Классификация анатомически суженных тазов по степени сужения (по Литцману)

Изменение величины истинной коньюгаты позволяет выделить 4 степени сужения таза:

1 степень - величина истинной коньюгаты от II до 9 см. Роды
могут произойти через естественные родовые пути живым доно­
шенным, но не крупным плодом.

2 степень - величина истинной коньюгаты от 9 до 7,5 см. Роды
могут произойти через естественные родовые пути живым, но не­
доношенным плодом.

3 степень - величина истинной коньюгаты от 7,5 до 5 см. Роды
живым плодом через естественные родовые пути невозможны.

4 степень - величина истинной коньюгаты менее 5,5 см. и меньше. Это
абсолютно узкий таз.

Диагностика анатомически узкого таза сложности не представ­ляет. При оценке таза должно быть обращено внимание не только на результаты измерения наружных размеров таза и диагональной ко­ньюгаты, но и особенности строения внутренней поверхности всех стенок таза (наличие деформаций, экзостозов).

Течение беременности при узком тазе имеет особенности лишь в ее конце. Вследствие отсутствия условий для вставления предлежа­щей части, головка плода длительное время остается подвижной над входом в м/таз. Нередко встречается тазовое предлежание и не­правильное положение плода. В связи с этими особенностями часто наблюдается дородовое излитие о/вод. Живот может иметь остроконечную форму (у первородящих) или отвислую (у повторнородящих). Указанные осложнения в течение беременности при узком тазе диктуют необходимость дородовой госпитализации за 2-3 недели до предстоящего срока родов.

Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:

1. Вставление головки стреловидным швом только в одном из
косых размеров входа в таз.

2. Сгибание головки во входе в таз, которое усиливается в
полости м/таза, достигая максимального. Малый родничок
устанавливается строго по проводной оси таза. Головка про­
ходит полость м/таза наименьшим размером (в окружности
32 см.).

3. Выраженная конфигурация головки как результат длитель­
ного приспособления к суженному тазу и образование доли-
хоцефалической ее формы – формирование Редереровского асинклитизма.

4. Изменение места фиксации головки в плоскости выхода малого таза. Вследствии того, что подлонный угол при ОРСТ острый, головки фиксируется в области нисходящих ветвей лонных костей.

Особенности биомеханизма родов при плоских тазах свя­заны в основном с уменьшением прямого размера входа в м/таз:

1. Вставление головки происходит в поперечном размере плоскости входа в малый таз.

2. разгибание головки во входе в таз, формирование одного из видов разгибательных вставлений (чаще – переднеголовного), что обеспечивает прохождение ее через прямой размер входа малым поперечным размером.

3. Образование выраженного переднего (Негелевского) асинклитизма.

4. Резкая конфигурация головки с образованием родовой опу-
холи на передней теменной кости (брахиоцефалическая фор-
ма головки) и выраженная крестцовая ротация.

Эти особенности биомеханизма родов в одинаковой мере присущи как плоскорахитическому, так и простому плоскому тазу. Учитывая, однако, что при простом тазе уменьшены, и прямых разме­ры плоскости таза, в редких случаях внутренний поворот головки может не совершиться и образуются средние и низкие поперечные стояния стреловидного шва.

Напортив, при плоскорахитическом тазе основное препятствие продвижению головки возникает только в плоскости входа в малый таз. В случае, если в результате крестцовой ротации позади идущая теменная кость соскальзывает с мыса крестца, головка плода попадает в увеличенную в размерах полость малого таза. Вследствие этого роды принимают «штурмовой» характер, стремительно продвигающаяся головка не успевает проделать внутренний поворот, а завершает его при прорезывании, что может быть причиной обширных травм мягких тканей роженицы, а также травм новорожденного.

Течение родов при узких тазах характеризуется многочисленными осложнениями: несвоевременное излитие о/вод, слабость родовой деятельности, выпадение пуповины, асфиксия плода, инфициро­вание родовых путей. Длительное стояние головки в одной плоско­сти приводит к угрозе мочеполовых свищей. При несоответствии головки с размерами таза наступает перерастяжение нижнего сег­мента матки и ее разрыв. Возможны разрывы лон­ного сочленения. В последовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение. Роды при узком тазе отличаются травматизмом, высоким % оперативных вмешательств, перинатальной и детской смертности, послеродовых заболеваний.

Прогноз родов при узком тазе является весьма серьезным, а возникающие осложнения нередко представляют угрозу жизни не только ребенка, но и матери. Вот почему для предотвращения осложнений важно рациональное ведение родов, а при необходимости своевременное и правильное вмешательство. Приступая к ведению родов при узком тазе следует:

1. обратить особое внимание на состояние роженицы, наличие
экстрагенитальной патологии, гестоза и т.д.;

2. детально уточнить размеры таза, определить емкость таза и
все особенности его строения. Желательно выполнение рентгенопельвиометрии;.

3. оценить состояние мягких родовых путей, нижнего сегмен-
та матки, уровень стояния контракционного кольца;.

4. правильно оценить родовую деятельность на всех этапах ро-­
дов, своевременно проводить медикаментозную ее коррекцию;.

5. сохранить плодный пузырь до полного раскрытия. Для осу-
ществления этой задачи рекомендуется уложить в постель
роженицу с первых схваток. Вскрытие плодного пузыря (плос-
кого) при этой патологии таза может производится при рас-
крытии маточного зева не менее чем на 3 поперечных паль
ца.

6. следить за функцией мочевого пузыря. Длительное стояние
головки в одной плоскости приводит к сдавлению мочевы-
водящих путей и угрозе развития мочеполовых свищей. Для
предупреждения указанной патологии необходимо исследо­-
вание мочи в родах на содержание эритроцитов. При отсут-­
ствии самостоятельного мочеиспускания, моча выводится
катетером.

7. правильно оценить размеры плода, способность головки к
конфигурации.

8. оценить функциональное состояние таза в родах с помо­
щью признака Вастена. Следует иметь ввиду, что данный
признак будет более информативным при фиксированной
головке плода, хорошей родовой деятельности, излившихся
о/вод, опорожненном мочевом пузыре, переднем виде затылочных вставлений головки.

Признак Вастена отрицательный. При энергичной родовой дея­тельности исход родов благоприятный. Длительность родов больше обычной.

Признак Вастена «вровень». Наблюдается длительное стояние головки в одной плоскости, имеется угроза мочеполового свища. Возможны аномалии родовой деятельности. Прогноз родов живым плодом при консервативном ведении сомнителен.

Признак Вастена положительный. Продвижение головки невозможно, чаще возникает угроза разрыва матки (перерастяжение нижнего сегмента), интранатальной гибели плода. Необходимо срочное родоразрешение.

Калганова Р.И. (1965) предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода и выделила три степени несоответствия:

I степень несоответствия (относительное несоответствие):

1). Образование благоприятных форм вставления головки.

2). Особенности вставления головки и механизма родов, свойственные­

имеющейся форме таза.

3). Хорошая конфигурация головки плода, энергичная родовая деятельность.

4). Признак Вастена отрицателен.

II степень несоответствия (значительное несоответствие):

1) Особенности вставления головки и механизма родов свой­-

ственные имеющейся форме сужения таза.

2) Резко выраженная конфигурация головки плода.

3) Длительное стояние головки в одной плоскости таза.

4) Наличие признака Вастена «вровень».

5) Симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное моче­
испускание, примесь крови в моче).

6) Аномалии родовой деятельности (вторичная слабость, бурные схватки,

преждевременные потуги при высокой локализации головки плода).

III степень несоответствия (абсолютное несоответствие):

1) Особенности вставления головки, присущие имеющейся фор­ме сужения

таза, однако часто возникает механизм вставления го­ловки, несвойст-

венный для данной формы таза.

2) Выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной

способности головки, особенно переношенного пло­да.

3) Положительный признак Вастена.

4) Выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря.

5) Преждевременные появление непроизвольных, безрезуль­татных потуг.

6) Отсутствие поступательных движений головки при полном
открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности.

7) Симптомы угрожающего разрыва матки.

Особенности вставления головки и механизм родов, свой­ственный имеющейся форме сужения таза, при энергичной родо­вой деятельности способствует благоприятному исходу родов, а по­тому при 1-й степени несоответствия роды протека­ют через естественные родовые пути.

Длительное стояние головки в одной плоскости и большая про­должительность родов создают определенную угрозу здоровью жен­щины и способствует высокой перинатальной смертности, а поэто­му выжидательное ведение родов при 2-й степени несоответствия с анатомически суженным тазом, возрастом первородящей свыше 30 лет, ОАА, а также с другими осложнениями в родах, обоснован­ным является абдоминальное родоразрешение. Родоразрешение через естественные родовые пути возможны ценой травмы матери (разрывы сочленений таза) или плода.

При 3-й степени несоответствия между тазом роженицы и го­ловкой плода роды через естественные родовые пути живым пло­дом невозможны, а потому методом выбора при живом плоде явля­ется кесарево сечение.

Показания к операции кесарева сечения при узком тазе являются:

1.Анатомическое сужение таза 3-й и 4-й степени (в плановом
порядке).

2.Клиническое несоответствие 2-й и 3-й степени при живом
плоде.

3.Угроза разрыва матки.

4.Угроза образования мочеполового и кишечно-полового свища.

5.Неблагоприятные вставления головки.

При мертвом плоде применяют плодоразрушающие операции.