Средства, вызывающие хирургический наркоз – состояние, характеризующееся обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц.
Механизм действия: угнетение межнейронной (синаптической) передачи возбуждения в ЦНС.
Практически все ингаляционные и неингаляционные средства для наркоза (кроме кетамина) в наркотических концентрациях взаимодействуют с ГАМКA-бензодиазепин-барбитуратовым рецепторным комплексом и потенциируют действие ГАМК; кетамин – антагонист глутаматных NMDA-рецепторов. (Не следует исключать возможность действия также на другие рецепторы).
Стадии наркоза:
I – с. анальгезии
II – с. возбуждения
III – с. хирургического наркоза
1-й уровень – легкий наркоз
2-й уровень – средний наркоз
3-й уровень – глубокий наркоз
4-й уровень – сверхглубокий наркоз
IV – агональная с.
I – Стадия анальгезии – утрата болевой чувствительности при сохранении сознания. ЧДД, ЧСС, АД мало изменены.
II – Стадия возбуждения – сознание полностью утрачено, при этом некоторые функции ЦНС активируются. Развивается двигательное и речевое возбуждение (пациенты могут кричать, плакать, петь), резко повышается мышечный тонус, усиливаются кашлевой и рвотный рефлексы (возможна рвота). ЧДД, ЧСС учащены, АД повышено.
III – Стадия хирургического наркоза – явления возбуждения проходят, угнетаются безусловные рефлексы, снижается мышечный тонус. ЧДД урежается, АД стабилизируется. По окончании наркоза функции ЦНС восстанавливаются в обратном порядке.
IV – Агональная стадия – при передозировке угнетаются дыхательный и сосудодвигательный центры, дыхание становится редким, поверхностным, пульс частый, слабого наполнения, АД значительно снижено, цианоз кожи и слизистых оболочек, зрачки максимально расширены. Смерть наступает при явлениях сердечной недостаточности и остановке дыхания.
Классификация средств для наркоза:
I. Для ингаляционного н.
1. жидкие летучие вещества
§ фторотан (галотан)
§ энфлуран
§ изофлуран
§ севофлуран
§ эфир для наркоза
2. газообразные вещества
§ динитрогена оксид (азота закись, N2O)
§ ксенон
II. Для неингаляционного н.
1) короткой продолжительности действия (до 15 мин)
§ пропанидид
§ пропофол
§ кетамин (!)
2) средней продолжительности действия (20-30 мин)
§ гексенал (натрия гексобарбитал)
§ натрия тиопентал (!)
3) длительной продолжительности действия (60 мин и более)
§ натрия оксибутират (!)
Требования к средствам для наркоза:
1. н. должен наступать быстро, желательно без стадии возбуждения
2. достаточная глубина н., хорошая управляемость ею
3. выход из н. быстрый и без последствий
4. отсутствие или минимальность побочных эффектов
5. большая наркотическая широта*
6. желательно технически простое применение средств
7. безопасность средств в пожарном отношении
8. синтез средства должен быть доступным для выпуска в промыш. масштабах
Наркотическая широта – диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга; чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат.
Вводный наркоз – введение в состояние наркоза без стадии возбуждения.
Базисный наркоз (базис-наркоз) – наркоз, при котором до или одновременно с основным средством для наркоза (ингаляционным) вводят другое (неингаляционное) средство с целью уменьшения дозы первого.
Комбинированный наркоз – это наркоз, который достигается путем использования различных лекарственных средств. В настоящее время редко вводят одно средство для наркоза, обычно сочетают 2-3 препарата. Комбинируют средства для ингаляционного наркоза с ингаляционными или неингаляционными средствами.
Преимущества:
- быстрое введение в наркоз без стадии возбуждения;
- уменьшение токсичности и частоты побочных действий (т.к. дозы компонентов смеси меньше, чем при использовании одного средства).
Одна из часто используемых комбинаций:
быстродействующий ЛП для неинг. н. (барбитурат) + галотан + азота закись.
Премедикация – медикаментозная подготовка больного к операции.
Цель: снижение уровня тревоги пациента, устранение побочных эффектов во время и после наркоза, усиление действия средств для наркоза.
Средства:
1. Седативные: анксиолитики, антипсихотические
2. Обезболивающие: опиоиды
3. Атропиноподобные: атропин (предупреждение рефлексов на сердце и дыхание, уменьшение секреции бронхиальных и слюнных желез)
4. Производные бензодиазепина: мидазолам (седативный и снотворный эффекты)
5. Курареподобные (релаксация скелетных мышц)
6. Ганглиоблокаторы короткого действия/миотропные сосудорасширяющие короткого действия: гигроний/натрия нитропруссид (управляемая гипотензия)
Нейролептаналгезия – особая разновидность наркоза. Достигается введением активного опиоидного анальгетика и антипсихотического средства (напр, фентанил + дроперидол), оба действуют быстро и кратковременно. При этом анальгезия сочетается с нейролептическим эффектом, сознание сохраняется. ЛП для нейролептаналгезии сочетаются со средствами для наркоза. Нейролептанестезия – ЛП для нейролептанальгезии + азота закись.
Сбалансированная анальгезия – опиоидный анальгетик + азота закись + барбитурат ультракороткого действия + антидеполяризующий миорелаксант.
1. Кетамин (кеталар, калипсол)
· МДиЭ: антагонист глутаматных NMDA-рецепторов; анальгезирующее (общее обезболивание), наркозное (частичная потеря сознания, состояние типа нейролептанальгезии), легкое снотворное действие; "диссоциативная анестезия" - угнетает одни образования ЦНС и не влияет на другие;
вводится в/в (эффект через 30-60 с на 5-10 мин), в/м (через 2-6 мин на 15-30 мин)
· П: вводный наркоз, базисный наркоз при кратковременных операциях и болезненных манипуляциях (напр., при обработке ожоговой поверхности)
· ПД: АД и ЧСС повышаются; одышка, угнетение дыхательного центра; гиперсаливация, тошнота; мышечная ригидность и повышение мышечной активности, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западения языка; ВГД повышается незначительно; в период выхода из состояния наркоза – галлюцинации, неприятные сны, психомоторные реакции, психоз, длительная дезориентация; болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения
· ПП: ГЧ, почечная и/или печеночная недостаточность, артериальная гипертензия, нарушение мозгового кровообращения, эклампсия, алкоголизм, эпилепсия у детей, стенокардия, инфаркт миокарда (в т.ч. в последние 6 мес)
2. Натрия тиопентал (тиопентал-натрий, пентотал-натрий)
· МДиЭ: пролонгирует период открытия ГАМК-зависимых каналов на постсинаптической мембране нейронов головного мозга, удлиняет время входа ионов хлора внутрь нервной клетки и вызывает гиперполяризацию мембраны; наркозный; противосудорожный (повышает порог возбудимости нейронов и блокирует проведение и распространение судорожного импульса), снотворый (ускорение процесса засыпания и изменение структуры сна);
Вводится в/в (эффект через 1 мин на 20-30 мин), вводить медленно во избежание резкого падения АД и развития коллапса
· П: вводный наркоз, базисный наркоз при кратковременных оперативных вмешательствах; купирование судорожных состояний, повышенное внутричерепное давление, профилактика гипоксии мозга при ЧМТ
· ПД: судороги мышц, ларингоспазм, бронхоспазм, аритмия, гипотония, угнетение дыхания
· ПП: ГЧ, почечная и/или печеночная недостаточность, беременность, нарушение сократительной функции миокарда, тяжелая анемия, ХОБЛ, шоковые и коллаптоидные состояния
3. Натрия оксибутират
· МДиЭ: наркотический, антигипоксический (повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии), седативный, снотворный; усиление действия других средств для наркоза и анальгетиков;
вводят в/в медленно (во избежание угнетения дыхания) и в больших дозах (эффект через 30-40 мин на 1,5-3 ч), внутрь (эффект через 40-60 мин на 1,5-2,5 ч)
· П: вводный и базисный наркоз; открытоугольная глаукома (для улучшения метаболизма в сетчатке), интоксикация и травматические повреждения ЦНС; неврозы и неврозоподобные состояния, бессонница, нарколепсия
· ПД: сонливость, судороги, двигательное и речевое возбуждение; тошнота; гипокалиемия; развитие пристрастия.
· ПП: как у натрия тиопентала
ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ (ЭТАНОЛ)
При приеме внутрь всасывается в тонкой кишке, 20% - в желудке; 90% введенного этанола метаболизируется в организме до CO2 и воды, в печени он окисляется с высвобождением большого кол-ва энергии; легкими, почками и потовыми железами выделяется в неизменном виде.
Действие:
1) на ЦНС: угнетающее, 3 стадии: возбуждения, наркоза и агональная
2) на теплорегуляцию: повышение теплоотдачи за счет угнетения сосудодвигательного центра и расширения сосудов кожи
3) на выделительную систему: мочегонное действие за счет снижение продукции АДГ
4) на пищеварит. систему: усиливает секрецию слюнных и желудочных желез и HCl; этанол 20% и выше угнетает секрецию HCl и пищеварительную активнось желудочного сока; в выс. концентрациях - спазм привратника и снижение моторики желудка
5) антисептическое действие при местном применении
Показания:
1). как антисептик и дезинфектант
2). для изготовления настоек, экстрактов, обтираний, компрессов
3). для наркоза (не применяют из-за малой наркотической широты и выраженной стадии возбуждения)
4). как противошоковое средство (учитывая его обезболивающее действие)
5). как снотворное или седативное средство
6). истощенным больным
!развивается привыкание, психическая и физическая зависимость.
Острое отравление:
Концентрация в крови 1-2г/л – опьянение, 3-4г/л – интоксикация, 5-8г/л – смерть.
Лечение алкогольной комы: обеспечивают адекватное дыхание, вводят атропин для уменьшения секреции желез, назначают ингаляцию кислорода, ИВЛ при необходимости, а также вводят аналептики (коразол, кордиамин, кофеин), промывают желудок, проводят коррекцию КОС (в/в натрия гидрокарбонат), применяют противорвотные средства при тошноте (метоклопрамид); целесообразно нахождение потрадавшего в тепле.
Хроническое отравление – алкоголизм:
Симптомы: нарушения со стороны ЦНС (психич.расстройства: белая горячка, корсаковский психоз), ВНД (снижение интеллекта, умственной работоспособности, внимания, памяти), периф. иннервации (полиневриты); расстройства внут.органов (хронический гастрит, цирроз печени, жировая дистрофия сердца и почек).
Лечение: психотерапия и медикаментозное:
1) тетурам (антабус, дисульфирам): принимают вместе с небольшим кол-вом этанола; задерживает его окисление на уровне ацетальдегида, накопление последнего вызывает интоксикацию, сопровождающуюся тягостными ощущениями, т.о. способствует выработке отрицательного рефлекса к этанолу.
2) эспераль (радотер): пролонг тетурама, имплантируют в подкож.клетчатку
3) апоморфин: рвотное средство центрального действия, для выработки отрицательных условных рефлексов
4) налтрексон: антагонист опиоидных анальгетиков
5) психотропные ЛС
СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА
Снотворными называются лекарственные вещества, вызывающие у человека состояние, близкое к физиологическому сну. Они облегчают засыпание, увеличивают глубину и продолжительность сна. Применяют эти препараты для лечения бессонницы (инсомнии); в малых дозах снотворные средства оказывают успокаивающее (седативное) действие.
Механизм действия снотворных средств до конца не изучен, т.к. неизвестны механизмы развития физиологического сна. Сон, вызывающий большинством снотворных, по течению отличается от естественного сна.
Сон – это активный процесс, при котором функция гипногенных структур головного мозга повышена, а активирующей восходящей РФ – понижена; под влиянием снотворных средств изменяется их взаимодействие в пользу гипногенной системы.
Физиологический сон состоит из 2-х фаз, которые несколько раз (до 4-х) сменяются за весь период сна:
1) фаза медленного сна: составляет 75–80% и продолжается 1.5–2ч
2) фаза быстрого сна: составляет 20–25% и продолжается 10–30 мин.
Варианты бессонницы:
1. Ранняя (пресомнические нарушения): затруднено засыпание (продолжительность до 45 мин).
2. Недостаточная продолжительность сна (интрасомнические нарушения): частые пробуждения, не связанные с физиологическими потребностями (до 6 пробуждений и более, повторяются не менее 4 ночей в неделю).
3. Поздняя (постсомнические нарушения): мучительно ранее пробуждение.
Требования к снотворным:
1. Быстрое развитие эффекта.
2. Сон, близкий к физиологическому.
3. Не должны иметь неприятного вкуса и запаха.
4. Не должны раздражать желудок и дыхательные пути.
5. Не должны кумулировать.
6. Не должны оставлять последействие, вызывать привыкание и зависимость.
Классификация:
I. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов
1. Производные бензодиазепина
1) средней продолжительности действия
§ нитразепам (радедорм, эуноктин) (!)
§ лоразепам (ативан)
§ нозепам (оксазепам, тазепам)
§ темазепам (рестроил)
2) длительного действия
§ диазепам (сибазон, седуксен) (!)
§ феназепам
§ флуразепам (далман)
2. Препараты разного хим.строения
§ золпидем (!)
§ зопиклон
§ залиплон
II. Агонисты мелатониновых рецепторов
§ рамелтеон (синтетический аналог мелатонина)
III. Снотворные с наркотическим типом действия
1. Гетероциклические соединения
1) а) средней продолжительности действия:
§ натрия этаминал (этаминал-натрий)
2) б) длительного действия:
§ фенобарбитал (люминал, фенобарбитон) (!)
2. Алифатические соединения
§ хлоралгидрид
I. АГОНИСТЫБЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Механизм действия: аллостерическое взаимодействие с макромолекулярным рецепторным комплексом ГАМКА-рецептора, включающего рецепторы к ГАМК, бензодиазепинам, барбитуратам и ионофоры хлора, за счет которого повышается аффинитет ГАМК к ГАМКА-рецепторам и усиливается тормозное действие ГАМК, а также происходит более частое открывание ионофоров хлора и увеличивается тормозной постсинаптический потенциал (развивается гиперполяризация).
Эффекты:
1. Седативный, снотворный, анксиолитический, амнестический (угнетающее влияние на лимбическую систему и, в меньш.степени, на активир.РФ ствола мозга и кору БМ)
2. Миорелаксирующий (мышечно-расслабляющий) (подавление полисинаптических спинальных рефлексов)
3. Противосудорожный (противоэпилептический) (активация тормозных процессов мозга, что ограничивает распространение пат. импульсации)
! Все производные бензодиазепина вызывают сон продолжительностью 6-8 ч.
! при повторных применениях происходит кумуляция, чем длительнее действие ЛС – тем сильнее кумуляция
! чем длительнее действие ЛС – тем больше вероятность последействия
! м.б. феномен отдачи => отменять постепенно
! незначительно активизируют микросомальные ферменты
! м.б. лекарственная зависимость (физическая и психическая) => назначать не более чем на 4 нед!
Преимущества перед барбитуратами:
а) меньше изменяют структуру сна (уменьшают продолжительность быстрой фазы сна меньше, чем барбитураты)
б) большая широта действия
в) меньше выражена индукция микросомальных ферментов печени
г) меньше риск возникновения лек.зависимости
Антидот при передозировке агонистами бензодиазепиновых рецепторов – антагонист бензодиазепиновых агонистов флумазенил.
1. Нитразепам (радедорм, эуноктин)
· Э: снотворный, седативный, противосудорожный, анксиолитический;
вводят внутрь, действует через 30-60 минут; Т1/2=24–36 ч
· П: инсомния различного генеза (в основном связанная с эмоц.напряжением, беспокойством, тревогой), сомнамбулизм, премедикация, неврозы, психозы (в составе комбинированной терапии), абстинентный синдром; эпилепсия (в комбинации с противосудорожными препаратами), молниеносные кивательные салаамовы судороги (как эквивалент эпилептического припадка) у грудных и маленьких детей
· ПД: седация, двигательные расстройства (мышечная слабость и снижение быстроты реакций); амнезия; гипотензия
· ПП: ГЧ, почечная и/или печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, I триместр беременности, лактация, атаксия, миастения, депрессия; лекарственная, наркотическая или алкогольная зависимость
2. Диазепам (сибазон, седуксен)
· Э: снотворный, седативный, анксиолитический; противосудорожный; миорелаксирующий; Т1/2>36 ч
· П: инсомния, премедикация, все виды тревожных расстройств, абстинентный синдром; спастические состояния различного генеза (эпилепсия, столбняк)
· ПД: психические и поведенческие расстройства (вялость, сонливость, повышенная утомляемость, притупление эмоций, снижение концентрации внимания; спутанность сознания, дизартрия, амнезия, депрессия), парадоксальные реакции (острое возбуждение, приступы ярости, тревога, галлюцинации, кошмарные сновидения), двигательные расстройства (снижение быстроты реакций, атаксия), головная боль и головокружение, диспептические расстройства, брадикардия
· ПП: как у нитразепама
3. Золпидем (ивадал)
· МДиЭ: селективный агонист омега1-подтипа бензодиазепиновых рецепторов макромолекулярного ГАМКА-рецепторного комплекса; выраженный снотворный и седативный; не нарушает структуру сна; возможно длительное применение у людей с постоянной бессонницей (до 6 месяцев).
· П: инсомния
· ПД: сонливость в дневное время, нарушение зрения, металлический горький привкус, головная боль и головокружение, диспептические расстройства, спутанность сознания, амнезия
· ПП: ГЧ, почечная и/или печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность, детский возраст (до 15 лет)
II. АГОНИСТЫМЕЛАТОНИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Гормон эпифиза мелатонин участвует в регуляции суточного ритма, особенно сна. Мелаксен (мелатонин) и рамелтеон (розерем) – синтетический аналог, используются как снотворные (особенно при бессонницах, связанных со сменой часовых поясов).
Рамелтеон эффективнее мелатонина и действует быстрее (в теч. 30 мин). Назначают для облегчения засыпания внутрь за 30 мин до сна. Можно использовать длительное время. Привыкание, зависимость, феномен отдачи не возникают, м.б. ГЧ.
III. СНОТВОРНЫЕ С НАРКОТИЧЕСКИМ ТИПОМ ДЕЙСТВИЯ (ПРОИЗВОДНЫЕ БАРБИТУРОВОЙ КИСЛОТЫ– БАРБИТУРАТЫ)
Вещества наркотического типа действия, в небольших дозах оказывают седативное действие, в средних – снотворное, в больших – наркотическое (не используют из-за малой нарк.широты и длительного действия). Оказывают угнетающее действие на межнейронную передачу в различных образованиях ЦНС.
Механизм действия: как у агонистов бензадиазепиновых рецепторов (ГАМК-миметическое действие), но барбитураты могут изменять функцию и др. ионных каналов (Na+, K+, Ca2+)
! вызывают сон продолжительностью около 8 ч., нарушают фазность сна (укорачивают фазу быстрого сна и удлиняют фазу медленного сна); вводят внутрь или ректально
! материальная кумуляция (особенно у фенобарбитала), накапливаются в жировой ткани
! последействие даже при однократном применении: вялость, разбитость, нарушение психомоторных реакций, внимания; чем медленнее выводится - тем выраженнее
! феномен отдачи (вызывается дефицитом фазы быстрого)
! привыкание (вызывают индукцию микросомальных ферментов печени, и при повторном введении скорость их метаболизма возрастает), развивается через 2 нед после ежедневного приема
! лекарственная зависимость (физ. и псих.), развивается через 1-3 мес
=> назначать в мин. дозе, не дольше 1 мес либо с интервалами в 2-3 дня, отменять постепенно (чтобы не развился синдром отдачи (абстинентный синдром – при лек. зависимости))
В настоящее время барбитураты для нормализации сна применяются редко. Сохраняется использование седативного действия (1/3 – 1/5 cнотворной дозы). Фенобарбитал применяют для лечения эпилепсии (препарат второго ряда).
4. Фенобарбитал
· Э: противосудорожный, седативный, снотворный
· П: спастические состояния различного генеза (эпилепсия, хорея, спастический паралич, спазм периферических артерий, эклампсия); возбуждение, нарушение сна, гемолитическая болезнь новорожденных
· ПД: парадоксальные реакции (необычное возбуждение, бессонница), угнетение ЦНС, сонливость, летаргия, угнетение дыхательного центра, головная боль и головокружение, гипотензия, поражение печени (желтушность склер или кожи), нарушение либидо и импотенция
· ПП: ГЧ (в т.ч. к другим барбитуратам), печеночная и/или почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, порфирия (возможно усиление симптомов за счет индукции ферментов, ответственных за синтез порфирина), анемия, миастения, беременность (особенно I триместр), лактация; лекарственная, наркотическая или алкогольная зависимость
Острое отравление барбитуратами возникает при передозировке, наступает угнетение ЦНС, кома, гипотензия, нарушение функции почек:
1. налаживание адекватного дыхания, кислород, ИВЛ при необходимости
2. при легких формах отравления: аналептики
3. если барбитурат полностью не всосался: промывание желудка, адсорбирующие средства, солевые слабительные
4. если барбитурат всосался: растворы электролитов в больших кол-вах, осмотические мочегонные, фуросемид, щелочные растворы для форсированного диуреза
5. при очень выс.концентрации барбитуратов в крови: гемособция, перитонеальный диализ, гемодиализ
6. при гипотензии и коллапсе: кровь, кровезаменители, норадреналин
7. при почеч.недостаточности: гемодиализ
Хроническое отравление барбитуратами: апатия, сонливость, слабость, нарушение равновесия, дизартрия, головокружение; галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги; нарушение функции кровообращения, пищеварения, функции печени, почек:
1. постепенно снижают дозу препарата до полной отмены
2. симптоматическое лечение и психотерапия