Агонисты опиоидных рецепторов:
1. Морфин
· МДиЭ: анальгетический (стимуляция опиоид. рец. (µ>δ=κ) –> активация ноцицептив. сис. –> нарушение синаптич. передачи болевых импульсов на разных уровнях ЦНС (усиление нисходящих тормозных влияний + прямое угнетающее влияние на передачу импульсов в СМ)); седативный (угнетает реакцию активации КБП и реакцию лимбической системы и гипоталамуса на афферентные импульсы); противокашлевый (угнетает кашлевой центр); противорвотный (угнетает рвотный центр), снотворный: может вызывать поверхностный и легко прерываемый сон.
– пути введения: п/к, в/м, в/в, внутрь; биодоступность при введении внутрь 25-30%
– длительность действия: 4-6 ч
– пути элиминации: через почки, с желчью через ЖКТ (7-10 %)
· П: выраженный болевой синдром (при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, травматическом шоке, при хроническом болевом синдроме у онкобольных, в послеоперационном периоде), отек легкого, премедикация.
· ПД: выраженный миоз (возбуждает центр глазодвигательного нерва), эйфория (повышение настроения, ощущение душевного комфорта, положительное восприятие окружающей обстановки и жизненных перспектив) или дисфория (обратное явление), брадипноэ, угнетение дыхания (угнетает дыхательный центр), тошнота и рвота (возбуждает хеморецепторы пусковой зоны, активирующей рвотный центр); обстипация (повышает тонус сфинктеров кишечника, снижает перистальтику кишечника, повышает тонус сфинктера Одди и желчных протоков –> снижается выделение панкреатического сока и желчи), затруднение мочеотделения (повышает тонус мочеточников и сфинктер МП), бронхоспазм (повышает тонус бронхиальных мышц), брадикардия (возбуждает центр блуждающего нерва), гипотермия (в больших дозах!, угнетение центра терморегуляции в гипоталамусе), уменьшение диуреза (в больших дозах!, стимулирующее влияние на центры гипоталамуса, отвечающие за выделение АДГ), у ♀ - гинекомастия, снижение либидо, нарушение потенции (увеличивает уровень пролактина и СТГ, уменьшает секрецию тестостерона); ортостатическая гипотензия (в больших дозах!, повышает АД), головная боль и головокружение.
· ПП: ГЧ, почечная и/или печеночная недостаточность, беременность и лактация, детский возраст (до 7-8 лет), старческий возраст, кишечная непроходимость, желчная колика, аритмия, кахексия; абсолютные: детский возраст (до 1 года), черепно-мозговая травма, абдоминальные боли неясного генеза, поражения дыхательного центра.
2. Промедол (тримеперидин)
· Э: более выражены анальгетический (µ>δ=κ; в 2-4 раза слабее морфина), седативный и снотворный, спазмолитический (мочеточники, бронхи), тонизирующий (кишечник, желчевыводящие пути, миометрий) (спазмогенный эффект меньше, чем у морфина).
пути введения: п/к, в/м, в/в, внутрь; биодоступность при введении внутрь 40-60%
длительность действия: 3-4 ч
· П: выраженный болевой синдром (при спазмах желчевыводящих путей и мочеточников, ЯБЖиДК, кишечных коликах более показан, чем морфин), подготовка к операции (премедикация), отек легких, кардиогенный шок, роды (обезболивание и стимуляция).
· ПД: как у морфина, но тошноту и рвоту вызывает реже, дыхательный центр угнетает меньше.
· ПП: как у морфина.
3. Фентанил (сентонил)
· Э: более выражен анальгетический (µ>δ=κ, в 100-400 раз сильнее морфина), тонизирует скелетные мышцы.
пути введения: в/в, в/м, трансдермальные системы – наносят накожно через каждые 72 ч
длительность действия: 20-30 мин, развивается через 1-3 мин
· П: премедикация, нейролептанальгезия (+ дроперидол в составе ЛП таламонал), выраженный болевой синдром, некупирующиеся боли (аппликация пластыря)
· ПД: выраженное, но непродолжительное угнетение дыхания, брадикардия
· ПП: как у морфина
! Ко всем агонистам опиоидных рецепторов развивается привыкание (в т.ч. перекрестное) и лек.зависимость (физ. и псих.).
! При обезболивании родов могут проникнуть через плацентарный барьер и вызвать асфиксию н/р; в этом случае в пупочную вену вводят налоксон.
! Иногда их назначают при сильном кашле, при одышке, связанной с недостаточностью ЛЖ
Агонисты-антагонисты и частичные агонисты:
4. Пентазоцин (лексир, фортрал)
Агонист δ- и κ-рец., антагонист µ-рец.. Анальгетический (слабее морфина) эффект; не вызывает эйфорию и может вызвать дисфорию, поэтому меньше риск возникновения лек. зависимости. Угнетает дыхание меньше, чем морфин и вызывает обстипацию реже, чем морфин. Может вызывать гемодинамические изменения: повышение давления в ЛА, увеличение преднагрузки на сердце, увеличение работы сердца, поэтому менее показан при инфаркте миокарда. Является слабым антагонистом опиоидных анальгетиков агонистов (при его введении лицам с лек.зав. у них развивается абстинентный синдром). Пути введения: п/к, в/в, в/м, внутрь (биодоступность 20%),длительность действия: 3-4 ч.
5. Буторфанол
По фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Агонист κ-рец., слабый антагонист µ-рец. Применяется для премедикации перед хирургическими операциями, во время операций и для послеоперационного обезболивания.
6. Бупренорфин (бупренекс)
Частичный агонист µ-рец. Анальгетический (в 20-60 раз сильнее морфина) эффект, влияет на ЖКТ меньше морфина. Пути введения: парентерально, сублингвально (биодоступность 50%); длительность действия: 6-8 ч. При сублингвальном применении бупренорфина действие наступает через 25-35 мин и продолжается 8-12 ч (применяют для неотложной помощи при массовых травматических поражениях — оказывает противошоковое действие, облегчает транспортировку пострадавших).
Анальгетики со смешанным механизмом действия:
7. Трамадол (трамал)
· МДиЭ: слабый агонист µ-рец, влияет на моноаминергическую сис.: уменьшает захват норадреналина и серотонина –> усиление спинальных тормозных влияний на передачу ноцицептивных импульсов; анальгетический (в 5-10 раз менее активен, чем морфин), мало влияет на дыхание и ЖКТ, наркогенный потенциал меньше, чем у агонистов.
пути введения: внутрь, ректально, в/в 4 р/сут
биодоступность: 68%
длительность действия: 3-5 ч
пути элиминации: через почки
· П: средние и сильные по интенсивности хронические и острые боли (в т.ч. при злокачественных новообразованиях, травмах, в послеоперационном периоде)
· ПД: головная боль и головокружение, обстипация, тошнота и рвота, усиление потоотделения, заторможенность, снижение скорости двигательных реакций, ортостатическая гипотензия, тахикардия, судороги (в больших дозах!)
· ПП: как у морфина; одновременный прием ингибиторов МАО (и период в течение 2 нед после их отмены)
Острое отравление:
– Проявления: резкий миоз (зрачок размером с булавочную головку; но при выраж.гипоксии – мидриаз), оглушение, обморок, героиновая кома; бледность кожных покровов, цианотичность слизистых оболочек, повышенное потоотделение; гипотермия; брадипноэ (дыхание угнетено, неправильное и периодическое (ЧДД = 1-2/мин)); брадикардия, нарушение кровообращения; смерть в результате паралича дыхательного центра.
– Лечение:
o при введении внутрь, неполной абсорбции: промывание желудка, солевые слабительные, адсорбирующие средства;
o при полной абсорбции, токсическом действии: налоксон (наркан) – антагонист наркотических анальгетиков, блокирует все типы опиоидных рецепторов, устраняет угнетение дыхания и другие эффекты НА (в т.ч. агонистов-антагонистов), вводят в/в или в/м, действует через 1 мин в течение 2-4 ч; налмефен – действует более длительно (10 ч), вводят в/в;
– Прогноз: благоприятный, если смерть не наступила в первые 6-12 ч.
Хроническое отравление (лекарственная физическая и психическая зависимость):
– Возникновение зависимости объясняется вызываемой НА эйфорией; из-за развития привыкания к НА, наркоманам постоянно необходимо повышать дозу.
– Постепенно хроническое отравление нарастает: снижается ум. и физ. работоспособность, снижается чувствительность кожи, кахексия, жажда, обстипация, выпадение волос и др.
– Резкое прекращение приводит к развитию абстиненции: страх, тревога, тоска, инсомния, нарушение физиологических функций, коллапс, в тяжелых случаях – смерть. Абстиненция возникает и в случае введения налоксона, а прекращается при введении НА (кроме пентазоцина).
– Лечение: длительное лечение в стационаре с постепенным снижением дозы и частоты введения НА, применяют налтрексен – антагонист НА, в 2 раза активнее налоксона, вводят только внутрь, действует 24-48 ч.
– Прогноз: излечение наблюдается редко, у большинства возникают рецидивы.