НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ТЕМА: НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.
Вопросы для повторения:
1. Определение сроков беременности и сроков родов.
2. Методы диагностики состояния плода.
3. Физиология сердечно-сосудистой системы плода.
4. Физиология дыхательной системы плода.
5. Понятие о сурфактантной системе.
Вопросы для самоконтроля знаний:
1. Дать определение невынашивания беременности.
2. Причины невынашивания беременности.
3. Что такое привычное невынашивание беременности?
4. Дать классификацию невынашивания беременности по срокам и клинике.
5. Лечение угрожающего самопроизвольного аборта.
6. Лечение начавшегося самопроизвольного аборта.
7. Акушерская тактика при аборте в ходу.
8. Лечение угрожающих преждевременных родов.
9. Ведение начавшихся преждевременных родов.
10. Профилактика дистресс-синдрома у плода.
11. Патогенез невынашивания беременности.
12. Острый и хронический токолиз.
13. Схема применения токолитиков (β-адреномиметиков).
Содержание занятия
НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Невынашиванием беременности считают её прерывание на
Сроках от момента зачатия до 37 полных недель беременности (до 259 сут от последней менструации)
| Самопроизвольный аборт | Преждевременные роды | ||||||
| самопроизвольное | самопроизвольное прерывание | ||||||
| прерывание беременности в | беременности в сроке от 28 до | ||||||
| сроке до 28 недель | 37 недель | ||||||
| ранние выкидыши | поздние | прерывание | |||||
| (до 12 нед | выкидыши (12-22 | беременности на | |||||
| беременности) | нед) | 22-27-й нед) | |||||
Частота патологии колеблется от 10 до 20-25% к числу беременностей.
Классификация, принятая ВОЗ:
1. Самопроизвольные выкидыши — потери беременности до 22 нед
2. Преждевременные роды с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода от 500 г (22-27 нед — очень ранние, 28-33 нед — ранние преждевременные роды, 34-37 нед - преждевременные роды).
В Российской Федерации согласно приказу МЗ РФ № 318 от 1992 г. преждевременные роды — роды, произошедшие на сроке от 28 до 37 нед беременности (196-259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации). Регистрации в органах ЗАГСа подлежат все новорождённые, родившиеся живыми или мёртвыми с массой тела 1000 г и более (в случае неизвестной массы тела при рождении, регистрации подлежат новорождённые с длиной тела 35 см и более), включая новорождённых с массой тела менее 1000 г в случае многоплодных родов.
Самопроизвольное прерывание беременности на сроке от 22 до 27 нед беременности в РФ выделено в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам. Все новорождённые, родившиеся с массой тела от 500 до 999 г, подлежат в органах ЗАГСа регистрации в случаях, если они прожили более 168 часов после рождения (7 суток). Это обусловливает различия в статистических данных российских и зарубежных авторов.
Выделяют привычное невынашивание беременности. Согласно определению ВОЗ,привычный выкидыш—наличие в анамнезе у женщиныподряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 нед.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов имеет преходящий характер, не нарушая репродуктивную функцию женщины
в последующем. Например, нарушение в процессе формирования гамет приводит к возникновению аномальных яйцеклетки и/или сперматозоида и, как следствие, к образованию генетически неполноценного нежизнеспособного эмбриона, что может быть причиной самопроизвольного выкидыша. Данная ситуация в большинстве случаев бывает эпизодической и не вызывает повторных прерываний беременности.
Вместе с тем у 1-5% женщин, потерявших первую беременность обнаруживают эндогенные факторы, препятствующие нормальному развитию эмбриона (плода), что в последующем приводит повторным прерываниям беременности, т.е. к симптомокомплекс) привычного выкидыша. Привычный выкидыш составляет от 5 до 20% в структуре невынашивания беременности.
Риск потери повторной беременности после первого выкидыша составляет 13-17% (соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции), тогда как после 2 предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%, вероятность 3-го самопроизвольного выкидыша постигает 40-45%.
Установлено влияние возраста матери на риск ранних самопроизвольных выкидышей. У женщин в возрасте 20-29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10%, тогда как в 45 лет и старше — 50%. Вероятно, возраст матери служит фактором, способствующим увеличению частоты хромосомных нарушений у плода.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. ранние выкидыши (до 12 нед беременности)
2. поздние выкидыши (12-22 нед)
3. прерывание беременности на сроках 22-27 нед
4. преждевременные роды (с 28 нед).
Согласно классификации, принятой ВОЗ, невынашивание беременности подразделяют на следующие категории.
2. Самопроизвольный выкидыш — потеря беременности на сроке до 22 нед.
3. Преждевременные роды — прерывание беременности на сроке
с 22 до 37 полных недель беременности с массой плода более 500 г:
♦ 22-27 нед — очень ранние преждевременные роды
♦ 28-33 нед — ранние преждевременные роды
♦ 34-37 нед — преждевременные роды
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Среди причин невынашивания беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические и тромбофилические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин генез привычного выкидыша считают неясным (идиопатические). По данным многочисленных исследований, в основе 80% идиопатических выкидышей лежат нераспознанные иммунные нарушения.
Согласно существующим в настоящее время представлениям, помимо генетических и частично инфекционных причин, приводящих к закладке аномального эмбриона, реализация повреждающего действия других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) заключается в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, что сопровождается истощением резервных возможностей хориона и остановкой развития (эмбриогенеза). Критическими сроками в I триместре беременности считают 6-8 нед (гибель эмбриона) и 10-12 нед (экспульсия плодного яйца).
Генетические причины
Генетическими факторами (внутрихромосомные и межхромосомные структурные изменения хромосом) обусловлены 3-6% случаев привычного невынашивания.
У 7% обследуемых выявляют сбалансированные хромосомные перестройки (чаще реципрокные транслокации), при которых сегмент одной
хромосомы располагается на месте другого сегмента негомологичной хромосомы, а также мозаицизм половых хромосом, инверсии и хромосомы в виде кольца. При наличии подобных перестроек при мейозе затруднены процессы спаривания и разделения хромосом, происходит утрата (делеция) или удвоение (дупликация) участков хромосом в гаметах. В результате формируются так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо бывает носителем тяжёлой хромосомной патологии. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек варьирует от 1 до 15%.
ДИАГНОСТИКА
1. АНАМНЕЗ. С целью диагностики генетических причин невынашивания беременности выясняют наличие в анамнезе наследственных заболеваний, ВПР, бесплодия и/или невынашивания беременности неясного генеза у членов семьи, рождения детей с задержкой умственного развития.
2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
• Исследование кариотипа родителей показано супружеским парам с невынашиванием беременности в анамнезе при
рождении ребенка с пороками развития, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках.
• Цитогенетический анализ абортуса для выявления генетических причин невынашивания беременности,
• Определение кариотипа ребенка в случаях мертворождения или неонатальной гибели.
3. При выявлении у родителей изменений в кариотипе показана консультация врача-генетика.
4. При наличии у супругов патологического кариотипа даже у одного из родителей показана пренатальная диагностика:
• биопсия хориона, кордоцентез, плацентоцентез (амниоцентез)
Анатомические причины
• ВПР матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка)
• приобретённые анатомические дефекты (внутриматочные синехии — синдром Ашермана, субмукозная миома матки)
• истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)
Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем варьирует в пределах 10-16%.
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ. Частота пороков развития матки,при которыхвозможно невынашивание беременности (но не бесплодие), по отношению ко всем порокам развития матки следующая: двурогая матка — 37%, седловидная матка — 15%, внутриматочная перегородка — 22%, полное удвоение матки — 11%, однорогая матка — 4,4%.
Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки бывает связано:
• с неудачной имплантацией плодного яйца (на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы),
• с недостаточной васкуляризацией и рецепцией эндометрия,
• с тесными пространственными взаимоотношениями,
• с гормональными нарушениями (недостаточность лютеиновой фазы),
• с хроническим эндометритом,
• сопутствующей ИЦН.
Характер пороков развития матки зависит от того, на каком этапе эмбриогенеза оказал действие тератогенный фактор или были реализованы наследственные признаки. При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности и преждевременные роды, однако при имплантации внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла возможны ранние прерывания беременности. Пороки развития матки нередко комбинируются пороками развития мочевыводящих путей, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза.
ДИАГНОСТИКА
1. Гистеросальпингография. Изучают форму полости матки,выявить наличиесубмукозных миоматозных узлов, синехий, перегородки, а также определить проходимость маточных труб. Исследование проводят во 2-й фазе менструального цикла (на 18-20 день).
2. Гистероскопия. Осматривают полость матки,определяют характервнутриматочной патологии и при наличии необходимого оборудования (резектоскопа) проводят удаление синехий, субмукозного узла миомы, поли-па эндометрия. При удалении внутриматочной перегородки предпочтение отдают гистерорезектоскопии с лапароскопической ассистенцией, что позво-ляет снизить риск перфорации стенки матки.
3. УЗИ. В первой фазе менструального цикла с помощью УЗИ можнодиагностировать субмукозную миому матки, внутриматочные синехии, а во 2-й фазе цикла — выявить внутриматочную перегородку и двурогую матку. С использованием УЗИ в допплеровском режиме оценивают эффективность оперативного лечения (толщину и состояние эндометрия и кровотока).
4. МРТ органов малого таза. С помощью данного метода исследования можнополучить ценную информацию об аномалиях развития матки, сопровождающихся атипичным расположением органов в малом тазу. МРТ особенно информативна при наличии рудиментарного рога матки, поскольку в случае сообщения с трубой и яичником для предупреждения возникновения беременности в рудиментарном роге матки показано его удаление.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев. Наиболее эффективно оперативное лечение с помощью гистерорезектоскопии. Абдоминальная метропластика связана с риском после операционного бесплодия и не приводит к улучшению прогноза последующей беременности.
Целесообразно назначение физиотерапии (интерференц-терапия, магнитотерапия, электрофорез меди и др.). Гормонотерапия на 3-4 менструальных цикла.
ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре беременности и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13-20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во II триместре беременности приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в III триместре — к рождению недоношенного ребенка.
Факторы риска ИЦН:
1. Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН).
• Повреждение шейки матки при родах (разрывы, не
восстановленные хирургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути, роды при тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.).
• Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки).
• Искусственные аборты, прерывания беременности на поздних
сроках.
2. ВПР шейки матки (врождённая ИЦН).
3. Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) при дисплазии соединительной ткани, повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
4. Повышенная нагрузка на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).
ДИАГНОСТИКА
Оценить вероятность развития ИЦН до беременности, как правило, нельзя. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми анатомическими нарушениями. В этой ситуации проводят гистеросальпингографию на 18-20 день менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Его расширение более чем на 6-8 мм расценивают как неблагоприятный прогностический признак.
У пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре, во время беременности еженедельно или с интервалом в 2 нед следует проводить мониторинг состояния шейки матки начиная с 12 нед при подозрении на посттравматическую ИЦН и с 16 нед — при подозрении на функциональную ИЦН. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, по показаниям — влагалищное исследование, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ.
До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием прогноза возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Об ИЦН свидетельствует выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева).
На сроках 24-28 нед средние показатели длины цервикального канала составляют 35-45 мм, на сроке 32 нед и более — 35-30 мм. Укорочение цервикального канала до 25 мм и менее на сроках 20-30 нед считают признаком ИЦН и в этом случае необходима хирургическая коррекция. Однако диагностика ИЦН включает не только данные УЗИ, но и результаты влагалищного исследования – определение консистенции шейки матки (размягчение).
Клиническая картина Клинические проявления ИЦН неспецифичны, проявляются угрозой
выкидыша (дискомфорт внизу живота и в пояснице, слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови, скудные кровянистые выделения из
влагалища). Иногда отмечают ощущения давления, распирания, колющие боли во влагалище. ИЦН может протекать бессимптомно.
Лечение
Лечение ИЦН зависит от наличия беременности.
1. Вне беременности при посттравматической ИЦН в каждомконкретном случае совместно с хирургом-гинекологом определяют возможность пластики шейки матки. Следует учитывать особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность коррекции во время беременности) и анатомическое состояние шейки матки. Наиболее распространена методика Ельцова-Стрелкова. Операция не исключает возможность хирургической коррекции шейки матки во время беременности и определяет обязательное родоразрешение путём операции кесарева сечения из-за опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.
2. Во время беременности. Показано,что ушивание шейкиматки у женщин с ИЦН снижает частоту преждевременных родов до 33 нед беременности. Срок, на котором проводят хирургическую коррекцию (от 13 до 27 нед беременности) определяют индивидуально, в зависимости от времени возникновения симптомов. При этом следует учитывать риск внутриматочной инфекции, который после 13-17 нед повышается в связи с механическим опусканием и пролабированием плодного пузыря.
Показания к хирургическому лечению ИЦН:
•прогрессирование ИЦН: изменение консистенции и укорочение шейки матки, постепенное увеличение («зияние») наружного зева и раскрытие внутреннего зева.
Противопоказания к хирургическому лечению ИЦН:
•заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжёлые формы болезней сердечно-сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания)
•симптомы угрозы прерывания
•ВПР плода
•III—IV степень чистоты влагалищной флоры, наличие патогенной микрофлоры в отделяемом канала шейки матки, в этих случаях необходима предварительная санация половых путей.
Наиболее эффективной для пролонгирования беременности на 17 Конгрессе Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) была признана хирургическая коррекция ИЦН с помощью наложения циркулярного шва в области внутреннего зева по методу Широдкара.
Показания к снятию швов с шейки матки:
•срок беременности 37 нед;
•подтекание или излитие ОВ, кровянистые выделения из полости матки, прорезывание швов (формирование свища), начало
регулярной родовой деятельности на любом сроке беременности.
В последние годы в клинической практике получила широкое распространение наименее травматичная методика коррекции ИЦН с помощью пессария — кольца Мейера, одеваемого на шейку матки.
Эндокринные причины
По данным различных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности отмечают в 8-20% случаев. Наиболее значимыми из них считают недостаточность лютеиновой фазы, гиперпролактинемию, дисфункцию щито-видной железы и сахарный диабет (СД).