1. 1. Синдром стенокардии (типичный болевой синдром);
2. артериальной гипертензии (АД 150/95 мм рт. ст., признаки ГЛЖ – смещение верхушечного толчка влево и данные ЭХО-КГ);
3. острый коронарный синдром (изменение характеристик болевого синдрома: настоящее ухудшение отмечает в течение последних 2 недель: вышеописанные боли в грудной клетке стали появляться ежедневно до 2–3 раз в день и более длительные, купируются приёмом Нитроглицерина через 3– 5 мин.).
2. ЭКГ: синусовый ритм, признаки ГЛЖ, систолической перегрузки.ЭХО-КГ: признаки ГЛЖ.
3. В план дифференциального диагноза следует включить стабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда. Дифференциально-диагностическим признаком считать повышение кардиоспецифических маркеров (КФК МВ, тропонины).
4. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь III. Риск 4 (ГЛЖ, гиперхолестеринемия, наследственность).
5. Мужской пол, наследственность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002918
1. Синдром:
- артериальной гипертонии;
- синдром кардиомегалии, преимущественно левых отделов;
- синдром перемежающей хромоты.
2. В план дифференциальной диагностики необходимо включить изолированную систолическую гипертонию (для лиц пожилого возраста), гипертоническую болезнь, вазоренальную гипертонию. Общим являются признаки артериальной гипертонии (повышение АД, шум в ушах, головокружение), повышенные цифры АД.
Однако, для изолированной систолической гипертонии цифры диастолического давления должны быть в пределах нормы. Повышение систолического АД в пожилом возрасте связано с повышением ОПСС (стенка сосудов становиться «жесткой», снижена эластичность сосудистой стенки).
Для гипертонической болезни характерно более раннее начало (45-50 лет), длительный анамнез артериальной гипертонии. Для вазоренальной гипертонии - пожилой возраст, стойкое повышение АД, сосудистые шумы, повышен уровень холестерина плазмы крови.
3. Атеросклероз аорты, почечных сосудов. Вазоренальная гипертония. Перемежающаяся хромота, ишемия 2А степени.
Основные диагностические признаки: возраст больного (72 года), монотонно высокая гипертензия, наличие сосудистых шумов (признаки атеросклероза аорты: акцент II тона над аортой, систолический шум брюшной аорты, повышен уровень холестерина плазмы), боли, усталость в ногах при ходьбе до 200 метров, заставляющие больного останавливаться, снижение пульсации на артериях тыла стоп.
4. Дообследование:
По возможности определение ренина плазмы (из почечных вен);
Проба Реберга (определить функцию почек);
УЗИ почек;
Экскреторная урография (выявить запаздывание нефрографического эффекта);
Липидограмма;
Контрастная аортография с ангиографией почечных артерий (выявить наличие стеноза почечных артерий).
5. План лечения:
- диета с ограничением животных жиров, соли (стол № 10);
- статины (стабилизация атеросклеротических бляшек, гипохолестеримическое действие);- Норваск 10 мг 1 раз в день утром (вазодилатация, нефропротективные свойства);
- малые дозы диуретиков: Индапамид 1,25 мг (тиазидоподобный диуретик с вазодилятирующим действием);
- аспирин, профилактика тромбоза в сосудах.
Активное выявление признаков коронарного атеросклероза (коронарография) и атеросклероза БЦА (ЦДС). Консультация сосудистого хирурга для диагностики и определения показаний к хирургическому лечению (нефрэктомия, либо реконструктивная операция на почечных сосудах – удаление атеросклеротических бляшек из почечных артерий, либо ангиопластика).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002919
1. Синдромы: ХСН II-Б, ФК IV, кардиомегалии, нарушения ритма (фибрилляция предсердий, желудочковая э/с), анемии.
2. ДКМП, хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием митрального порока, миокардит.
3. ХСН с признаками застоя по обеим кругам кровообращения, быстрое прогрессирование болезни, резистивность к лечению, нарушение ритма, кардиомегалия.
Диагноз «дилатационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий постоянная форма (перманентная), ХСН II-Б, ФК IV. Состояние после эмболии мелких ветвей правой стопы».
4. СРБ, КФК, АСЛ, АСГ, тропонины, суточное ЭКГ мониторирование, белковые фракции, коагулограмма.
5. Антикоагулянтная терапия (Гепарин не более 30 тыс. ЕД в течение 7–10 дней; затем Варфарин (под контролем MHO) постоянно).
Лечение ХСН: ограничение соли, жидкости, ингибиторы АПФ (начать с малых доз), β-блокаторы, диуретики.