Травма - результат воздействия на организм в целом или какую-либо его часть прежде всего механических или термических факторов (ушиб, рана, перелом кости, вывих в суставе, ожог отморожение и др.).
Всякая значительная травма с момента своего возникновения становится травматической болезнью. Действие физического фактора, вызвавшего анатомическое повреждение, обычно кратковременно. Организм реагирует на травму нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные проявления.
• Общие проявления выражаются в постепенном, в ходе иммобилизации или постельного режима, снижении показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и обменных процессов.
• Местные проявления: в поврежденной костной ткани происходит разрыв сосудов, вследствие травмы васкуляризация и трофика на концах отломков значительно нарушаются. Надкостница в зоне перелома также значительно повреждается, отслаивается й разволокняется, травмируются и мягкие ткани. Резко нарушается метаболизм в костной и окружающих мягких тканях, наступает дисбаланс мускулатуры.
В основе патофизиологических механизмов последствий травмы лежат в основном нарушения афферентации от иммобилизованной конечности. При длительной иммобилизации постепенно затухает афферентная импульсация, развивается функциональная моторная денервация. Появляются функциональные, а затем и морфологические изменения на периферии: в мышцах, суставах иммобилизованной конечности. Все эти изменения являются результатом не только иммобилизации, но и локального влияния травмы. Ощущение боли, обусловленное афферентной импульса- цией из зоны повреждения, служит сигналом для включения механизма «аварийной» регуляции и срочных защитно-компенсаторных реакций. Однако, если повреждению подвергаются обширные, рецептивные поля, афферентная импульсация становится чрезмерно интенсивной, механизмы «аварийного» регулирования оказываются недостаточными, защитно-компенсаторные реакции не способны сохранить жизненно важные функции на необходимом уровне, возникает обшая реакция на травму.
Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления функций ОДА, наибольшими терапевтическими возможностями обладает лечебная физкультура. ЛФК играет также большую роль в профилактике функциональных нарушений со стороны органов движения и опоры., в лечении начальных степеней различных деформаций.
Под влиянием систематического применения различных средств ЛФК улучшаются трофика ОДА и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов, повышается биоэлектрическая активность мышц» усиливаются ферментативные процессы в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения и сократительных свойств мышц. В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при статических усилиях и изометрическом напряжении), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность.
При выполнении физических упражнений усиливаются кровоснабжение суставов и питание хрящевой ткани, увеличивается количество синовиальной жидкости, улучшается эластичность свя- зочно-капсульного аппарата, что способствует восстановлению функции пораженного сустава.
Теория моторно-висцеральных рефлексов объясняет механизм улучшения регенеративных процессов при травме ОДА: систематические и правильно дозированные занятия ЛФК значительно улучшают кровоснабжение пострадавших органов посредством васку- лярных и трофических процессов. Эти процессы активизируются не только во время занятий, но и после них в виде повышения мышечного тонуса, подвижности в суставах, изменения ЧСС, функции внешнего дыхания, мышечной силы туловища и конечностей и т.п.
Физические упражнения тренируют по механизму моторно- висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в том числе трофику, способствуя регенерации органов и тканей.
Переломы костей
Перелом — нарушение целости кости под влиянием одномоментного действия травмирующей силы. При переломе кости в зоне травмы возникает очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации - заживления костной раны (мозолеобразование). Процесс заживления перелома протекает стадийно. Клинически различают четыре стадии сращения кости после перелома.
I стадия — первичное «спаяние» отломков (в первые 3— J 0 дней). Отломки подвижны и легко смещаются.
II стадия — соединение отломков посредством мягкой мозоли (через 10—50 и более дней после травмы).
EII стадия — костное сращение отломков (через 30-90 дней после травмы). Окончание этой стадии характеризуется отсутствием эластичности в области повреждения и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации.
IV стадия — функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.
10-1.1. Лечение переломов (общие принципы)
Основная задана любого метода лечения переломов — не только сращение отломков, но и функциональное восстановление. Главный принцип лечения переломов можно сформулировать так; функциональный результат через анатомический.
Общие принципы лечения переломов
• Выбор метода лечения перелома определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения.
• Репозиция отломков обеспечивает восстановление длины и формы конечности, создает предпосылки для быстрейшего сращения и наиболее полного восстановления функции.
• Впранленные отломки должны находиться в фиксированном положении до костного сращения.
• Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; их противопоставление недопустимо.
Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута тремя основными методами — фиксационным, экстензионным и оперативным.
Фиксационный метод - наложение на поврежденную конечность фиксирующей повязки (гипсовой или изготовленной из полимерных материалов). Показание к применению этого метода — переломы без смещения, переломы со смещением, после репозиции которых отломки можно удержать с помощью повязки (например, перелом лучевой кости в мета-диафизарной области, многие переломы лодыжек и др.)
Экстетионный метод — растяжение поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При этом различают две фазы: репозиционную и ретенционную. Во время 1-й фазы — репозиционной (ее продолжительность от нескольких часов до нескольких суток) - добиваются сопоставления отломков, устраняя все виды смещения с помощью грузов. После этого наступает 2-я фаза — ретениионная; несколько уменьшив грузы, а следовательно силу вытяжения, удерживают отломки до появления сращения, избегая при этом как перерастяжения, так и рецидива смешения костных фрагментов.
Оперативный метод: а) открытое, через операционную рану, сопоставление отломков и скрепление их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическими фиксаторами и др.); б) закрытая репозиция и удержание отломков в сопоставленном положении с помощью дистракционно-компрес- сионньгх аппаратов.
В соответствии с характером повреждения и этапами лечения больных весь курс реабилитации условно подразделяют на три периода: иммобилизации, постиммобшшзационный и восстановительный.
Период иммобилизации — время, в течение которого происходит костное сращение — в среднем через 60—90 дней после травмы (табл. 10.1).
Таблица 10 У
Сроки иммобилизации и нетрудоспособности при переломах и вывихах опорно-двигательного аппарата (средние данные)
| Сроки нетрудоспособности | |||
| Локализации повреждения ----------------- 5----------------- 1 | Сроки иммобилизации | труд физический | труд без физической нагрузки |
| Перелом ключицы | 4-5 нед | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
| Перелом шейки или тола лопатки | 4-5 мед | 2-2.5 мес | 1,5-2 мес |
| Перелом шейки плеча: вколоченный | 3-4 нед | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
| со смещением отломком | 4 5 мед | 2-2.5 мое | 1.5-2 мес |
| Диафизарныи перелом плеча | 8-10 нед | 3-3,5 мес | 2,5-3 мес |
| Надмыщелковый перелом плеча | 3-4 мед | 2-3 мес | 1,5-2 мес |
| Перелом мыщелка плеча | 2 3 мед | 2 2,5 мсс | 1,5-2 мсс |
| Отрыв надмыщелко вого возвышения | 2 мед | 1,5 мес | 1 мес |
| Перелом локтевого отростка | 4 нед | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
| Перелом головки или шейки лучевой кости | 2-3 нед | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
| Перелом диафиза локтевой или лучевой кости | 4-5 нед | 2-2,5 мес | 1,5-2 мес |
Продолжение man 10 1
|
Продолжение таб. 10 1
| з | |||
| Перелом таранной или пяточной кости | 3 мес | 4 мес | 3,5 мес |
| Перелом костей предплюсны | 1 мес | 2 мес | 1,5 мое |
| Перелом плюсневых костей | 3 нед | 2-2,5 мес | 1,5-2 мес |
| Перелом тела позвонков шейного | 2 мес | 3-4 мес | 2,5-3 мес |
| грудного и поясничного | 12 мес | 5-8 мес | |
| Перелом поперечного или остистого отростка | 2 нед | 1-1,5 мес | 1 мес |
| Изолированный перелом отдельных костей таза без нарушения целости тазового кольца | 3-4 мес | 1,5-2 мес | 1-1,5 мес |
| Перелом лобковой и седалищной костей: с одной стороны | 1,5-2 мес | 2,5-3 мес | 2,5-3 мес |
| по типу бабочки | 2-3 мес | 3-4 мес | |
| Вертикальный перелом Мальгеня | 2-3 мес | 4-5 мес | 3-4 мес |
| Вывих нижней челюсти | 5 дней | 1-2 нед | 1-2 нед |
| Вывих плеча | 1-2 нед | 1,5 мес | 3-4 нед |
| Вывих предплечья | 7 дней | 4 нед | 2-3 нед |
| Вывих большого пальца | 2 нед | 4 нед | 2-3 нед |
| Вывих бедра | 3 нед | 1.5 мес | 1 мес |
Средства ЛФК назначают с первых дней поступления больного в стационар с целью ликвидации проявлений общей реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.
Общие задачи ЛФК:
• повышение жизненного тонуса больного;
• улучшение функции ССС и органов дыхания;
• профилактика возможных осложнений;
• адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.
Частные задачи ЛФК:
• усиление крово- и лимфообращения в зоне повреждения (хирургического вмешательства) с целью стимуляции регенеративных процессов;
• профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов.
Противопоказания к назначению средств ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями; стойкий болевой синдром; опасность кровотечения или возобновление кровотечения в связи с движениями; наличие инородных тел вблизи крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.
Средства и формы ЛФК. При выполнении больным физических упражнений необходимо исключить возможность появления боли или ее усиления, так как это приводит к рефлекторному напряжению мьппц, создает условия, отягощающие выполнение движений, тем самым нарушая формирование двигательного навыка.
При повреждении нижней конечности, находящейся на постоянном вытяжении либо фиксированной гипсовой повязкой, в занятия ЛГ включают:
• дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
• упражнения для туловища: легкие полуповороты, приподнимание (держась руками, например, за балканскую раму и т.п.), прогибание, наклоны в сторону и др.;
• упражнения для здоровой (симметричной) конечности, способствующие улучшению трофики и мобильности суставов: активные движения во всех суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов (карандаша, салфетки и др.), имитация ходьбы по плоскости постели и др.;
• упражнения для поврежденной конечности, находящейся на скелетном вытяжении:
а) идеомоторные движения, предупреждающие нарушение координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус (Т стадия развития контрактур);
б) изометрическое напряжение мышц способствует профилактике мышечной гипотрофии, снижению силы и выносливости мышц, лучшей компрессии отломков кости;
в) дозированное сопротивление (рукам методиста ЛФК) при попытке отведения и приведения поврежденной конечности;
• упражнения для поврежденной конечности, фиксированной гипсовой повязкой:
а) статическое удержание конечности (5—7 с);
б) отведение и приведение конечности (вначале с помощью скользящей плоскости, методиста ЛФК, затем самостоятельно);
в) изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5—7 с);
г) активные движения в свободных суставах иммобилизованной конечности, направленные на активизацию кровообращения, стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения (операции), профилактику ригидности суставов;
д) идеомоторные движения для иммобилизованных суставов и др.
Перечисленные общие и специальные физические упражнения применяются комплексно в форме процедур ЛГ и самостоятельных занятий.
При диафизарных переломах, иммобилизованных гипсовой повязкой, назначают курс массажа со 2-й недели. Вначале массируют здоровую конечность и соответствующие рефлекторные зоны, затем сегменты поврежденной конечности, свободные от фиксации.
При использовании скелетного вытяжения уже со 2—3-го дня массируют здоровую конечность и рефлекторные зоны. На поврежденной конечности проводят внеочаговый массаж.
Противопоказания к проведению массажа:
• острое течение травматического процесса;
• гнойные процессы в пораженных тканях;
• повреждения, осложненные тромбофлебитом;
• обширные повреждения мягких тканей, костей и суставов;
• туберкулез костей и суставов в активной стадии.
В этом периоде больные овладевают навыками самообслуживания, умением пользоваться бытовыми приборами. При повреждении верхней конечности больным предлагают трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и др.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руками.
Постиммобилизацнонный период начинается после снятия гипсовой повязки или постоянного вытяжения.
Общие задачи ЛФК:
• подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима);
• тренировка вестибулярного аппарата;
• обучение навыкам передвижения на костылях (при поражении нижних конечностей) и тренировка опороспособности здоровой конечности;
• нормализация осанки.
Частные задачи ЛФК:
• восстановление функции поврежденной конечности;
• нормализация трофических процессов в зоне повреждения (операции);
• увеличение объема движений в суставах конечности;
• укрепление мышц плечевого пояса, верхних и нижних конечностей.
Средства и формы ЛФК. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки. В занятиях ЛГ используют дыхательные упражнения, упражнения в равновесии и координации движений, упражнения ста тического характера в сочетании с упражнениями, направленными на расслабление мышц, упражнения у гимнастической стенки и с гимнастическими предметами.
На фоне общеразвивающих упражнений проводят и специальные:
• активные движения во всех суставах конечности (одновременно и попеременно); в первые дни целесообразно проводить упражнения в облегченных условиях (применение скользящих плоскостей, роликовых тележек и др.);
• изометрическое напряжение мышц конечности (экспозиция 5-7 с);
• статическое удержание конечности (экспозиция 5—7 с);
• упражнения с дозированным сопротивлением и отягощением;
• тренировка осевой функции.
В первые дни после снятия иммобилизации рекомендуется использовать в занятиях ЛГ облегченные исходные положения — лежа на спине, на животе, на боку, затем — сидя и стоя. *
При наличии соответствующих показаний (выраженная слабость или гипертонус мышц, расстройства трофики и др.) рекомендуется проведение курса массажа.
При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовые процедуры, которые больной выполняет с частичной опорой травмированной руки на поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болевых ощущений: склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, вязание и плетение. В дальнейшем для повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых больной должен некоторое время удерживать рукой инструмент над поверхностью стола. При сохранении функциональных нарушений в суставе рекомендуются трудовые операции, связанные с активными движениями конечностей в вертикальной плоскости.
Восстановительный период характеризуется остаточными явлениями в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности.
Основная задача ЛФК — восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, работоспособности больного.
Средства ЛФК. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры ЛГ, количества упражнений и их повторяемости, различных исходных положений. Общеразвивающие упражнения дополняют специальными на тренажерах, гимнастической стенке, с гимнастическими предметами, ходьбой (при повреждении нижних конечностей) с преодолением предметов разного объема и высоты, упражнениями на батуте, мячах разного объема, упражнениями с сопротивлением и отягощением, в лечебном бассейне и др.
С целью укрепления мыши и стимуляции трофических процессов в пораженной конечности продолжают процедуры массажа.
В этот период широко используют трудотерапию. Если профессия больного требует полного объема движений в крупных суставах поврежденной конечности, то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции, приближающие к профессиональной направленности.
Один из критериев восстановления трудоспособности больных — удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке ее функции учитывают также качество выполнения бытовых и трудовых операций.
Повреждения суставов
Повреждения суставов возникают под воздействием различных механических факторов, они могут быть открытыми и закрытыми.
• Открытые повреждения — ранения области сустава и открытые внутрисуставные переломы.
• Закрытые повреждения сустава — ушибы, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата, повреждения внутрисуставных образований, внутрисуставные переломы и др.
К. внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждаются суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе - наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.
Основная задача при внутрисуставных переломах - восстановление правильной конгруэнтности между суставными поверхностями. Несоблюдение этого правила приводит в дальнейшем к резким статическим нарушениям, развитию деформирующего артроза (остеоартроза), появлению болей (даже при удовлетворительном объеме движений в суставе). Не менее важно восстановление достаточного объема движений в суставе.
Среди традиционных методов лечения внутрисуставных переломов при смешениях отломков чаще всего применяют оперативный. Скелетное вытяжение с помощью дистракционных аппаратов используется также в лечении повреждений со смещением отломков, которое можно устранить тягой по длине (Т- и U-образные чрезмыщелковые переломы плечевой кости, переломы шейки бедренной кости у детей и др.). Гипсовую повязку как самостоятельный метод лечения можно применять только при переломах без смещения отломков.
Ранние движения в суставе — залог восстановления подвижности в поврежденном сочленении, поэтому врач ие должен удлинять сроки фиксации сустава гипсовой повязкой или с помощью скелетного вытяжения.
10.2.1. Повреждения плечевого сустава
Внутрисуставные переломы — переломы головки и анатомической шейки — встречаются преимущественно у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку, образуя так называемый вколоченный перелом.
Переломы хирургической шейка. Частые повреждения данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше и хирургическая шейка является местом перехода (местом прикрепления мышц, связок) фиксированной части плеча в менее фиксированную. Следует различать:
а) абдукционный перелом — центральный отломок приведен и ротирован кнутри, периферический отломок подтянут кпереди и кверху. Между центральным и периферическим отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади;
б) абдукционный перелом — центральный отломок отводится и ротируется кнаружи, проксимальный конец дистального отломка смещен кнаружи и кпереди и ротирован кнутри. Между отломками образуется угол, открытый кнутри и кзади;
в) вколоченный перелом — внедрение дистального отломка в проксимальный может происходить как при абдукционном, так и при аддукционном переломе (рис. 10.1).
Рис. 10. L
Типичные переломы хирургической шейки плеча: I — вколоченный; 2 - адцукционыый; 3 — абдукиионный
|
Лечение
• При вколоченных переломах без осевого смешения (а у пожилых - и с незначительным смещением) отломков применяется консервативный (функциональный) метод лечения. Руку, согнутую в локтевом суставе до угла 70—60'\ подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную область (рис. 10.2).
• Переломы хирургической шейки плеча со смещением (как вколоченные, так и невколоченные) рекомендуется лечить следующими методами:
а) постепенная репозиция — скелетное вытяжение (рис. 10.3)\
б) одномоментная репозиция;
в) хирургическое вмешательство.
Восстаиовительное лечение прп вколоченных и абдукцион- ных переломах (по Е.Ф. Древинг и В.В. Гориневской).
Первый период (две недели): больному рекомендуется вынимать поврежденную руку из повязки (с поддержкой здоровой рукой), опускать ее при легком наклоне туловища в сторону травмированной руки. Это положение способствует уменьшению болезненности в области перелома и лучшему расслаблению мышц верхней конечности.
В эти сроки показаны специальные упражнения; покачивание всей руки вперед-назад; сжимание и разжимание пальцев кисти; сгибание в локтевом суставе (с поддержкой здоровой рукой); поднимание плеч; покачивание в плечевом суставе путем отведения и приведение локтя (придерживая пальцами повязку). Помимо упражнений для поврежденной конечности в занятиях Л Г исполь-
Рис. 10.3.
Положение верхней конечности на аддукционной шине (метод постепенной репозиции).
|
|
| Рис. 10.4. |
Рис. 10.2. Фиксация верхней конечности косыночной повязкой.
|
|
Некоторые упражнения при лечении перелома хирургической шейки плеча (по Е. Ф. Древинг и В, В. Гориневской).
зуюг обшсраэнинлюшие и дыхательные упражнения. В конце этого периода больным разрешается чаше вынимать руку из повязки, опускать ее вниз.
С 7—10-ю дня назначаю! упражнения, способствующие активизации верхней конечности: маховые движения конечностью в пе- реднезаднем направлении (до горизонтального уровня) при наклоне туловища вперед.
Все упражнения выполняют в и.п. стоя или сидя с легким наклоном туловиша в сторону поврежденной руки (рис. 10.4).
Рыс. 10.5.
Маховые движения пораженной конечностью.
|
Противопоказаны упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей.
Трудотерапия в эти сроки имеет обычно психотерапевтическую направленность.
Второй период (3-4 нед): на время занятий Л Г руку освобождают от повязки. Обшеразниваюшие упражнения чередуют со специальными: качание руки вперед, в сторону (до горизонтального уровня); заведение руки за спину; вращение прямой опушенной руки; отведение согнутой руки в сторону (с поддержкой здоровой рукой): медленное поднимание рук при скольжении ладоней по туловищу: разведение рук и другие упражнения, связанные с одновременными движениями обеих рук, необходимые для увеличения объема движений в плечевом суставе (рис. 10.5).
Рис. 10.6.
Приемы активной разработки плечевого сустава.
|
Упражнения выполняются в положении легкого сгибания туловища. Значительное внимание уделяют изометрическому напряжению мышц плечевого пояса, необходимому для укрепления мускулатуры этой области, что создает реальную возможность увеличения объема движений. Если больной может активно поднять руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении в течение нескольких секунд, можно переходить к выполнению упражнений третьего периода.
У лиц пожилого возраста в эти сроки применяется в основном бытовая трудотерапия (пользование посудой, предметами личной гигиены, умение одеться, причесаться и т.д.).
Третий период (с конца 4-й—начала 5-й недели до полного восстановления функции конечности): широкое применение физических упражнений с гимнастическими предметами и без них. Больные выполняют активные движения поврежденной рукой выше горизонтального уровня из и.п. сидя на стуле с опорой руки на поверхность стола, стоя у гимнастической стенки. Рекомендуются занятия в лечебном бассейне (рис. 10.6).
Показаны трудовые операции, требующие значительно большей амплитуды движений в плечевом суставе. Для лиц пожилого возраста подбирают трудовые операции бытового характера (вымыть посуду, погладить белье и др,). Для лиц, работающих на производстве, рекомендуются работы, требующие активного вовлечения плечевого сустава в трудовой процесс (работа в гончарной, столярной мастерских, работа на ткацких станках и др.).
Восстановительное лечение при наложении скелетного вытяжения (метод постепенной репозиции): уже со 2-го дня больные могут приступать к активным движениям в суставах пальцев кисти, с 5-го дня — в локтевом суставе. В конце 3—4-й недели вытяжение снимают, больным рекомендуют активные движения в плечевом суставе (с поддержкой здоровой рукой). Через 5—6 нед снимают отводящую шину. К этому времени больные должны отводить прямую руку в локтевом суставе на 140". Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед после травмы.
10.2.2. Повреждения локтевого сустава
Внесуставные переломы — переломы дистального конца плечевой кости (надмьпцелковые переломы). При переломах без Смещения накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястно- фаланговых сочленений до плечевого сустава. Рука должна быть согнута в локтевом суставе (90—100°), предплечье находится между супинацией и пронацией. Через 3-4 нед лонгету снимают и приступают к разработке сустава.
Внутрисуставные переломы — переломы наружного и внутреннего мыщелков, чрез- и межмыщелковьте переломы. При переломах без смещения конечность в течение 3 нед фиксируют задней гипсовой повязкой так же, как при внесуставных переломах. Переломы со смещением хорошо поддаются репозиции при помощи скелетного вытяжения; когда смещение по оси устранено, не снимая скелетного вытяжения» на 3 нед накладывают V-образную гипсовую повязку.
Методика восстановительного лечения при данной травме должна строиться прежде всего с учетом течения репаратквных процессов и особой реактивности области локтевого сустава. Сложность восстановления функции локтевого сустава после травмы определяется в значительной степени сложностью его анатомического строения и особой реактивностью. Капсула сустава снабжена большим количеством нервных окончаний, исходящих из нескольких нервов, в том числе срединного нерва, несущего, как известно, большое число вегетативных волокон. Особенностями иннервации можно объяснить и расширение зоны иррадиации импульсов, возникающих при раздражении, нанесенном травмой, и повышенную рефлекторную реакцию со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учитывать и интимную связь между суставной сумкой и мышцами.
Время начала движений в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, особенностями течения репаративных процессов, возрастом больного и др. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной инактивации сустава развиваются изменения вторичного характера, стойко ограничивающие его подвижность- Движения в суставе при переломах без смещения отломков или при их незначительном смещении могут быть начаты с момента уменьшения реактивных явлений (5-12-й дни после травмы). При переломах с менее благоприятным и менее устойчивым положением отломков в евязи с опасностью их дальнейшего смещения срок начала активизации движений в суставе должен быть отдален до образования спайки между отломками (14-21-й дни после перелома).
Период иммобилизации условно разделяют на периоды абсолютной и относительной иммобилизации {А.Ф. Каптелин, З.М. Атаев).
В периоде абсолютной иммобилизации в занятиях ЛГ широко используют общеразвивающие упражнения (в и.п. сидя и стоя); специальные упражнения для пальцев кисти, плечевого сустава; идеомоторные упражнения для локтевого и лучезапястного суставов. Следует помнить, что применение ряда физических упражнений требует прежде всего учета локализации повреждения. Например, довольно распространенное упражнение — сгибание пальцев кисти в кулак — должно назначаться больным с повреждением внутреннего мыщелка плечевой кости очень осторожно, так как подобная активность в ранние сроки после травмы может привести к вторичному смещению отломков.
В течение дня больному следует придавать поврежденной конечности отведенное и приподнятое положение. Это способствует прежде всего снижению отечности и боли в области локтевого сустава, улучшению условий кровообращения в зоне повреждения.
Основная задана ЛФК в период относительной иммобилизации: постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности.
Гипсовую повязку надрезают в локтевой области, и бальной, не снимая ее, при поддержке предплечья выполняет осторожные движения в локтевом суставе. Второй вариант активизации движений в локтевом суставе: от фиксации бинтом и гипсовой повязки освобождают только предплечье; упражнения выполняют при опоре плеча на поверхность стола, вертикальном положении предплечья и поддержке за кисть (А. Ф. Каптелин).
Учитывая повышенную чувствительность локтевого сустава к различным раздражителям, не следует ставить задачу повысить тонус мышц и укрепить их в ближайшее время после снятия гипсовой повязки (постиммобилизационный период). Необходимо стремиться к увеличению подвижности, применяя облегченные движения, особенно упражнения, направленные на расслабление мышц. В этот период используют исходные положения поврежденной руки, позволяющие максимально расслабить мышцы: а) положение руки на поверхности стола; б) с поддержкой плеча при свободно опущенном вниз предплечье.
В занятия ЛГ включают упражнения в облегченных условиях (подведение под руку скользящей плоскости, использование роликовых тележек), движения в воде (в лечебном бассейне), покачивание предплечья и др.
В период выраженной болезненности показаны пассивные движения при опоре руки на плоскость стола. Они выполняются в пределах достигнутого активными движениями размаха и направлены на его сохранение.
Увеличению объема движения способствует также кратковременное удержание поврежденной конечности в положении крайне возможного сгибания и разгибания в локтевом суставе с помощью специальной укладки на столе после проведения процедуры ЛГ (лечение положением).
Внимание! Восстановление подвижности в суставе достигается постепенно многократным повторением упражнений в течение дня при сравнительно небольшой продолжительности каждой процедуры (12—15 мин).
Специальные упражнения сочетаются с упражнениями в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы Спитты, плечевого пояса, дыхательными. Занятия проводятся в зале ЛФК и лечебном бассейне.
Внимание! Ношение груза в пораженной руке недопустимо, так как это усиливает контрактуру мышц-сгибателей локтевого сустава (двуглавой, плечевой).
На раннем этапе лечения больного не рекомендуется применять энергичные тепловые процедуры. Интенсивное теплолечение, так же как и массаж, создают условия для периартикулярной осси- фикаиии мягких тканей. Кровоизлияние в области сустава (гематома) — благопри