейшем этот заголовок помог перейти от диктанта букв к диктанту чисел, слов и фраз). Как только больная стала узнавать на слух большинство звуков, появилась возможность побуквенно диктовать ей слова и небольшие фразы. Освоению акус­тического облика звуков некоторое время содействовало соотнесение звука со зрительно воспринятой артикуляцией: больная вглядывалась в артикуляционные уклады отдельных звуков.

В связи с трудностями контакта у больной с первых дней заболе­вания вырабатывались стойкие поведенческие стереотипы в быту и на занятиях, малейшее изменение которых в течение полутора лет вызы­вало протест и недовольство. Переход к каждому новому типу заданий был тесно связан с предшествующими, непосредственно вытекал из предыдущей деятельности. Необходимо было соблюдать всю «про­грамму» предыдущих занятий. По-видимому, это объяснялось тем,

Стратегия и тактика восстановления речи

что лишь строжайшее соблюдение установившегося порядка жизни и занятий позволяло больной организовать свою деятельность. Так, перед тем как начать писать диктант, она обязательно списывала, на­зывала те слова и числа, которые ей предстояло затем писать на слух. Позже была введена запись незнакомых больной слов через заголовок «Диктант новых слов», а также диктант фраз, знакомых больной, по­словный диктант незнакомых фраз с сообщением темы («Утро», «Дети» и т.д.).

Во время диктовок слов и фраз по устремленному на рисунок взгляду больной, по тому, как она повторяла и записывала слово, всегда можно было понять, точно ли она восприняла услышанное. Нередко больная, первоначально верно повторяя слово, при следую­щем произнесении деформировала его и записывала другое, в какой-то степени созвучное с ним. Во время диктовки знакомых фраз боль­ная часто повторяла не всю фразу, а лишь его смыслоразличительную часть (мальчик плывет, мальчик рисует и т.д.), по которой она восста­навливала в памяти всю фразу. Иногда же во время диктанта при вер­ном схватывании смысла больная записывала фразу с парафазиями (например, «девочка стирает посуду»).

Через полгода после начала занятий с целью слухового стимули­рования и исключения возможности чтения с губ диктант стали про­водить, используя бумажный экран, прикрывающий губы логопеда. В течение года больная писала диктант пословно. Через полгода удалось подвести ее к схватыванию на слух двузначных чисел, то есть сразу двух слов.

Параллельно с некоторым развитием слухового восприятия были сделаны попытки организовать речь больной с помощью составления фраз к сюжетным картинкам, чтобы в дальнейшем обучить ее пись­менному выражению своих мыслей. Этот вид занятий также прошел стадии многократного списывания фраз к сюжетным картинкам, спи­сывания и записи под диктовку фраз побудительного характера из «разговорника» для иностранцев, что дало возможность подготовить почву для восприятия на слух побудительной речи и подвести боль­ную к ведению письменной беседы. Во время работы с «разговорни­ком» обращало на себя внимание игнорирование больной знаков пре­пинания. Фразы звучали без интонаций побуждения. Использование Фразы «разговорника» привело к тому, что в некоторых случаях стало Доступно выполнение простейших, связанных с ситуацией письмен­ных инструкций.

М. К. Шохор-Троцкая

Собственная речь больной по-прежнему оставалась непонятной, несколько монотонной, парафазичной с обильными персеверациями, чаще всего слога «си-си-си». Однако характер персевераций посте­пенно стал проясняться. Иногда можно было услышать часть слова с многократным повторением какого-либо слога: «Коророва», «здесь... сь.. сь», «яблокококо», «молокококо» и т.д.; как бы персеверовался неслышимый ею слог, звук, а позже и слово.