СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ




Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов — основной принцип организации медицинской помощи при преждевременных родах.

 

Ответственный врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить

 

о рождении глубоко недоношенного ребёнка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, исправность и готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии.


Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребёнка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.

 

В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов.

 

Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при преждевременных родах применять нецелесообразно. Оптимальный метод обезболивания при преждевременных родах — эпидуральная анальгезия, позволяющая:

• снизить риск возникновения аномалий сократительной деятельности матки;

 

• снизить гиперактивную родовую деятельность;

• достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижению травматизма в родах.

 

Основной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их течения. Адекватное обезболивание и недопущение бурной родовой деятельности - основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей.

 

В случае развития аномалий родовой деятельности проводят их лечение. Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением токолитиков. Токолиз продолжается не менее 2-3 часов, так как после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки.

При слабости родовой деятельности проводят ее усиление. Введение родостимулирующих средств нужно производить осторожно под контролем сократительной деятельности матки, состояния плода. Наиболее эффективный метод – сочетанное применение простагландинов F2а в дозе 2,5 мг и 2,5 ЕД окситоцина в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Скорость введения с 5-8 капель в минуту, в дальнейшем увеличивая каждые 10-20 минут на 4-5 капель допоявления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. Более хороший эффект дает использования утеротонических средств через инфузомат: 0,075 мкг/мин в/в капельно. Введение утеротоников необходимо назначать до нормализации сократительной деятельности матки (в течение 1-2 часов), затем введение прекратить.

Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37

нед.

Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно при сочетании этой патологии с ЗРП. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.

 


Пудендальная анестезия является обязательной даже при эпидуральной анальгезии в родах. Для неё используют не менее 120 мл 0,5% раствора новокаина или 10 мл 2% раствора лидокаина. Вопрос о рассечении промежности должен решаться в зависимости от её состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации - чем меньше срок, тем более показана перинеотомия.

 

При тазовом предлежании недоношенного плода предпочтительным следует считать КС, однако при отказе роженицы или наличии противопоказаний роды могут быть проведены через естественные родовые пути бережно с соблюдением всех правил оказания помощи в данной ситуации (пудендальная анестезия, перинеотомия), с оказанием пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании и очень осторожным классическим ручным пособием при смешанном и ножном.

 

Не следует поднимать ребёнка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию у новорождённого. Принимать ребёнка необходимо в тёплые пелёнки. Отделение его от матери целесообразно проводить после окончания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательных путей, оценить состояния ребёнка по шкале Апгар и Сильвермана для определения объёма и этажности лечебных мероприятий.

 

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение преимущественно окситоцина).

 

Вопрос о досрочном родоразрешении путём операции КС решается индивидуально.

 

В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:

 

♦ при перинатальном риске; ♦ тазовом предлежании;

 

♦при поперечном, косом положении плода;

♦ при наличии отягощенного акушерского анамнеза (бесплодие, невынашивание);

 

♦совокупности различных показаний.

 

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода:

 

• при сроке беременности менее 34 нед целесообразно только при наличии реанимационно-интенсивной неонатальной службы.

В случае ПРПО вопрос о сроках и способах родоразрешения зависит от срокабеременности и возможностей неонатальной службы акушерского учреждения.

В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем над возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика более предпочтительна, чем меньше срок беременности, так как с течением безводного промежутка происходит ускоренное созревание сурфактанта.

 

 


Акушерская тактика при ПРПО включает в себя:

 

• госпитализацию в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами;

• обработку палаты, которая производится по принципу текущей уборки родильного блока — смена стерильных подкладных пелёнок 3-4 раза в день и ежедневная смена белья;

 

• постельный режим;

• ежедневное измерение окружности живота и ВДМ;

• контроль количества и характера подтекающих вод;

• трёхчасовой контроль температуры тела и сердцебиения плода;

• контроль уровня лейкоцитов крови с интервалом 12 часов, при его нарастании оценка лейкоцитарной формулы;

 

• мазки на микрофлору каждые пять дней.

 

При наличии оснащённой лабораторной базы посев из цервикального канала с определением чувствительности к антибиотикам, при наличии иммунологической лаборатории — определение С-реактивного белка.

 

В течение 48-72 ч проводится токолитическая терапия.

У беременных с высоким риском инфекционных осложнений целесообразна профилактическая антибактериальная терапия. Лечение антибиотиками начинают при нарастании лейкоцитоза и других проявлениях хорионамнионита.

Только с участием беременной необходимо решать вопрос о пролонгировании беременности или отказе от него. Женщина должна получить всю достоверную информацию о предполагаемой акушерской тактике, возможных осложнениях и риске неблагоприятного исхода. Для выработки тактики целесообразно привлечение неонатолога, который обязан предоставить беременной информацию о перспективах новорождённого, ближайших и отдалённых последствиях того или иного решения.

 

В настоящее время реанимационные мероприятия в отношении недоношенных детей проводятся всем без исключения, начиная с 26 недель беременности (масса новорожденного 700 и более г). С 22 до 26 недель реанимационные мероприятия проводятся исключительно с согласия родителей ребенка.

ПРОГНОЗ

Выживаемость недоношенных новорождённых определяется рядом факторов:

 

• сроком беременности;

• массой тела при рождении;

• половой принадлежностью — мальчики обладают худшей способностью

 

к адаптации;

• предлежанием (смертность при тазовом предлежании в 5-7 раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути);

 

• способом родоразрешения;

• характером родовой деятельности (фактор риска — быстрые роды);

 


• наличием ПОНРП;

 

• наличием хорионамнионита;

• тяжестью внутриутробного инфицирования плода.

 

Задачи

Задача № 1

 

В отделение патологии поступила первородящая 20 лет с жалобами на тянущие боли внизу живота. Объективно: живот овоидной формы за счет беременной матки, соответствующей 30 неделям беременности. Матка при пальпации приходит в повышенный тонус, положение плода продольное, головка над входом в малый таз, низко, сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд.

 

в мин.

 

Диагноз? План ведения?

Задача № 2

В родильный дом поступила беременная с жалобами на схваткообразные боли в течение 4 часов и подтекание околоплодных вод в течение 3 часов. Объективно: матка соответствует 34-35 неделям беременности. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное 136 уд. в минуту, подтекают светлые воды.

Диагноз? План ведения?

 

Тестовые задания:

1. Невынашивание беременности - это:

a. самопроизвольное прерывание беременности от зачатия до 37

недель;

b. самопроизвольное прерывание беременности от зачатия до 28

недель;

c. самопроизвольное прерывание беременности от 28 до 37 недель.

2. Частота невынашивания беременности в среднем составляет:

a. 1-5% к числу беременностей;

b. 5 - 15% к числу беременностей;

c. 10 - 25% к числу беременностей;

d. 50-70 % к числу беременностей;

3. Привычное невынашивание – это:

a. прерывание беременности более 1 раза;

b. прерывание беременности 2 раза подряд и более;

c. прерывание беременности 2 и более раз в разном порядке.

4. Невынашивание беременности включает понятия:

 

a. преждевременные роды;

b. самопроизвольный аборт;

c. искусственный аборт.

5. Самопроизвольный аборт:

a. самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 22 недель;

 


b. самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 37 недель;

c. самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 28 недель.

6. Преждевременные роды:

a. самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 28 до 37

недель;

b. самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 22 до 37

недель;

c. самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 16 до 28

недель.

7. К факторам риска невынашивания относят:

a. Медицинские факторы;

b. Социальные – бытовые факторы;

c. Факторы окружающей среды, в том числе и производственной;

d. Все выше перечисленное.

8. К медицинским факторам, приводящим к невынашиванию, относят все,

кроме:

a. Генетические причины;

b. Нейроэндокринные причины;

c. Инфекционные заболевания;

d. Возраст женщины.

9.Патология беременности, приводящая к невынашиванию:

 

a. Гестозы;

b. Аномалии прикрепления и развития плаценты;

c. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

d. Ничего из выше перечисленного.

10. Играет ли патология спермы партнера на возникновение невынашивания?

 

a. Да;

b. Нет.

11. Среди плодовых факторов риска возникновения невынашивания значение имеет:

 

a. Многоплодие;

b. Генетические отклонения у плода;

c. Внутриутробная гибель плода;

d. Все выше перечисленное.

12. Социально-средовые факторы риска возникновения невынашивания включают:

 

a. Условия жизни;

b. Экология;

c. Производственные вредности;

d. Вредные пристрастия матери.

13. Патогенез невынашивания заключается:

a. Нарушение функции плаценты;

b. Перерастяжение матки;

 


c. Нарушение роста матки в связи с аномалией ее развития;

d. Повышенная выработка простагландинов при воспалительном

процессе.

14. Какая зависимость имеется между повышением активности перекисного окисления липидов и частотой невынашивания:

 

a. Прямая;

b. Обратная;

c. Отсутствует.

15. План обследования женщин с невынашиванием беременности на доклиническом этапе включает:

 

a. Определение базальной температуры; определение в крови хориогонина, плацентарного лактогена, тиреотропного гормона, эстрогенов, прогестерона, альфафетопротеина; обследование женщины и ее партнера на

наличие сексуально-трансмиссивной инфекции; определение антикардиолипиновых антител и ВАК; определение показателей ПОЛ и АОС; гемостазиологическое исследование; УЗИ матки.

b. Определение базальной температуры; цитологическое исследование влагалищного эпителия; определение в крови хориогонина, плацентарного лактогена, тиреотропного гормона, эстрогенов, прогестерона, альфафетопротеина; определение экскреции дигидроэпиандростерона в крови

и 17-кетостероидов в моче; обследование женщины и ее партнера на наличие сексуально-трансмиссивной инфекции; определение антикардиолипиновых антител и ВАК; определение показателей ПОЛ и АОС; гемостазиологическое исследование; УЗИ матки.

 

c. Определение базальной температуры; цитологическое исследование влагалищного эпителия; определение экскреции дигидроэпиандростерона в крови и 17-кетостероидов в моче; обследование женщины и ее партнера на

наличие сексуально-трансмиссивной инфекции; определение антикардиолипиновых антител и ВАК;

16. В плане обследования привычного невынашивания до наступления беременности обязательным исследованием является:

 

a. Спермограмма мужа.

b. УЗИ матки и ее придатков с целью оценки состояния фолликулогенеза и

состояния истмико-цервикально отдела матки.

c. Гистеросальпингография (ГСГ) с измерением истмического отдела

матки (16-18 день цикла).

17. По клиническому течению аборт классифицируется:

 

a. Угрожающий, начавшийся, аборт в ходу, полный, неполный.

b. Ранний поздний;

c. Самопроизвольный и искусственный.

18. Принципиальное отличие клинических стадий самопроизвольных

абортов:

 


a. Характер болевых ощущений;

b. Наличие связи плодного яйца с маткой;

c. Структурные изменения шейки матки;

d. Все выше перечисленное.

19. Лечение угрожающего и начавшегося аборта:

a. Сохранение беременности;

b. Прерывание беременности.

20. Принципы ведения аборта в ходу:

a. Сохранений беременности;

b. Удаление плодного яйца.

21. Принципиальное отличие в клиническом течение начинающихся и начавшихся преждевременных родов:

 

a. Характер и периодичность болей внизу живота;

b. Степень структурных изменений шейки матки;

c. Отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

22. Течение преждевременных родов чаще протекает с:

a. Аномалиями родовой деятельности;

b. Течение родового акта чаще без осложнений.

23. Основными принципами лечения абортов и преждевременных родов являются:

 

a. Постельный режим;

b. Уменьшение психо-эмоционального напряжения;

c. Этиотропное лечение;

d. Патогенетическая терапия.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-05-16 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: