Прежде всего, полагаю, что наивно думать, что при успешной рекламе лекарства у нас в стране подешевеют…. Они дорожают, и будут дорожать всегда. Значительно больше цена на лекарства растет, когда она включает в себя издержки на взятки чиновникам. В России дженерики мировых брендов стоят в разы дороже, чем в странах со значительно более высокими доходами населения [13], Вопрос цены волнует российского обывателя, поскольку ни в СССР, ни в России не было, нет, и не предвидится, провозглашенного властью «бесплатного здравоохранения». За лекарства больной всегда платил сам. Учитывая огромную долю безрецептурных препаратов[9] в России, он будет продолжать за них платить….
Как несколько улучшить эту ситуацию? Можно, конечно, создать систему адекватного возмещения[10] за выписанные лекарства и резко сократить совершенно неприлично разросшийся безрецептурный сектор. Попытаться ввести, предполагаемое концепцией ОС, выписку лекарств не врачами (медсестрами и клиническими провизорами) при условии, что им это кто-то доверит, а выписанные лекарства будут возмещаться.
Если это удалось бы сделать (во что я лично ни минуты не верю), то цена на лекарства небольшого по объему безрецептурного сектора, даже оставаясь высокой, стала бы выступать сдерживающим механизмом для безответственного самолечения, побуждающим именно к ОС. Больной был бы вынужден учиться различать плохое и хорошее и, сообразно этому, выбирать действительно эффективные средства (а не так, как происходит сейчас, когда покупки в аптеке напоминают гастроном: «…А дайте ка мне попробовать еще и вот это и вот это…» (из типичного разговора в аптеке).
Самолечение – не простой феномен и реклама лекарств конечно не последний, но не единственный источник материала для самоисцеляющегося больного. Любой опытный врач (если он только имеет дело не с угрожающими жизни состояниями «здесь и сейчас», которые не оставляют больному времени для раздумий) знает, что больные болеют тем, чем хотят и лечатся, чем хотят. Я утверждаю, что значительная часть больных ищет у врача подтверждений уже сформированных где-то и как-то представлений о своем заболевании и у врача обычно нет ни времени, ни сил, ни специальных знаний, чтобы эти представления изменить. Они составлены из обрывков школьных знаний по химии, физики и биологии, сплетен, мифов, культурных штампов, предрассудков и… рекламы (которая, в свою очередь, черпает вдохновение из тех же источников…).
Между тем, одним из условий ОС является достаточный для этого уровень общей культуры. Недавно мне довелось беседовать с женщиной, получившей часть образования в России, а закончившей его в Великобритании (где биологию в школе, видимо, не преподают). Она была искренне удивлена, что у нее помимо мочевого, есть еще и желчный пузырь…. В нынешней России, где в результате реформ образования уровень общей культуры стремительно падает, а преподавание, например, биологии в школе перестает быть обязательным, нельзя рассчитывать на развитие ОС, так как скоро мы будем иметь поколение, считающее, что внутри у них все сделано «единым куском».
Таким образом, мы видим, что в России идут разнонаправленные процессы, которые образуют «ножницы» – попытка приобщения к мировым тенденциям развития здравоохранения (ОС), при одновременной деградации именно тех качеств, которые требуются для воплощения этих тенденций.
ТЕЗИС: Рекламируются только «безобидные», безрецептурные средства.
Фармацевты пишут нам, что «Критерии, которые позволяют отнести тот или иной препарат к группе безрецептурных, основываются, прежде всего, на его фармакологических свойствах, а именно: доказанный профиль безопасности, минимальные или редко возникающие побочные реакции при его применении. Статус ОТС (безрецептурное средство Н.З.) свидетельствует о том, что препарат длительно применяют, его свойства хорошо изучены, накоплен достаточный опыт его безопасного приема больными. Как правило, все новые препараты, которые находятся на рынке, несмотря на наличие данных о безопасности, в течение первых пяти лет относятся к рецептурным» [15].
Как обстоит в России дело с рецептурным и безрецептурным отпуском лекарств?
ОС – требует единообразия инструкций по использованию ЛС. В докладе С.Ш. Сулейманова, «Ответственное самолечение», сделанном на секции Общества специалистов доказательной медицины (ОСДМ) медицины, конгресса «Человек и Лекарство» 2013, было, в частности, показано, что одни и те же средства разных производителей, имели совершенно разные инструкции по применению, а также представлялись (ныне скажут – позиционировались!) то как рецептурные, то как безрецептурные, и даже то, что «рецептурность» зависела от того, продается ли пачка лекарства целиком (рецептурно) или по отдельным блистерам (безрецептурно)…
Насколько вообще этична (и научно обоснована) ситуация, когда одно и то же лекарственное средство в одной стране является рецептурным, а в другой нет? Оказывается, такое возможно, так как среди критериев перевода препарата из одной группы в другую является, в частности, широта его применения[11]. Становится понятным, что такой перевод нередко будет продиктован не свойствами самого лекарства, как нас уверяли выше фармацевты: «Критерии, которые позволяют отнести тот или иной препарат к группе безрецептурных, основываются, прежде всего, на его фармакологических свойствах….») а, прежде всего, социальными причинами – нехваткой денег в здравоохранении, коррупцией и т.п. вещами. Создается впечатление, что Минздрав нарочно перебрасывал лекарства из рецептурной группы в безрецептурную, и даже, как известно, делал попытки вовсе отменить такое разделение[12], оставляя его за производителем, а потом сваливая на потребителя финансовое бремя расходов на здравоохранение.
Кроме того, что почти повсеместно в России можно без рецепта купить препараты рецептурные (тем легче, чем они дороже), в России сегодня нет механизма, позволяющего отследить, был ли препарат продан по рецепту или нет. Рецепты не регистрируются, не сохраняются и не могут быть подвергнуты никакому анализу (обоснованность выписки, обоснованность отпуска и пр. и пр.) О каком кодексе, о каких принципах добросовестной торговли и информации может идти в этом случае речь?
Хорошо подсчитаны масштабы экономии достигаемой за счет перевода населения на самолечение с помощью лекарств безрецептурного отпуска. Однако расчеты стоимости последствий неудачного самолечения (перевода заболеваний в хронические формы, число летальных исходов, и т.д. и т.п.) я встречал значительно реже. Мне встретилась цифра о числе смертей в Великобритании вследствие самолечения, однако без анализа того, много это или мало. Думаю, что для России таких цифр вовсе не существует.