Для гармоничного поведения характерен реализм в восприятии симпто- мов и понимании тяжести заболевания. При этом пациент опирается в своих реакциях и поведении на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. Актив- ности человека при девиантных формах поведения противостоит пассивность, при которой пациент как бы «вручает себя медицинскому работнику», не при- лагая собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отно- шении расценивает свой организм как аппарат, машину, технический меха- низм, вещь, которую он сдает в ремонт, и пассивно ожидает возврата вещи
«как новенькой». Несомненно значимым является и нежелание заболевшего обременять другихтяготамиухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент по- нимает, что с его болезнью близкие ему люди обрели новую, дополнительную заботу. Он, как гармоничный человек, не вправе требовать от них этой забо- ты. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, в котором они го- товы ее предоставить.
Девиантное тревожное поведение характеризуется непрерывным беспокой- ством и мнительностью пациента в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности ле- чения. Он склонен настойчиво искать новые способы лечения, жаждет дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, находится в непрерывном поиске «авторитетов». В отличие от ипо- хондрии, такого пациента более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощуще- ния. Поэтому он предпочитает больше слушать высказывания других, чем предъявлять свои жалобы. Настроение характеризуется тревогой, угнетен- ностью. Тревожное девиантное поведение — одно из наиболее распростра- ненных. Оно базируется на возникающей в связи с заболеванием тревоге и изменении обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее и часто вызвана опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит при- вычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинс- кому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей све- дений о его болезни.
Ипохондрическое поведение у хронически больного выражается в сосредо- точении внимания на субъективных болезненных и иных неприятных ощу- щениях, стремлении постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе отмечается преувеличение действительных и выискивание несуществу- ющих болезней и страданий, преувеличение побочного действия лекарств. Кроме того, желание лечиться и неверие в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур нередко сочетаются. Пациент с ипохондрическим поведением склонен к эгоцентризму. Он не спо- собен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собе- седника на необычность и тяжесть имеющихся у него болезненных призна- ков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему
ГЛАВА 8. ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У СОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
участливо и сочувственно. При данной форме отклоняющегося поведения формируется склонность к детализации описания своего самочувствия при обращении к врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложе- ния жалоб является страх ипохондрика упустить что-то важное, существен- ное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со сто- роны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести рас- стройства с целью извлечь из этого выгоду.
При меланхолическом девиантном поведении появляется удрученность бо- лезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лече- ния. Активные депрессивные высказывания нередко способствуют форми- рованию суицидального поведения, пессимистического взгляда на все вокруг, неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных. Меланхолическое поведение нередко обусловлено имеющейся у пациента не- гативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко оно встречается у медицинских работников в силу их многообразных знаний, по- лученных в процессе обучения и практической деятельности, Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саноге- неза приводят к пессимистической оценке будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.
Апатическое девиантное поведение выражается в полном безразличии к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, в пассивном подчинении процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Наряду с этим, наблюдается утрата интереса ко всему, что ранее волновало. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни, за исклю- чением здоровья.
Наиболее часто у хронически больных можно отметить неврастеническое, или дисфорическое девиантное поведение. Оно характеризуется поведением по типу «раздражительной слабости», когда при болях и неприятных ощущени- ях, при неудачах лечения и неблагоприятных данных обследования имеют место вспышки гнева и раздражения. Оно нередко изливается на первого по- павшегося и завершается раскаянием и слезами. Типичным становится непе- реносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать об- легчения. Раздражительность — основополагающая характеристика данного поведения — захватывает как физические явления (яркий свет, громкие зву- ки, резкие запахи), так и отношение окружающих. Пациент становится кап- ризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в могилу свести», «Вам безразлична судьба мамы»).
Обсессивно-фобическое девиантное поведение имеет некоторое сходство с тревожным и выражается в тревожной мнительности, опасениях не реаль- ных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возмож- ных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют такого девианта более,
ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИЛНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ
чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы. При об- сессивно-фобическом поведении доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и, особенно,ритуалы. Пациентстановится суеверным. Он при- дает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобраз- ные символы (например, расценивает шансы своего излечения в зависимос- ти оттого, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше).
Сенситивное девиантное поведение у хронически больного проявляется чрез- мерной озабоченностью возможным неблагоприятным впечатлением, кото- рое могут произвести на окружающих сведения о его болезни. Доминирую- щими становятся опасения, что окружающие станут избегать его, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или не- благоприятную информацию о причине и природе болезни. Кроме того, мо- жет наблюдаться боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагоже- лательного отношения с их стороны в связи с этим. Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становятся не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болез- ни, а реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской се- стре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скром- ность таких пациентов.
Одной из типичных разновидностей девиантного поведения у хронически больных считается эгоцентрическое поведение. Оно характеризуется комплек- сом «ухода (бегства) в болезнь» и проявляется выставлением напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завла- деть их вниманием. Отмечаются требования исключительной заботы (все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном). Разговоры ок- ружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, пациенты видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Наблюдается постоянное желание показать свое особое по- ложение, свою исключительность в отношении болезни. Эгоцентрическое поведение иногда обозначают как истерическое, поскольку основным моти- вом поведения человека становится привлечение к собственной персоне вни- мания окружающих. «Бегство в болезнь» нередко используется ими для упре- ков и шантажа. Жалобы описываются очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер.
Эйфорическое поведение носит явно неадекватный характер, проявляясь в необоснованном повышении настроения, наигранности, пренебрежении и легкомысленном отношении к болезни и лечению. Пациент склонен наде- яться на то, что «само собой все обойдется». Он желает получать от жизни все, несмотря на болезнь, в связи с чем склонен легко нарушать предписан-
ГЛАВА 8. ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ УСОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
ный режим, понимая, что нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни. Эйфорическое поведение отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное поведение может носить защитный характер или отражать характерологические особенности человека.
Нередко у хронически больного человека формируется анозогнозическое поведение. Такой пациент склонен отрицать наличие болезни или признаков ухудшения состояния, активно отбрасывает мысли о болезни, о возможных ее последствиях, часто отказывается признать себя больным. Он отрицает очевидные проявления болезни, приписывает их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Опасным является отказ от обследо- вания и лечения, стремление «обойтись своими средствами». Непризнание себя больным и отрицание наличия у себя симптомов болезни (анозогнозия) встречаются довольно часто. С одной стороны, они могут отражать внутрен- нее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положени- ем вещей, с другой — заблуждение человека по поводу значимости призна- ков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.
Для эргопатического поведения (трудоголизма) типичен «синдром ухода (бег- ства) от болезни в работу». Даже при явных и выраженных симптомах болез- ни, длительных страданиях пациенты стараются во что бы то ни стало про- должать работу. Они трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, отдают работе все время, стараются лечиться и подвергаться об- следованиям так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы. Не- которые пациенты расценивают любой недуг сквозь призму вызова своему
«Я». Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно борются с са- мим собой, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которое нельзя было бы преодолеть своими сила- ми. При этом такие пациенты часто являются принципиальными противни- ками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», — с гордостью говорят они).
Паранойяльное девиантное поведение у хронически больных базируется на убежденности в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умыс- ла. Типичным для них становится крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персона- ла, склонность обвинять и требовать наказаний в связи с этим. Паранойяль- ное (в данном контексте — бредоподобное) поведение отражает мировоззрен- ческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Оно возникает преимущественно на базе личност- ных особенностей. Нередко при паранойяльном поведении имеет место по- ведение, базирующееся на мистическом и мифологическом осмыслении дей- ствительности. Подобное поведение правильнее обозначать как примитивное поведение (по Л. С. Выготскому и А. Р. Лурия). Оно характеризуется придани- ем магического значения происходящим событиям.
ПСИХОЛОГИЯ ДЕВИАНТНОГО ПОВЕДЕНИЯ
В рамках примитивного поведения хронически больного выделяется не- сколько его мировоззренческих установок в отношении происхождения за- болеваний, отражающихся на стереотипах поведения пациентов:
О болезнь как кара;
• болезнь как испытание;
О болезнь как назидание другим;
О болезнь как расплата за грехи предков.
Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не спо- собен противостоять болезни, за исключением возможности кардинально изменить свое поведение, искупить вину и замолить грехи.
В другую группу мировоззренческих установок входят представления о том, что болезни вызваны наследственными или средовыми причинами:
• болезнь как неизбежность;
• болезнь как стечение обстоятельств;
• болезнь как собственная ошибка.
В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе и происхожде- ние болезней) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней за- данности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» — это фатальный фактор в генезе заболеваний. Все, что происходит с челове- ком, трактуется представителями этой позиции, исходя из наследственно- конституционального принципа причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать — дальнозоркая»). Противоположная тенденция — полностью отри- цать значение наследственности и рассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе, не жуй жвачку — вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отра- жают обывательские представления и являются крайне стойкими и консер- вативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана со специфичностью «ло- куса контроля» человека.
Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:
• болезнь вследствие зависти; О болезнь вследствие ревности.
В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близкого окружения (соседей, знакомых, родственников, сослу- живцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на ре- ципиента.
Таким образом, в рамках примитивного поведения у хронически больных можно отметить широкое распространение мистического истолкования про- исхождения их болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к