Классификация внутрибрюшных абсцессов

По топографическому признаку А.В. Мельников подразделяет абсцессы живота на 2 большие группы.

1. Периферические внутрибрюшные гнойники, расположенные между париетальной брюшиной, с одной стороны и висцеральной-с другой «поддиафрагмальные, фланговые, гнойники большого и малого таза, гнойники в предсальниковом пространстве».

2. Центральные внутрибрюшные гнойники, лежащие между висцеральными листками брюшины «околопеченочные, околоселезеночные, гнойники сальниковой сумки, брыжеечного синуса, межкишечные гнойники.

Наиболее часто из перечисленных выше гнойников встречается тазовый абсцесс.

Это обусловлено прежде всего ана­томическими причинами, так как в дугласовом пространстве, яв­ляющемся самым нижним отделом брюшной полости, наиболее часто скапливается воспалительный выпот. Более того, нередко в послеоперационном периоде больным специально придают наклонное положение в постели для того, чтобы имеющийся вы­пот беспрепятственно стекал в дугласово пространство, в котором существуют лучшие условия для раннего осумкования выпота, и поэтому диагностировать и вскрыть абсцесс дугласова пространства гораздо легче, чем любой другой абсцесс в брюшной полости.

Нередко причиной абсцесса дугласова пространства является непосредственно сам червеобразный отросток, локализу­ющийся в малом тазу. Такая необычная локализация затрудняет диагностику острого аппендицита и операция часто предпри­нимается уже при деструкции червеобразного отростка и выра­женных явлениях местного перитонита.

Первыми признаками тазового абсцесса являются жалобы больных на тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства и учащенные позывы к стулу (тенезмы).

Обычно перечисленные жалобы возникают на 5-7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. К это­му же времени вновь начинает повышаться температура тела и возрастает лейкоцитоз с характерным нейтрофильным сдви­гом, Общее состояние больных в этот период страдает мало, но иногда наблюдаются симптомы легкой интоксикации: бледность покровов, тахикардия. При объективном исследовании живота нередко удается выявить умеренный парез кишечника, болез­ненность над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины.

Наиболее ценным диагностическим приемом является паль­цевое ректальное исследование. У женщин, помимо этого, про­изводят и вагинальное исследование. В начальных стадиях, формирования тазового абсцесса в области заднего свода вла­галища или передней стенки прямой кишки обнаруживают ма­лоподвижный болезненный инфильтрат. При дальнейшем дина­мическом наблюдении удается заметить размягчение инфильтра­та, а в случае абсцедирования - определить участок флюктуа­ции.

Обнаружив плотный тазовый инфильтрат, больному сохра­няют возвышенное положение головного конца кровати, назначают антибиотики широкого спектра и тепловые клизмы из ро­машки. Если, несмотря на проводимое лечение, у больного нарастают симптомы интоксикации, сохраняется парез кишечни­ка, температура принимает гектический характер, а при ректальном или вагинальном исследовании в области инфильтрата выявляется флюктуация, то имеются прямые показания в вскрытию гнойника.

Вскрытие абсцесса дугласова пространства у женщин нередко производят через задний свод влагалища, а у мужчин ­через переднюю стенку прямой кишки. Больного укладывают как для операции по поводу геморроя (старое название - «положение для камнесечения») и под общей анестезией специаль­ными прямокишечными зеркалами широко раскрывают, задний проход. Обычно при этом хорошо удается увидеть выбухающую переднюю стенку прямой кишки. Это образование пальпируют пальцем, отыскивая участок явной флюктуации, где производят пункцию с помощью шприца с толстой иглой. Появле­ние гноя в шприце свидетельствует о точном попадании в по­лость абсцесса. Вслед за этим строго по игле делают разрез скальпелем длиной 1-1,5 СМ в продольном направлении по от­ношению к кишке. Через разрез проводят толстую резиновую трубку и тщательно промывают полость гнойника раствором, фурацилина. Дренаж оставляют в полости абсцесса на 4-5 дней после операции. Во избежание самопроизвольного выпадения трубку фиксируют одним кетгутовым швом к слизистой оболочке прямой кишки.

В послеоперационном периоде больному назначают антибитики и регулярно производят промывание полости абсцесса фурацилином или диоксидином. Диета должна быть высококалорийной и легкоусвояемой (стол N 1). Через 3-4 дня после операции вызывают стул с помощью слабительного (но не клизмы!).