На основании санитарно-гигиенической характеристики условий труда:
с 1966 г. Работает в среде где основными вредными факторами являлись запыленность и шум.
в 1991-1994 гг. - впервые появились жалобы на кашель и одышку, возникающие при незначительной физической нагрузке (переодевание, мытьё в душе) или в горизонтальном положении. Кашель проходит самопроизвольно. Из анамнеза: был поставлен диагноз силикоз I, больная получил III группу инвалидности и 50% утраты трудоспособности заболевание началось постепенно 22 года назад с невыраженного кашля с редким отделением слизистой мокроты, позже присоединилась одышка.
Из объективного осмотра - при сравнительной перкуссии над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук при топографической перкуссии снижена подвижность лёгочного края, при аускультации - жёсткое дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы данных дополнительного исследования: инфильтративных изменений не выявлено. Лёгочный рисунок усилен и деформирован по сетчатому типу, преимущественно в нижних отделах. Сперва в верхнем лёгочном поле единичные фибринозно-очаговые тени 0.3 см в диаметре, плотные, чётко очерченные. Корни неструктурные, нерасширенные, синусы свободные. Можно сформулировать основное заболевание 0: Силикоз I степени,sp\sp, 2/2 фибринозно очаговые изменения верхней доли справа.
На основании жалоб - на сильный сухой кашель в ночное время, иногда днем анамнеза - в 1994 г. больной поставлен диагноз - хронический обструктивный бронхит объективного осмотра 0 - при аускультации: жёсткое дыхание и единичные сухие хрипы можно сформулировать осложнение основного заболевания: Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии.
Также имеются сведения а наличии у пациентки гипертонической болезни 2 ст. при обследовании этот диагноз подтвердился
И это позволяет нам выставить ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: основное заболевание: Кониотуберкулез. Силикоз I ст. sp/ sp фибринозно-очаговые изменения. Осложнения: Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст, стабильная стенокардия СН2А. Хронический калькулезный холецистит.
Лечение и профилактика
Режим полупостельный
Диета № 15
Лечение силикоза. (Лечебно - профилактические мероприятия)
. Тепловлажные щелочные и соляно - щелочные ингаляции, можно в виде электроаэрозолей. Применять 2% раствор гидрокарбоната натрия, один сеанс в сутки продолжительностью 5-7 минут при температур аэрозоля 38-40; на курс 15-20 сеансов. Можно использовать щелочные и кальцевые минеральные воды.
. Физиотерапевтические методы: облучение грудной клетки ультрафиолетовыми лучами и электрическим полем высокой частоты, что повышает сопротивляемость организма и усиливает лимфо- и кровоток в малом круге.
УФО один раз в зимний период через день, на курс 20 сеансов.
. Дыхательная гимнастика для улучшения дыхательной функции и элиминации депонированной пыли.
. В качестве отхаркивающего средства:
Rp: Herbae Thermopsidis 0.01
Natrii hydrocarbonatis 0.25. t. d. N.10 in tab.
S. По 1 таблетке 4 раза в день.
Sol. Pyridoxini 5% -1 ml, в/м,
Общеукрепляющая терапия.
. Рекомендовано соблюдать диету с пониженным содержанием жиров, отдавать предпочтение нежирному мясу, молочным и растительным продуктам.
. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1.0
D. t. d. N.20 in amp.. Вводить внутримышечно по 1 мл.
#.: Sol. Thiamini bromidi 6% 1.0. t. d. N.20 in amp
S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в день.
#.: Sol. Pyridoxini 25% 1.0. t. d. N.20 in amp
S. Вводить внутримышечно по 1 мл.
Дневники наблюдений
Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на кашель, одышку, головную боль. Сознание ясное. Кожные покровы бледно - розового цвета. Дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Диурез сохранен. Пульс 78уд/мин. ЧДД 18 в мин.
Назначения по листу назначений.
13.09.13
Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на кашель, головную боль. Сознание ясное. Кожные покровы бледно - розового цвета. Дыхание везикулярное, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД 120/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Диурез сохранен. Пульс 76уд/мин. ЧДД 18 в мин.
Назначения по листу назначений.
14.09 - 15.09.13
Наблюдение дежурного медперсонала
16.09.13
Состояние больной стабильное. Сознание ясное. Жалобы на кашель, больше в вечерние часы. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны приглушены, акцент 2 тона над аортой. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 18 уд/мин, ЧДД 18 в мин. Физ. оправления в норме.
20.09.13
Состояние больной стабильное. Сознание ясное. Жалобы на кашель, больше в вечерние часы. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны приглушены, акцент 2 тона над аортой. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 18 уд/мин, ЧДД 18 в мин. Физ. оправления в норме.
21.09-22.09.13
Наблюдение дежурным медперсоналом
27.09.13
Состояние больной относительно удовлетворительное. Динамика положительная. Сознание ясное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное, единичные сухие хрипы. Сердечные тоны приглушены, акцент 2 тона над аортой. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Пульс 18 уд/мин, ЧДД 18 в мин. Физ. оправления в норме.
01.10.09
Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание в легких везикулярное во всех отделах. Сердечные тоны приглушены, умеренный акцент 2 тона над аортой. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. АД 120/85 мм рт. ст. Пульс 76 уд/мин, ЧДД 18 в мин. Физ. оправления в норме. Готовится к выписке с дальнейшим наблюдением в поликлинике по месту жительства.
Выписной эпикриз
Пациентка (64 года) поступила 10.09.13 г. с жалобами на удушье в течении дня, до 3 раз в день, сухой кашель в ночное время, иногда и днем, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плече и лопатку, часто не связанную с физической нагрузкой, продолжительностью 5 - 10 мин, после приступа отмечает онемение левой кисти. Также предъявляет жалобы на частые отрыжки, изжоги через 10 мин после еды, сухость и горечь во рту, редкие рвоты желчью.
Из профессионального анамнеза: Трудовая деятельность началась с 1966 года. Общий стаж 27 лет. Работала в 2-х организациях, сменил 4 профессий. Из них: - с 1966 по 1970 гг. работала разнорабочей на з-де "ЭТМ". В течении 22 лет имела контакт с металлосодержащей пылью. Земледел 5 л. уборщица, 9 л. - разнорабочей, 7 л. Дежурная по цеху. Контакта с металлосодержащей пылью во всех профессиях, кроме 5лет работы земледела. Рабочий день 8 часов, перерыв 1 час. При условиях работы на организм рабочего оказывает влияние шум от холодно-выточных автоматов и пыль электрокорунда при заточке инструментов и пруткового материала. Контакт с шумом и пылью - практически весь рабочий день, уровень обоих факторов превышал предельно допустимые в несколько раз.
Окончательный диагноз был поставлен на основании санитарно-гигиенической характеристики условий труда
с 1966 г. Работает в среде где основными вредными факторами являлись запыленность и шум.
в 1991-1994 гг. - впервые появились жалобы на кашель и одышку. Возникающие при незначительной физической нагрузке (переодевание, мытьё в душе) или в горизонтальном положении. Кашель проходит самопроизвольно.
Из анамнеза: был поставлен диагноз силикоз I, больная получил III группу инвалидности и 50% утраты трудоспособности заболевание началось постепенно 22 года назад с невыраженного кашля с редким отделением слизистой мокроты, позже присоединилась одышка
Из объективного осмотра - при сравнительной перкуссии над нижними отделами лёгких определяется коробочный звук при топографической перкуссии снижена подвижность лёгочного края при аускультации - жёсткое дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы данных дополнительного исследования: инфильтративных изменений не выявлено. Лёгочный рисунок усилен и деформирован по сетчатому типу, преимущественно в нижних отделах. Сперва в верхнем лёгочном поле единичные фибринозно - очаговые тени 0.3см в диаметре, плотные, чётко очерченные. Корни неструктурные, нерасширенные, синусы свободные.
Можно сформулировать основное заболевание 0: Силикоз I степени,sp\sp, 2/2 фибринозно очаговые изменения верхней доли справа.
На основании жалоб - на сильный сухой кашель в ночное время, иногда днем анамнеза - в 1994 г. больной поставлен диагноз - хронический обструктивный бронхит объективного осмотра 0 - при аускультации: жёсткое дыхание и единичные сухие хрипы можно сформулировать осложнение основного заболевания: Хронический обструктивный бронхит, фаза ремиссии.
Также имеются сведения а наличии у пациентки гипертонической болезни 2 ст. при обследовании этот диагноз подтвердился
Таким образом можно выставить
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
основное заболевание: Кониотуберкулез. Силикоз I ст. sp/ sp фибринозно-очаговые изменения. Осложнения: Хронический обструктивный бронхит в фазе ремиссии.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст, стабильная стенокардия СН2А. Хронический калькулезный холецистит.
Назначено симптоматическое и патогенетическое лечение.
Наблюдалась положительная динамика, вследствие чего пациентка была выписана 01-10-13 с дальнейшим наблюдением у терапевта поликлиники по месту жительства, для лечения сопутствующих патологий и контроля основного заболевания.
Список литературы
1. Величковский Б.Т. Фиброгенные пыли. Особенности строения и механизма фиброгенного действия. Горький. Волго-Вят. кн. изд. - 1980 - 160 c.
2. Измеров Н.Ф., Монаенкова А.М., Артамонова В.Г. и др. Профессиональные болезни. // Руководство для врачей в 2 томах. - М. 1996.
. Критерии профотбора в ведущие профессии горнорабочих угольной промышленности с учетом действующих производственно-профессиональных факторов. // Пособие для врачей. - М., 1995. - 36 с.
. Классификация пневмокониозов. Методические рекомендации. М. - 1995.
. Корганов Н.Я., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Качан Т.Д. Пневмокониозы. // Учебно-методическое пособие. Ростов-на-Дону. изд. Рост ГУМ - 2005 - 56 с.