анализу причин заболевания. Кособенностям подобного поведения относится и устойчивая вера в околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглази- ли», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т. д.). Мисти- ческая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не спосо- бен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и прочих мистических манипуляций.
К особым формам девиантного поведения в сфере медицины относят агг- равационное и симулятивное поведения. Аггравационное поведение базирует- ся на преувеличении действительно существующих расстройств, а симулятив- ное поведение возникает вне каких-либо болезненных симптомов и носит отчетливый рентный характер.
Отклоняющееся поведение хронически больных имеет специфические особенности при патологии различных органов и систем. В главе 5 были пред- ставлены тендерные варианты девиантного поведения, в частности отклоня- ющееся поведение женщин в период беременности, климакса, в предменст- руальном периоде и при бесплодии. Ниже приводится описание девиаций больных с хроническими заболеваниями терапевтического, хирургического профиля, сопровождающихся физическими дефектами. Учитывая особую психотравмирующую значимость онкологической патологии и поведенческих стереотипов при ней, данная группа освещена отдельно. Основное различие терапевтической и хирургической патологии с точки зрения психологичес- кого отношения к ним и формирования девиантных форм поведения заклю- чено в характере протекания болезненных процессов — при терапевтической существенным становится параметр длительности (хроничности), при хирур- гической — операционный стресс.
Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повы- шенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения пси- хогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онколо- гическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физи- ческой астении, истощением, существенно влияющим на психическую дея- тельность и формирующим соматогенные психические расстройства. К тому же, если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гор- монопродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого пси- хоэндокринного симптомокомплекса со специфическими клиническими проявлениями.
Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак (Кублер-Росс).
Фаза 1 (анозогнозическая) наступает вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризует- ся отрицанием наличия онкологической патологии, преуменьшением тяже-
ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ
сти своего состояния, анозогнозией, убежденностью, что поставленный диаг- ноз ошибочен.
Фаза 2 (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и сопро- вождается бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суи- цидальные).
Фаза 3 (аутосуггестивная) характеризуется принятием факта обнаружения у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и ин- тенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» — «главное, чтобы не было болей».
Фаза 4 (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и вы- ражается в постепенной утрате надежды на выздоровление, возникновении пессимизма, подавленности и пассивности.
Фаза 5 (апатическая) наступает на последних этапах заболевания, выра- жается в «примирении» больного с судьбой, принятии любого исхода и со- провождается безразличным отношением ко всем внешним и внутренним процессам.
Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одним из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообразование и формообразование поведенческих девиаций. В комп- лексе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут иг- рать как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и пси- хологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта.
Вследствие констелляции перечисленных патогенных для психики фак- торов у онкологически больных резко возрастает риск суицидальных тенден- ций (суицидального поведения). Количество суицидальных попыток при он- кологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях. Этот факт лишний раз указывает на то, что, во-первых, существуют некоторые отличительные особенности психических переживаний при онкологических заболеваниях, во-вторых, ни одно из су- ществующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей на- грузки, как злокачественная опухоль.
Частота и выраженность поведенческих реакций на онкологическую па- тологию зависят во многом от локализации и характера болезненного про- цесса, наличия метастазов и некоторых других факторов (А. В. Гнездилов). Однако не только локализация и характер онкологического заболевания вли- яют на частоту появления психических нарушений. Немаловажную роль иг- рают такие факторы, как особенности характера человека, заболевшего он- кологическим заболеванием, наличие в преморбиде акцентуированных черт характера (Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов).
Клинико-психологические особенности и поведенческие паттерны при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания. Выделя-
ГЛАВА 8. ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ УСОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
ют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап
«поступлениявклинику»,предоперационный(предлечебный),послеоперационный, этап выписки и катамнестический (Е. Ф. Бажин, А. В. Гнездилов).
Феноменологически клинические параметры представлены в следующем виде. Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с пер- вых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходи- мости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тре- вожно-депрессивный синдром (тревожное поведение). По данным Е. Ф. Ба- жина и А. В. Гнездилова, его частота составляет 56%. При этом типичным является общее беспокойство, выраженная тревога, иногда достигающая сте- пени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности су- ществования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. У тех па- циентов, преморбид которых отличается чертами стеничности и активности, в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, который проявляется в тоскливо-злобном настроении. Больные становятся мрачными, раздражительными, иногда без малейшего повода на- блюдаются вспышки ярости, гнева, злобы, которые могут сопровождаться агрессией, направленной на ближайшее окружение (семью, сотрудников по работе, а также медицинский персонал). Зачастую за таким фасадом злобы и агрессии скрываются тревога и страх. Дисфорическое поведение обычно раз- вивается у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения при- надлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптома- тике. Первые из этих реакций характеризуются тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощу- щениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организ- ме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагнос- тики и т. п.
На следующем этапе — «поступления в клинику» — происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в значительной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, возможно, у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специаль- ной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». На этом этапе преобладающей является тревожно- депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фо- бическая симптоматика.
Резкий подъем интенсивности психогенных переживаний отмечается на следующем этапе — предоперационном (предлечебном). В рамках тревожно-де- прессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели
ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ
в процессе операции. Кроме того, некоторые авторы (Е. Ф. Бажин, А. В. Гнез- дилов) выявляли на этом этапе параноидные расстройства в виде «бредопо- добных идей преследования и отношения».
На четвертом этапе — «послеоперационном» — резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больного и происходит свое- образное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологи- ческим синдромом становится астеноипохондрический.
Этап выписки из стационара не имеет специфических психопатологичес- ких феноменов, а на катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния и поведенческие откло- нения. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции (аутисти- ческое поведение). Отношение к привычным и любимым прежде развлечени- ям становится резко негативным. Попытки состороны близких людей как-то
«расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха. Особенно отрицательное отношение вызывают те ситуации, которые связаны с силь- ными эмоциональными переживаниями. Утрачивается интерес и к внутри- семейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и с его последствиями — инвалидизацией, утратой привлекательности и т. п. Особенно болезненны переживания, относящиеся к интимной сфере.
Семейная поддержка — важнейший и принципиальный фактор в приспо- собительном поведении больных с онкологической патологией. Роль семей- ных взаимоотношений возрастает в случаях возникновения у онкологически больных психологических проблем и психических расстройств. Купирование психопатологических симптомов и синдромов и адаптация больных к ново- му для них статусу онкологически больного эффективнее проходит в семьях, строящихся по принципу сплоченности. Причем лица, получающие химио- терапию, нуждаются в «более теплом отношении в семьях» по сравнению с пациентами, перенесшими оперативное вмешательство по поводу опухолей. При мастэктомии для женщин существенное значение имеет психологичес- кая помощь со стороны мужа. Отмечена значимость сексуально-эстетичес- кого фактора, способного вызывать неадекватные реакции мужа и провоци- ровать формирование психогенных психических нарушений. Однако роль мужа оказывается зачастую существенной лишь в качестве подтверждения негативных экспектаций больных, основанных на рефлексивном стиле мыш- ления, присущем онкологическим больным, который основывается на изме- нениях самооценки в связи с заболеванием.
Из социально-психологических факторов, влияющих на выраженность психических переживаний и становление девиантных форм поведения при онкологической патологии, важным является «синдром изоляции», а также ха- рактерологический преморбид. По мнению Е. Ф. Бажина и А. В. Гнездилова, среди онкологических больных могут быть выделены несколько основных групп по характерологическим параметрам. Группа «синтонных» лиц отлича- ется в преморбиде такими чертами, как сердечность, общительность, с пре- обладанием в преморбиде эмоциональных черт. Для них при заболевании ра-