Ситуация
Женщина 68 лет обратилась к онкологу в онкологический научный центр
Жалобы
На боли в области левого бедра
Анамнез заболевания
6 лет назад получила комбинированное лечение по поводу pT1cN1(1/19)M0 правой молочной железы: хирургическое лечение - квадрантэктомия с удалением подмышечных л/узлов. Стадия: pT1cN1(1/19)M0. ЭР 5 баллов, ПР 5 баллов, Ki67=3%, HER-2 «1+».
Aдьювантная терапия: CMFx6 курсов, адьювантная лучевая терапия на оставшуюся часть правой молочной железы, гормонотерапия тамоксифеном 5 лет в стандартной дозе.
Около полугода назад появились боли в области левого бедра. Обратилась к неврологу, был назначен и проведен курс противовоспалительной терапии, практически без эффекта. После чего некоторое время пациентка не получала никакого лечения (заболел муж, было «некогда»). Последние 10 дней боль усилилась, пациентка обратилась к онкологу.
Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Риск 2. (получает β-блокаторы).
Отсутствие семейного опухолевого анамнеза
Менопауза 18 лет
Аллергический анамнез: отрицает
Профессиональные вредности отсутствуют
Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 70 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Рубец после радикальной резекции справа в удовлетворительном состоянии (при пальпации), без признаков рецидива заболевания. Отмечается незначительная постлучевая (?) деформация. В ткани обеих молочных желез узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не определяются.
Диагностика
1-Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования (выберите 2)
-компьютерная томография
-сцинтиграфия костей скелета
2-Кор-биопсия из определяемого образования
-при возможности выполняется всегда
3-Выполнена кор-биопсия с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Гистологическое заключение: метастаз рака молочной железы, рецепторы эстрогенов=7б, рецепторы прогестерона=7б, HER2 «0», Ki67=13%. Опухоль относится к _______ подтипу
-люминальному А
4-Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования (выберите 3)
-УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
-маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
-рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
5-На основании анамнестических и полученных клинико-рентгенологических данных, у больной предполагаемым основным диагнозом является
-Рак правой молочной железы pT1c, pN1 (1/19) M0, состояние после комбинированного лечения в 2013 году, люминальный А подтип. Прогрессирование заболевания (2018 год), солитарный метастаз в крыле левой подвздошной кости. Опухоль относится к люминальному А подтипу
6-В соответствии с поставленным диагнозом пациентке показана
-комбинированная консервативная терапия
7-Выбор варианта лекарственного лечения в данном клиническом случае будет зависеть, прежде всего, от
-подтипа опухоли, количества очагов поражения, возраста пациентки
8-Пациентке показано лечение в объеме
-лучевой терапии на левое бедро+ летрозол+золендроновая кислота
9-С учетом иммунофенотипа опухоли и характера прогрессирования заболевания больная должна получать
-ингибиторы ароматазы
10-Целесообразность применения лучевой терапии в данном клиническом случае связана с ___________ эффектами
-обезболивающим и консолидирующим
11-Дальнейшее наблюдение пациентки должно осуществляться
-онкологом по месту жительства
12-При использовании золендроновой кислоты необходимо мониторировать лабораторные показатели крови, а именно
-уровни кальция, фосфора и креатинина
20 - УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К.19 лет обратилась к онкологу в онкодиспансер по месту жительства
Жалобы
На наличие в правой молочной железе плотного образования
Анамнез заболевания
Считает себя больной около года, когда впервые самостоятельно обнаружила образование в правой молочной железе, размером с «грецкий орех». Обратилась к маммологу. Выполнено УЗИ молочных желез и поставлен диагноз «фиброаденома». Пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение. Однако, за последние 4 мес. образование значительно увеличилось в размерах. Пациентка обратилась для повторной консультации, направлена к онкологу
Анамнез жизни
Из сопутствующей патологии: хронический атрофический ринит.
Опухолевые заболевания в семье отрицает.
Менструальный статус: менструации с 12 лет, установились сразу, цикл регулярный.
Аллергический анамнез: отрицает
Профессиональные вредности отсутствуют
Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis:
Молочные железы не симметричны, правая молочная железа больше левой. Кожа правой молочной железы несколько истончена, хорошо визуализируется сосудистый рисунок, ареола справа увеличена, сосок не фиксирован, не изменен. Выделений из сосков на момент осмотра нет. Практически все отделы правой молочной железы (наружные и центральный) заняты бугристой, плотной опухолью, без кожных симптомов, ограничено подвижной. В ткани левой молочной железы узловые образования не определяются. Аксиллярные лимфатические узлы с обеих сторон не пальпируются. Над-подключичные лимфатические с обеих сторон не увеличены.
Диагностика
1-Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
-УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
-МРТ обеих молочных желез
2-Выберите необходимый метод обследования для подтверждения клинико-визуального диагноза
-кор-биопсия опухоли с целью гистологического исследования материала
3-Предполагаемый основной диагноз: __________ правой молочной железы
-Простая листовидная опухоль
4-В плане дообследования генетическое тестирование на наличие мутаций в генах семейства BRCA пациентке
-не показано
5-Дальнейшее обследование и лечение пациентки должно проводиться в условиях
-онкохирургического стационара
6-Пациентке показано -хирургическое лечение
7-Объем хирургического вмешательства, показанный пациентке, соответствует
-подкожной мастэктомии и одномоментной реконструкцией имплантом
8-Получен ответ срочного гистологического исследования: простая листовидная опухоль. С учетом полученных данных
-выбранный объем операции (подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом) оптимален
9-Пациентке проведено хирургическое лечение. В дальнейшем ей показано
-динамическое наблюдение (клинический осмотр + УЗИ молочных желез 1 раз в 6 мес.)
10-Необходимость наблюдения за пациенткой связана с
-возможностью рецидивирования заболевания
11-Пациентка замужем, но в настоящий момент не планирует беременность. В целях контрацепции, учитывая ее диагноз, можно предложить
-низкодозированные пероральные контрацептивы
12-В послеоперационном периоде пациентка
-в реабилитации не нуждается
21 - УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 58 лет обратилась к онкологу в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
на наличие болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника
Анамнез заболевания
Отмечает появление болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника в течение последних трех месяцев. К врачам не обращалась. В последние два месяца отмечает усиление болевого синдрома при физической нагрузке. Не лечилась. Вчера упала с высоты собственного роста после чего отметила выраженное усиление болевого синдрома в проекции поясничного отдела позвоночника и возникновение онемения в правой нижней конечности.
Анамнез жизни
- хронических заболеваний нет
- десять лет назад установлен диагноз грыжи межпозвоночного диска двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков
- не курит, алкоголем не злоупотребляет
- профессиональных вредностей не имеет
- 7 лет назад перенесла лечение по поводу рака правой молочной железы
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 95 кг, рост 169 см. Температура тела 37,5 °С. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, теплые. В легких дыхание выслушивается, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 12/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 ударов/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. На передней грудной стенке справ послеоперационный рубец, визуально и при пальпации без очаговой патологии. Передвигается медленно, ввиду болевого синдрома в проекции грудо-поясничного отдела позвоночника, прихрамывает на правую нижнюю конечность.
Диагностика
1-Наиболее важными данными для постановки диагноза при клиническом исследовании пациетки являются (выберите 3)
-усиление болевого синдрома после травмы, возникновение онемения правой нижней конечности
-наличие в анамнезе болевого синдрома в проекции поясничного отдела позвоночника с усилением его интенсивности при физической нагрузке
-наличие в анамнезе рака молочной железы
2-Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются (выберите 3)
-сцинтиграфия костей
-магнитно-резонансная томография грудо-поясничного отдела позвоночника
-компьютерная томография грудо-поясничного отдел позвоночника
3-Какой диагноз можно поставить у данного пациента на основании инструментальных методов обследования?
-Метастазы рака молочной железы в кости с угрозой перелома Th12 позвонка с компрессией спинного мозга
4-Дальнейшее обследование и лечение пациента должно проводиться в
-федеральном НИИ Онкологии
5-На первом этапе пациентке необходимо рекомендовать
-хирургическое лечение
6-Больной необходимо выполнить
-декомпрессивно-стабилизирующую операцию
7-Выполнение декомпрессивно-стабилизирующей операции при острой опухолевой компрессии спинного мозга с наличием клинических проявления в виде нижней параплегии показано в период от _________ суток
-1 до 2
8-Определяющим фактором для выставления противопоказаний, для выполнения декомпрессивно-стабилизирующей операции у пациента с опухолевой компрессией спинного мозга является
-соматическое состояние больного
9-Адекватность выполненной операции и стояние фиксирующей системы оценивают
-при выполнении рентгенографии области операции
10-Активизация больного после операции осуществляется на _______ сутки
-1-2
11-Лечебной тактикой, которую необходимо принять при формировании в раннем послеоперационном периоде гематомы в области операции с явлениями нарастающего неврологического дефицита, является
-повторная операция
12-Осложнением, которое требует обязательного удаления фиксирующей системы, является
-инфицирование металлоимпланта
22 - УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная И. 52 лет обратилась в клинику к онкологу.
Жалобы
на отек и покраснение кожи левой молочной железы, уплотнение в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Около полугода назад больная самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе. К врачу не обращалась, не лечилась. Неделю назад стала отмечать покраснение кожи, отечность этой железы. Заметила втянутость левого соска. Образование в молочной железе увеличилось в размерах.
Анамнез жизни
Сопутствующая патология: Артериальная гипертония, 2 степени, 2 стадии. Хронический холецистит, вне обострения. Миома матки малых размеров.
Опухолевые заболевания в семье: отрицает
Замужем. Роды-1. Аборт-1. Лактация до 7 месяцев, был левосторонний мастит. Перименопауза
Аллергический анамнез: непереносимость анальгина!
Профессиональные вредности отсутствуют
Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы розовые, сухие. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 76 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не симметричные. Левая больше правой. Кожа левой молочной железы отечна, гиперемирована в центральном отделе и верхних квадрантах, напряжена, горячая на ощупь. Левый сосок втянут, ареола отечна. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В ткани левой молочной железе в верхне-наружном квадранте, с переходом в центральный отдел пальпируется плотной консистенции, без четких границ, ограниченно смещаемое узловое образование, размерами около 5х3,5 см.
Правая молочная железа не деформирована, кожа, сосок и ареола не изменены. В правой молочной железе узловые образования не определяются. В левой аксиллярной области пальпируются множественные плотные лимфоузлы, спаянные между собой до 3 см в диаметре. Остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены
Диагностика
1-Выберите необходимые для постановки диагноза методы обследования (выберите 3)
-инструментальная диагностика: маммография +УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
-тонкоигольная аспирационная или кор-биопсия подмышечных лимфатических узлов слева
-кор-биопсия опухоли с целью гистологического и иммуногистохимического исследования материала
2-Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования (выберите 3)
-рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
-остеосцинтиграфия
-УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
3-С учетом данных комплексного обследования основным клиническим диагнозом будет
-Рак левой молочной железы T4вN2M0 IIIB ст
4-Молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
-люминальный В HER-2 негативный
5-С учетом стадии заболевания и биологического подтипа опухоли на первом этапе комплексного лечения следует рекомендовать
-лекарственную терапию
6-Оптимальным режимом неоадъювантной химиотерапии в данном случае следует считать
- 4 курса по схеме АС →12 введений Паклитаксела (или 4 курса Доцетаксела)
7-После проведения неоадъюватной лекарственной терапии при контрольном обследовании получен выраженный клинико-рентгенологический эффект. Размеры первичной опухоли сократились более чем в 2 раза, в левой подмышечной области определяются единичные плотные лимфоузлы. Однако сохраняется небольшой отек кожи в центральном отделе левой молочной железы. Наиболее оптимальным объемом хирургического вмешательства будет
-радикальная мастэктомия слева с сохранением грудных мышц
8-Пациентке выполнен хирургический этап. Данные гистологического исследования операционного материала: на границе наружных квадрантов разрастание малоклеточной соединительной ткани с дискретно лежащими, крайне немногочисленными, дистрофически измененными опухолевыми клетками и единичными c - r in situ ductale. Лечебный патоморфоз 3 степени - остаточная опухоль составляет менее 5%. Вне опухоли в молочной железе выраженный фиброз и гиалиноз стромы. В коже и соске без элементов опухолевого роста. В 4 регионарных лимфатических узлах метастазы рака с лечебным патоморфозом 3 и 4 степени, без прорастания капсулы. Residual Cancer Burden: 2.757. Residual Cancer Burden Class: RCB-II.
Дальнейшая тактика лечения в адъюватном режиме предполагает
-лучевую и гормонотерапию
9-Показана лучевая терапия на мягкие ткани передней грудной стенки слева и все зоны регионарного лимфооттока с дозами
-РОД 2Гр, СОД 48-50Гр
10-У пациентки уровни эстрадиола и ФСГ в сыворотке крови соответствуют перименопаузе. Препаратами гормонотерапии 1-й линии для данной больной будут
-антиэстрогены
11-Основным методом реабилитации пациентки после радикальной мастэктомии в раннем послеоперационном периоде следует считать
-выполнение комплекса ЛФК
12-При возникновении лимфостаза в послеоперационном периоде показано
-ношение компрессионного трикотажа
23 - УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Д. 64 лет обратилась в клинику к онкологу.
Жалобы
на узловое образование в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Две недели назад самостоятельно обнаружила новообразование в левой молочной железе.
Анамнез жизни
Сопутствующая патология: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония, 2 стадии, 2 степени. Варикозная болезнь нижних конечностей. Тромбоз суральной вены левой ноги (в декабре 2017г.), состояние после хирургического лечения.
Семейный анамнез: у отца рак прямой кишки; Замужем. Двое детей.
Постменопауза с 50 лет;
Аллергический анамнез: отрицает;
Профессиональные вредности отсутствуют;
Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Слизистые не изменены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 145/80 мм рт.ст., ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет. Стул регулярный.
St.localis: Молочные железы не деформированы. Кожа, соски, ареолы не изменены. Выделений из сосков на момент осмотра нет. В левой молочной железе в верхне-наружном квадранте пальпируется безболезненное, плотной консистенции, без четких границ, ограниченно подвижное узловое образование, размером около 2,5х3,0 см. Кожных симптомов нет. В правой молочной железе узловые образования не определяются. В левой подмышечной области пальпируется увеличенный плотноэластический лимфоузел до 1,5 см, остальные регионарные лимфоузлы с обеих сторон не увеличены.
Диагностика
1-Выберите необходимые в первую очередь для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
-маммография обеих молочных желез
-УЗИ обеих молочных желез и регионарных зон лимфооттока
2-Выберите необходимые для оценки распространенности процесса инструментальные методы обследования (выберите 3)
-радиоизотопное исследование костей скелета
-УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
-рентгенография грудной клетки в двух проекциях либо КТ органов грудной клетки
3-Предполагаемым основным диагнозом является _____________ левой молочной железы
-Рак T2N1M0 II б ст
4-Для верификации диагноза необходимо
-морфологическое исследование новообразования
5-По данным гистологического исследования материала кор-биопсии подтверждена злокачественная природа опухоли. Дальнейшее лечение пациентки должно проводиться в условиях
-стационарных (онкохирургическое или химиотерапевтическое отделение)
6-На 1-ом этапе лечения пациентке предпочтительнее выполнить
-хирургическое лечение
7-Пациентке выполнена радикальная мастэктомия (настаивала на таком объеме). Получен результат гистологического исследования операционного материала: МАКРО: Молочная железа размерами 22х20х7 см с лоскутом кожи размерами 22х13 см, соском, подмышечной клетчаткой размерами 9х8х4 см. В толще железы, в верхне-наружном квадранте определяется опухолевый узел без чётких границ размерами 2,5х2,8 см, плотный, серый. В клетчатке обнаружено 12 лимфатических узлов от 0,5-4 см по длиннику.
МИКРО:
1.В молочной железе разрастание тубулярного рака 1 степени злокачественности с лимфоваскулярной инвазией, по линии резекции края элементы рака не обнаружены.
2 Сосок обычного строения.
3. В 12-и лимфоузлах - липоматоз.
С учетом полученных данных, окончательный диагноз поставлен как рак левой молочной железы стадии
-pT2N0M0
8-Получен результат иммуногистохимического исследования опухоли: рецепторы эстрогенов 7 баллов, рецепторы прогестерона 7 баллов, HER-2 =1+, Ki67=18%. Молекулярно-биологическим подтипом опухоли является
-люминальный А
9-С учетом полученных данных пациентке в адъювантном режиме показана
-гормонотерапия
10-Показана гормонотерапия
-ингибиторами ароматазы
11-Основным осложнением гормонотерапии ингибиторами ароматазы является
-остеопороз
12-Для профилактики осложнений при длительной гормонотерапии ингибиторами ароматазы показано
-ежегодное выполнение денситометрии, назначение препаратов кальция и витамина D, а также остеомодифицирующих препаратов по показаниям