ство детей»). На предоперационном этапе доминирует мотив сохранения здо- ровья, выживания. После операции мотив сохранения здоровья становится ведущим. При этом он приобретает новый личностный смысл — социально- го выживания. На отдаленных этапах лечения, определяясь с установкой на самоутверждение, основным смыслообразуюшим мотивом становится мотив социального становления.
2. Осознание больными заболевания и его последствий опосредуется от- ношением к ним ближайшего социального окружения. Неадекватное отно- шение формирует тенденцию к разрыву социальных связей, контактов, «ухо- ду в болезнь».
3. Соответственно изменениям объективной позиции личности в системе социального окружения происходит изменение смысловых образований и ценностей ориентации больных.
По данным американских врачей, гистерэктомия — одна из самых часто проводимых в США глобальных операций. В Великобритании этот показа- тель в два раза меньше. Причем предполагается, что от 40 до 60% женщин могут быть подвержены в течение жизни этому оперативному мероприятию. Главный интерес психологов заключался в долго подчеркиваемой связи гис- терэктомии с неблагоприятными психологическими последствиями. Подчер- кивается как символическая важность матки для женской самоконцепции женственности, так и связь между преморбидными психологическими деви- ациями и гистерэктомией.
Выделяются следующие психосоциальные параметры, влияющие на пси- хику женщин, перенесших радикальные онкогинекологические операции: символическое значение матки и отношение к ее полному удалению, пони- мание характера операции, понимание результатов операции как лечебного мероприятия при онкологическом заболевании, изменение сексуального и эстетического статуса, отношение к стерильности и в связи с этим отноше- ние к родственникам и мужу, а также экспектация их отношения к больной, понимание необходимости дальнейшей гормональной терапии и пр.
Существенную роль играют сексуальные расстройства при опухолях половой сферы и после радикальных операций. Особо выделяются такие сек- суальные девиации, как аноргазмическое поведение, возникающие в силу некоторых патофизиологических и психологических механизмов — сухости влагалища, явлений уретрита вследствие атрофии и других расстройств в уро- генитальной области.
У значительного числа онкологически больных на различных этапах бо- лезни высоко вероятно формирование тревожного и обсессивно-фобического девиантного поведения. Нередко можно обнаружить уникальное психическое состояние, суть которого заключается в том, что у пациентов, которые стра- шатся рака, в действительности обнаружен злокачественный характер онко- логического процесса. То есть диагностике канцерофобии противоречит верификация рака. Традиционная дефиниция психиатрического термина («на- вязчивый страх заболеть раком») требует основываться на объективизации патологии («рака быть не должно»). Однако клинические наблюдения и ана-
ГЛАВА К. ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ УСОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
лиз случаев позволяют пересмотреть существующее положение. Значимым оказывается тот факт, что в силу традиций пациентки, как правило, не осве- домлены об истинном характере их заболевания. Следовательно, для них со- храняет актуальность тема вероятности возникновения рака. В клинической картине заболевания преобладают навязчивые страхи о том, что врачи не до конца выявили причины и характер онкологической патологии и вследствие этого неэффективно провели операцию. При усилении страхов больные не- однократно обращаются к онкологам с просьбой повторить исследования, перепроверить врачебные заключения других специалистов. В домашних условиях они постоянно вербализовывают свои страхи при обсуждении с род- ственниками, находят подтверждения своим догадкам в их реакциях. Учиты- вая, что часть родственников также не посвящена врачами в тайну диагноза, некоторые из больных направляются по настоянию родственников и близ- ких к психиатру. В тех же случаях, когда родные и близкие знают об истинном диагнозе, нередко в моменты, когда пациенты требуют сообщить им истин- ный диагноз, родственники в сердцах раскрывают тайну. Однако у больных лишь на короткий промежуток времени возникает депрессивная реакция и исчезают фобии в ответ на высказывания родственников. После этого они вновь возобновляются, поскольку воспринимаются пациентами не как пре- доставление истинной информации, но как оскорбление. Тревожно-фоби- ческая симптоматика оказывается стойкой и терапевтически резистентной. Такой психопатологический феномен назван нами «канцерофобией у больных созлокачественыминовообразованиями».
Заболевания, относимые к терапевтической группе, объединяют большой круг соматической патологии. Наиболее известными соматическими заболе- ваниями, связанными с психологическим воздействием и проявляющимися, помимо соматического, поведенческими феноменами, являются гипертони- ческая болезнь, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ишемичес- кая болезнь сердца и некоторые другие.
Ситуация хронического соматического заболевания описывается В. В. Нико- лаевой как провоцирующая кризис психического развития в целом, и развития личности, в частности. Изменения личности при тяжелых соматических заболе- ваниях рассматриваются как новообразования, возникающие в период кризиса развития. Объективная ситуация тяжелого, опасного соматического заболева- ния, отрыв от привычного социального окружения, возможность «калечащей операции», инвалидность приводят к изменению объективного положения че- ловека в социальной среде (Л. И. Божович). Суть патогенного воздействия бо- лезни наличность заключается в том, что массивная и длительная интоксика- ция, нарушение обменных процессов, истощение приводят к изменению протекания психических процессов, к снижению операционально-техничес- ких возможностей пациентов (В. В. Николаева). Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву — сохранения жизни и восста- новления здоровья, названному А. Ш. Тхостовым «сдвигом цели на мотив».
ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Описан ряд критериев, по которым личность больного при хроническом и длительном течении заболевания считается измененной (В. В. Николаева):
1) изменение содержания ведущего мотива деятельности (формирование нового мотива ведущей деятельности — например, патологической деятельности голодания при анорексии);
2) замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого по- рядка (например, мотивом «самообслуживания» при ипохондрии);
3) снижение уровня опосредованности деятельности (деятельность упро- щается, целевая ее структура обедняется);
4) сужение основного круга отношений человека с миром, то есть суже- ние интересов, обеднение мотивационной сферы;
5) нарушение степени критичности и самоконтроля.
При прогрессировании хронической болезни меняется вся система отно- шений больных. Значимыми становятся только те события, которые не про- тиворечат вновь выделившемуся смыслообразующему мотиву сохранения жизни. Вследствие этого появляется замкнутость, отчужденность, обеднение контактов с людьми, пассивность. Выделение мотива сохранения жизни ве- дет к формированию ограничительного поведения: инертности, снижению активности.
Различные нозологические формы заболеваний способствуют образова- нию некоторых специфических особенностей в клинических проявлениях психологических изменений и поведенческих девиаций. Они, как правило, обусловливаются локализацией патологического процесса (сердце или пря- мая кишка, желудок или мочевой пузырь), длительностью заболевания, вы- раженностью болевого раздражения и другими факторами. Вследствие этого можно лишь условно говорить о разнице психических изменений при той или иной соматической патологии.
Наряду с общими закономерностями влияния болезни на личность, при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет место феномен, который Р. Джонсон назвал «социокультурной символикой сердца». Связано это с тем значением, которое человек придает сердцу. Целый ряд факторов, оказывающих тяжелое истощающее воздействие, участвует в генезе изменений психики у больных с приобретенными пороками сердца (Л. Ф. Бурлачук, Е. Ю. Коржова). Отме- чаются инертность, нерешительность, утрата волевой активности и жизнен- ной стойкости, потеря интереса к труду и жизни в целом, сужение круга ин- тересов, эгоцентричность, а также обидчивость, несдержанность. Наиболее частым, по мнению Л. Ф. Бурлачука и Е. Ю. Коржовой, типом отношения к болезни и поведенческой девиацией становится сенситивное и эргопатическое поведение. Следует отметить, что эргопатическое поведение можно считать довольно типичным для пациентов с разнообразной патологией сердца.
При сахарном диабете на синдромальном уровне, как правило, выделяют астенический, астено-ипохондрический, астено-депрессивный, обсессивный и истероформный синдромы (Е. В. Елфимова). При этом на формирование пси- хических и поведенческих расстройств оказывают влияние тип сахарного ди-