Субъективные ощущения - хорошая переносимость психотропных препаратов в течение столь длительного срока терапии способствует хорошей комплаентности (согласию больного на лечение и соблюдению им рекомендаций врача), что, в свою очередь, является залогом уменьшения прогредиентности заболевания, более быстрого наступления ремиссии, снижения количества рецидивов, улучшения качества жизни и лучшей социальной адаптации пациента.
Объективные данные - терапевтический эффект от психотропного препарата определяется положительной динамикой в клинической картине заболевания (например, редукцией психотической симптоматики), а в процессе подбора оптимальной дозы психотропного препарата для достижения терапевтического эффекта определяющую роль играют нежелательные эффекты (активирующее или затормаживающее действие, депрессогенное действие и др.).
Функциональное состояние органов-мишеней зависит от мощности, от эффективно подобранной дозы психотропных препаратов, а также от вида и выраженности нежелательных эффектов, например, неврологического действия.
Лабораторные показатели также зависят от вида и выраженности нежелательных эффектов, например, соматотропного действия психотропных препаратов (показатели крови, изменения на ЭКГ, изменения функций печени и почек и др.).
4Основы психофармакологии соматических заболеваний
За четверть века, прошедшую с введения в клиническую практику первых психофармакологических (психотропных) средств, появилось большое количество новых препаратов и накоплен значительный опыт их применения. Предназначенные в первую очередь для использования в психиатрической практике психофармакологические препараты наряду с этим играют важную роль в комплексном лечении многих соматических заболеваний и применяются во внутренней медицине, хирургии, анестезиологии, акушерстве и гинекологии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т. д.
Целесообразность их включения в терапию этих заболеваний объясняется двумя причинами: во-первых, основное психотропное (седативное, транквилизирующее, антидепрессивное, стимулирующее) действие помогает нормализовать вторичные неадекватные психовегетативные реакции; во-вторых, несомненную ценность для врача представляют присущие психофармакологическим препаратам гипотензивное, прогивосудорожное, миорелаксирующее, противорвотное действие, способность вызывать анальгезирующий эффект, потенцировать действие анальгетиков, седативных, снотворных средств и т. д. Эти свойства психотропных средств широко используются во внутренней медицине.
Так называемые сердечно-сосудистый невроз, вегетососудистая дистония, являясь клинической разновидностью неврозов вообще, т. е. пограничными состояниями, подлежат совместному наблюдению психиатров и терапевтов. Консультация психиатра необходима в первую очередь по той причине, что вегетативные нарушения могут занимать видное место, а иногда и доминировать в клинической картине вялотекущей неврозоподобной шизофрении, маскированной депрессии и других психических заболеваний. Однако больные в связи с выраженной «органной» симптоматикой обращаются за помощью чаще к терапевтам. Это оправдано, в частности, необходимостью специального обследования для отграничения невротических нарушений от патологии собственно сердца и сосудов при наличии общих для обоих случаев симптомов (боль в области сердца, тахикардия, аритмия, повышение артериального давления и т. д.). Кроме того, перед врачом всегда в той или иной форме возникает вопрос: почему при психовегетативных нарушениях у одних больных преобладают жалобы на сердце, у других — на желудок, кишечник, желчный пузырь и т. д.? Выяснение этого вопроса, диагностика тончайших, порой субклинических органных изменений требует в данном случае обязательного участия терапевта.
Если невроз выражен не очень ярко и в его клинической картине преобладает боль в области сердца или аритмия (экстрасистолия), особенно при отсутствии эмоциональных нарушений, то достаточный эффект, как правило, оказывает рациональная психотерапия. Иногда приходится назначать препараты ландыша, валерианы, красавки. При выраженной симптоматике сердечно-сосудистого невроза (болевой синдром, аритмии, лабильность сосудистого тонуса, вегетативные, в том числе вазомоторные, кризы, дыхательный дискомфорт — «одышка» и т. д.), особенно у больных с тревожно-мнительным складом личности и ипохондрической фиксацией на перечисленных симптомах, приходится прибегать к психофармакотерапии. Применение психотропных средств при такого рода нарушениях — не только лечебное, но и профилактическое мероприятие, поскольку лица с повышенной реактивностью сердечно-сосудистой системы в большей степени предрасположены к развитию гипертонической болезни, ишемической болезни сердца.
При неорганических нарушениях сердечно-сосудистой системы (а также и других органов и систем) больные обладают обычно высокой чувствительностью к психотропным препаратам, поэтому терапию проводят с помощью малых и средних доз. Лечение должно быть длительным (несколько месяцев, иногда дольше), так как короткие курсы, как правило, неэффективны и после кратковременного периода улучшения заболевание вновь обостряется. Во избежание адаптации организма к психотропным препаратам и снижения их эффективности желательно через 2—3 мес. менять лекарственные средства. Лечение должно быть комплексным — сочетаться с рациональной психотерапией и использованием других препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему (бета-адреноблокаторы, валокордин и др.).
При лечении так называемых функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы используют чаще транквилизаторы. Снимая неадекватное восприятие внешних психоэмоциональных раздражений и интероцептивных сигналов, они способствуют исчезновению неприятных ощущений — боли и тягостного чувства дискомфорта в области сердца, нарушений ритма и т. д. Наряду с этим улучшается сон, уменьшается выраженность таких общеневротических проявлений, как раздражительность, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, головная боль. При лабильном пульсе и АД с тенденцией к тахикардии и гипертензии наблюдается нормализация этих гемодинамических показателей.
Наибольшей эффективностью обладают хлордиазепоксид — элениум (0,03—0,04 г/сут), рудотель (0,02—0,04 г/сут), оксазепам — тазепам (0,03—0,04 г/сут), диазепам — седуксен (0,01—0,015 г/сут). При рано начатой терапии и небольшой выраженности симптомов можно достигнуть благоприятного результата при помощи мепротана — мепробамата (0,6—1 г/сут) и триоксазина (0,9—1,5 г/сут). При ипохондрической фиксации больных на своих ощущениях целесообразно назначать небольшие дозы феназепама (0,001 -0,002 г/сут). Диазепам (седуксен) имеет преимущества в тех случаях, когда возникают вегетативно-сосудистые пароксизмы. Для купирования пароксизма симпатико-адреналово-го типа (с тахикардией, повышением АД, гипергидрозом, ознобоподобным гиперкинезом, полиурией и т. д.) лучше вводить препарат внутримышечно или внутривенно (2 мл 0,5 % раствора). При нежелательности миорелаксирующего действия, особенно у людей, продолжающих работать, назначают рудотель, оксазепам.
При выборе транквилизаторов для лечения соматических больных с сопутствующими невротическими нарушениями имеют значение особенности спектра психотропного действия этих препаратов. Так, малые дозы диазепама (0,0025 — 0,005 г) обладают некоторым активирующим действием, большие дозы оказывают седативный эффект. Активирующие свойства присущи и триоксазину, который по этой причине не рекомендуется назначать в вечерние часы. Транквилизирующее действие рудйтеля в отличие от диазепама и элениума не сопровождается снотворным эффектом (его называют «дневным» транквилизатором). При выраженных нарушениях сна, не исчезающих в первые дни терапии перечисленными транквилизаторами, перед сном назначают нитразепам (эуноктин, радедорм) по 0,005 — 0,01 г.
При длительном назначении транквилизаторов, особенно мепробамата, следует иметь в виду возможность умеренной преходящей цитопении.
Наряду с транквилизаторами при сердечно-сосудистых нарушениях невротического характера используют нейролептические препараты «мягкого действия», такие, как френолон, тиоридазин (меллерил, сонапакс), терален. Как правило, успех приносит терапия малыми дозами этих лекарств (френолон 0,015 — 0,03 г, тиоридазин 0,025 — 0,05 г, терален 0,005 — 0,015 г/сут). Указанные нейролептические средства, особенно френолон и тиоридазин, обладают более выраженным, чем у транквилизаторов, влиянием на кардиалогический синдром, но менее выраженным седативным действием. Малые дозы френолона (0,0025 — 0,005 г) обладают даже активирующим эффектом. Другие нейролептические препараты, особенно производные фенотиазина (аминазин, трифтазин, левомепромазин — тизерцин и др.), плохо переносятся больными, имеющими вегетативно-сосудистые нарушения; их назначают при наличии специальных показаний в очень малых дозах.
Начальный терапевтический эффект при лечении транквилизаторами и нейролептиками указанных сердечно-сосудистых нарушений отмечается обычно в первые 5 — 6 дней; он неустойчив и при прекращении терапии оказывается кратковременным. Для достижения стойких результатов лечение следует продолжать несколько месяцев, а иногда и дольше, с небольшими перерывами. При использовании нейролептических средств надо учитывать возможность побочных неврологических симптомов (экстрапирамидная симптоматика, паркинсонизм).
Нередко среди симптомов заболевания наряду с нарушениями вегетативного характера отмечаются снижение настроения, пессимистическое отношение к перспективам выздоровления, потеря интереса к прежним увлечениям. Как правило, эта так называемая невротическая депрессия проходит на фоне лечения транквилизаторами, тераленом и меллерилом. В тех случаях, когда слабо выраженные симптомы депрессии не уступают терапии этими препаратами, необходима консультация психиатра для исключения маскированной депрессии, эквивалентом которой могут быть разнообразные соматоневрологические нарушения.
Применение психотропных средств, конечно, не снимает необходимости психотерапии, создания адекватных условий труда и отдыха, физиотерапевтических мероприятий, санаторно-курортного лечения. Различные варианты сердечно-сосудистого невроза (вагусный, экстрасистолический, гиперкинетический синдром и др.) нередко требуют комплексного лечения психотропными средствами с добавлением атропина, хинина или хинидина, валокордина, бета-адреноблокаторов.
Помимо невротических нарушений сердечно-сосудистой системы, показанием для психофармакотерапии являются органические заболевания аппарата кровообращения, протекающие с повышенной функциональной реактивностью. Так, в случаях ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), обусловленной атеросклерозом венечных артерий, когда в развитии приступов стенокардии существенна роль ангионевротического фактора (приступы возникают как психовегетативная реакция на эмоциональный стресс), психофармакологические препараты, не являясь средствами купирования приступа стенокардии, тем не менее оказывают лечебный эффект. За счет седативного, транквилизирующего, иногда антидепрессивного действия они снижают неадекватно повышенную психовегетативную реактивность, приводят к урежению приступов ангионев-ротической стенокардии. На стенокардию напряжения психотропные средства, за редким исключением, влияния не оказывают.
Для длительной терапии при коронарной недостаточности наиболее подходят транквилизаторы — диазепам, элениум, рудотель, оксазепам, феназепам. Оптимальные дозы препаратов, сроки лечения, длительность перерывов, необходимость комбинации с другими средствами устанавливаются строго индивидуально. В большинстве случаев достаточно 0,01 г диазепама, 0,02 — 0,03 г рудотеля, 0,02 — 0,03 г элениума, 0,02 — 0,04 г оксазепама, 0,0015 — 0,003 г феназепама в сутки. Мепротан оказывается более эффективным и реже вызывает побочное действие при комбинации с амизилом.
При назначении нейролептиков следует использовать вначале малые дозы, учитывая повышенную чувствительность соматических больных к психотропным средствам. Терапию френолоном начинают с 0,005 — 0,01 г/сут, тиоридазином (меллерилом) — с 0,01—0,012 г, тераленом — с 0,005 г, аминазином — с 12,5 мг/сут. При хорошей переносимости повышают суточную дозу френолона до 0,02 — 0,04 г, тиоридазина, тералена и аминазина — до 0,05 — 0,075 г. Назначение тералена при выраженном атеросклерозе венечных артерий и изменениях миокарда, а также аминазина при нарушениях проводимости миокарда противопоказано. Психофармакотерапия транквилизаторами и нейролептиками должна, как правило, сочетаться с обычными методами лечения ИБС.
В течение почти двух десятилетий при стенокардии применялись ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), однако интерес к препаратам этой группы заметно снижается. Предполагается, что их обезболивающий эффект при ИБС связан с повышением порога болевой чувствительности. Ингибиторы МАО относятся к группе антидепрессантов и показаны при сочетании стенокардии с астено-депрессивным синдромом, когда они способны разорвать порочный круг тревоги и ангинозной боли. Улучшение в виде более редких и менее тяжелых приступов стенокардии наблюдается обычно в течение первых 7—10 дней терапии, но объективные признаки нормализации коронарного кровообращения (положительная динамика ЭКГ) выявляются позже. Из-за отсутствия четкой корреляции между уменьшением болевого синдрома и изменениями ишемического характера на ЭКГ не следует переводить больных, получающих ингибиторы МАО, на общий режим до выяснения их толерантности к физической нагрузке. В некоторых случаях больные неоправданно оптимистически (за счет эйфоризирующего действия ингибиторов МАО) оценивают свое состояние и допускают физические нагрузки в то время, когда на ЭКГ еще сохраняются признаки ишемии. Другим недостатком терапии ингибиторами МАО является их несовместимость со многими препаратами: симпатомиметическими аминами, гипотензивными средствами, тиазидами и др.
Из препаратов этой группы в терапевтической практике сохраняет значение ниаламид (нуредал), который, помимо антидепрессивного и обезболивающего действия, обладает силиконоподобными свойствами и, по-видимому, влияет на метаболизм в миокарде. Лечение можно начинать с 0,025 г и постепенно увеличивать дозу до 0,15 — 0,2 г/сут (в 3 приема), или же с первых дней назначать 0,1—0,15 г, а по достижении терапевтического эффекта снижать дозу. В последнем случае лечебное действие проявляется быстрее, но возрастает вероятность побочных явлений. Иногда при помощи ниаламида удается ликвидировать болевой синдром при ИБС в тех случаях, когда терапия другими препаратами оказывается безуспешной. Большой недостаток ингибиторов МАО — несовместимость с рядом пищевых веществ, содержащих тирамин (некоторые сорта сыра, вина, бобовые, сельдь, копчености, дрожжевые продукты) и лекарственных препаратов (трициклические антидепрессанты, симпатомиметические амины, салицилаты и др.). Указанные вещества можно употреблять только через 2 нед после отмены препарата — ингибитора МАО, когда восстановится содержание моноаминоксидазы в организме. При ИБС целесообразно сочетать ингибиторы МАО и сосудорасширяющие средства, в частности нитраты длительного действия. Эффективность воздействия такой комбинации на болевой синдром выше, чем при использовании этих средств порознь.
При инфаркте миокарда в первые часы заболевания фармакологические особенности действия нейролептических средств и транквилизаторов обусловливают снижение аффективной восприимчивости, чувства страха смерти, общего психомоторного возбуждения. Обладая заметным влиянием на вегетативные функции, психотропные средства способны нормализовать реакции вегетативной нервной системы на соматические нарушения и психические стрессы. Имеет значение также потенцирование действия ненаркотических анальгетиков и снотворных средств.
В первые сутки инфаркта миокарда в крови повышается содержание катехоламинов (адреналина, норадреналина) и адреналиноподобных веществ, вызывающих в сердечной мышце гистотоксическую гипоксию, что служит основанием для применения нейролептических средств, которые обладают альфа-адренолитическими свойствами. Под их влиянием происходит расщепление норадреналина и адреналина до конечных продуктов метаболизма и уменьшение избыточного количества катехоламинов, что способствует улучшению использования кислорода миокардом и положительно сказывается на его энергетических возможностях. Вместе с тем нейролептики, обладающие адренолитическим эффектом, заметно снижают АД и тем самым могут способствовать снижению коронарного и церебрального кровотока. При кардиогенном шоке они абсолютно противопоказаны. В ряде случаев при систолическом АД не ниже 110—120 мм рт. ст. можно использовать френолон, тиоридазин, галоперидол (0,002 — 0,004 г), которые в комбинации с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками заметно повышают их седативное и обезболивающее действие.
Психотропный эффект транквилизаторов при инфаркте миокарда, особенно при их парентеральном введении, не уступает действию нейролептических средств. Преимуществом транквилизаторов является редкость нежелательных побочных эффектов: тахикардии, снижения АД. Элениум и диазепам обладают антигипоксическими свойствами (при парентеральном введении суточная доза составляет соответственно 0,03 — 0,06 г и 0,02—0,04 г). В отдельных случаях дозу можно повысить в 1>2 раза. Внутривенное введение лучше производить капельно. При назначении диазепама в/в следует учитывать, что в малых дозах (до 0,3 мг/кг) он может вызвать кратковременную тахикардию, а при дозах свыше 0,4—0,5 мг/кг — легкую брадикардию. Парентеральное введение диазепама может также сопровождаться небольшим снижением систолического АД и уменьшением сократительной способности миокарда. Последнее требует в каждом конкретном случае индивидуальной оценки, так как, с одной стороны, может способствовать усилению сердечной недостаточности, с другой — приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, что полезно в условиях ишемии сердечной мышцы.
В постинфарктном периоде основные принципы психофармакотерапии остаются теми же, что при хронической ИБС. При астено-невротическом синдроме с утомляемостью, повышенной раздражительностью, при нарушениях сна и расстройствах вегетативного характера лечение проводят главным образом с помощью транквилизаторов и нейролептических средств мягкого действия (френолон, тиоридазин). При этом обязательно учитывают не только спектр психотропного действия назначаемых препаратов, но и их влияние на сердечно-сосудистую и другие системы организма. Нередко важное значение приобретает воздействие на депрессивную симптоматику, чувство неуверенности в своих силах, бытовой и социальной неполноценности, тревожное ожидание новых сердечных приступов, грядущей инвалидизации и т. д. В большинстве случаев больные не могут сами оценить в этом плане свое состояние и фиксировать на нем внимание врача, как, например, они это делают при болевом синдроме, дыхательных нарушениях и т. д. Диагностика депрессивного симптомокомплек-са требует специального целенаправленного опроса и при необходимости — консультации психиатра. Для психической реабилитации в этих случаях используют, как правило, антидепрессанты — имизин (мелипрамин), амитриптилин, пиразидол и азафен. Последние два препарата не оказывают неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему и применяются в широком диапазоне доз (соответственно 0,05 — 0,2 г и 0,075—0,25 г/сут). В большинстве случаев достаточно 0,075 — 0,1 г/сут. Имизин и амитриптилин в больших дозах могут вызывать трофические изменения и нарушения проводящей системы сердца, поэтому при ИБС их применяют обычно по 0,025—0,05 г/сут. Антидепрессивный эффект амитриптилина сочетается с седативным, противотревожным, а имизина — с активирующим действием. При непереносимости амитриптилина сходный психотропный эффект можно получить при комбинации имизина с элениумом или диазепамом.
При лечении гипертонической болезни широко используют резерпин, являющийся нейролептическим средством. Из других нейролептиков применяют аминазин, добавление которого в небольших дозах (0,025—0,075 г) вызывает седативное действие и повышает эффективность препаратов раувольфии, тиазидов и некоторых других гипотензивных средств. В рамках комплексной терапии гипертонической болезни, особенно в ранних стадиях заболевания, отмечают благоприятное действие транквилизаторов.
Некоторые антидепрессанты — ингибиторы МАО — обладают гипотензивными свойствами, однако снижают АД в основном в ортостатусе. Иногда в упорных случаях гипертонии эти препараты оказывают хороший эффект в сочетании с резерпином и дихлотиазидом (гипотиазидом), однако эта лекарственная комбинация опасна ввиду возможности ортостатического коллапса. Несовместимость ингибиторов МАО с симпатомиметическими средствами осложняет купирование возникающей острой гипотонии.
При совместном назначении психотропных и гипотензивных средств следует учитывать особенности их взаимодействия, обусловленные влиянием на рецепторы. Так, например, аминазин, галоперидол и трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин, анафранил) вследствие воздействия на симпатические рецепторы снижают гипотензивный эффект препаратов преимущественно периферического действия (гуанетидин — изобарин, исмелин, санотензин); трициклические антидепрессанты, кроме того, уменьшают антиаритмическую активность бета-блокаторов. Те же психотропные средства, а также дипразин (пипольфен) и тиоридазин, обладающие альфа-адренолитически-ми свойствами, являются антагонистами клофелина (гемитона) в отношении его центрального эффекта и уменьшают его гипотензивное действие. При необходимости подобных сочетаний следует, с одной стороны использовать большие, чем обычно (для данного больного), дозы гипотензивных средств, а с другой — осторожно проводить отмену психотропных препаратов во избежание резкого усиления гипотензивного эффекта.
Психотропные средства усиливают тахикардию, возникающую при назначении апрессина и препаратов с альфа-адренолитическими свойствами. Нейролептики и антидепрессанты в отличие от транквилизаторов могут усиливать расстройства сосудистой регуляции, вызываемые иногда гипотензивными средствами. Резерпин, препараты альфа-метилдофы и клофелин (гемитон) усиливают депрессию и экстрапирамидные нарушения.
|
|