Дать увлажненный кислород и 1-2 таблетки нитроглицерина под язык.
Если нет эффекта, через 3-5 минут дать повторно 1 таблетку нитроглицерина под язык.
Если нет эффекта, через 3—5 минут еще I таблетку нитроглицерина (но не более трех).
Если нет эффекта под контролем АД ввести внутривенно медленно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Если нет эффекта:
• ввести внутривенно 20 мг промедола с 5 мг дроперидола и с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;
• дать разжевать 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.
Примечание. При снижении АД (< 100 мм рт. ст.) применение нитроглицерина прекратить. Для уменьшения боли вследствие приема нитроглицерина дать 1 таблетку валидола под язык, горячий чай, молсидомин, цитрамон.
При сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм или карватон.
Если через 15-20 минут после приема нитроглицерина приступы не прекратятся, стенокардия рассматривается как нестабильная.
В межприступный период: пролонгированные нитраты (нитросорбид, изокет, нитромак и т.д.), бета-адреноблокаторы (обзидан, индерал, атенолол), антагонисты кальция (верапамил, изоптин), препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (рибоксин).
3) ТЕХНИКА ВНУТРИМЫШЕЧНЫХ ИНЪЕКЦИЙ
Объяснить ход манипуляции, получить согласие.
1. Подготовьте руки к инъекции.
2. Соберите шприц емкостью 5-10 мл, приготовьте иглы длиной 60-80 см (одну - для набора лекарства, другую - для инъекции).
3. Наберите лекарство из ампулы или флакона, смените иглу, проверьте ее проходимость.
4. Приготовьте два ватных шарика, смоченных спиртом.
5. Определите место инъекции (для этого мысленно разделите ягодицу на 4 части, проведя горизонтальную линию через большой вертел бедренной кости, а вертикальную - через седалищный бугор). Инъекции нужно выполнять в верхненаружный квадрант под углом 90° по отношению к поверхности кожи.
6. Протереть место инъекции последовательно двумя ватными шариками, смоченными спиртом. Выполнять внутримышеные инъекции лучше в положе-нии пациента лежа на животе или боку. Тогда наблюдается наиболее полное расслабление мышц. Выполняя инъекции стоя, следует посоветовать пациенту перенести тяжесть тела на противоположную месту инъекции ногу.
7. Левой рукой плотно зафиксировать мягкие ткани и, держа правой рукой, ввести иглу перпендикулярно кожной поверхности на глубину 5-6 см, оставив у канюли около 1 см.
8. Не перекладывая шприца из руки в руку медленно ввести лекарство.
9. Приложив к игле ватный шарик, смоченный спиртом, фиксировать иглу, быстро ее извлечь, место слегка помассировать ватным тампоном.
Эталон ответа на билет № 7:
1) Инфаркт миокарда. Острейший период.:
Настоящие: острая боль за грудиной в течении 2 часов, изменение кожных покровов, изменение кожных покровов, возбуждение.
Приоритетная: боль за грудиной.
2) Вызов врача ч/з третье лицо - с целью оказания зависимого сестринского вмешательства. Обеспечить прием нитроглицерина под язык трижды через 5-10 мин, обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапию - с целью уменьшения гипоксии.
Основная цель лечения - ограничить зону повреждения миокарда. Снятие болевого синдрома: начинать правильнее с нейролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. при этом меньше осложнений; фентанил 1-2 мл в/в на глюкозе /О,ОО5% 2 мл; дроперидол 2,О мл О,25% 2 мл на 4О мл 5% р-ра глюкозы; таламонал (содержит в 1 мл О,О5 мг фентанила и
2,5 мг дроперидола) 2-4 мл в/в струйно. Аналгетический эффект наступает немедленно после в/в введения (у 6О% больных) и сохраняется 3О мин.
При неполном эффекте повторно вводят через 6О мин. морфин 1% 1,5 п/к или в/в струйно; омнопон 2% - 1,О п/к или в/в; промедол 1% - 1,О п/к.
Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства, возбуждения:
- анальгин 5О% - 2,О в/м или в/в;
- димедрол 1% - 1,О в/м (седативный эффект) + аминазин 2,5% - 1,О в/м в/в (потенцирование наркотиков).
Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных артерий, поэтому необходимо введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают зону инфаркта + обезболивающий эффект.
Дополнительно: гепарин 1О-15 тыс. (около 2 мл), в 1 мл - 5 тыс.ЕД; фибринолизин 6 тыс. в/в кап.; стрептаза 25О тыс. на физ. р-ре в/в кап.
Гепарин вводят в течение 5-7 дней под контролем свертывающей системы крови, вводят 4-6 раз в сутки (т.к. длительность действия 6 час.), лучше в/в. Также повторно вводится фибринолизин в течение 1-2 сут. (т.е. только в течение 1-го периода).
Профилактика и лечение аритмий:
а) Поляризующая смесь - способствуют проникновению калия внутрь клеток.
б) Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при желудочковых аритмиях. 5О-75 мг струйно.
в) Новокаинамид 1ОО мг в/в струйно, через 5 мин., до достижения эффекта, далее капельно (1О% р-р 5 мл).
г) Обзидан до 5 мг в/в медленно (О,1% р-р 1 мл).
д) Хинидин по О,2-О,5 через 6 час. внутрь.
Применяют также нитраты пролонгированного действия - вследствие коронарооасширяющего действия они улучшают коллатеральное кровообращение и тем самым ограничивают зону инфаркта. Препараты: Нитросорбит таб. О.О1;
Эринит таб. О,О1; Сустак митте 2,6 мг и сустак форте 6,4 мг.
д) обеспечить транспортировку пациента строго на каталке в кардиологическое отделение для дальнейшего лечения. При транспортировке в/в капельное введение раствора дофамина, для профилактики кардиогенного шока.
Потенциальные: кардиогенный шок, сердечная астма, отек легких, аритмии, разрыв сердца.
3) Общий анализ мочи
Медсестра объясняет проведение манипуляции. Больной утром в чистую стеклянную посуду собирает все количество выделенной мочи; проба доставляется в лабораторию не позднее, чем через 1,5 часа; при длительном хранении разрушаются физикохимические элементы осадка; хранить мочу нужно в холодильнике. У женщин в период менструации мочу на анализ брать не следует; женщинам необходим предварительный туалет половых органов; от тяжело больных доставляется в лабораторию любое выделенное количество мочи; лежачих больных предварительно подмывают слабым раствором марганцовокислого калия.
Эталон ответа на билет № 8:
1) Диагноз: Хроническая сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения) 2 стадия период Б
Обоснование:
В анамнезе постинфарктный кардиосклероз 2 стадии.
Объективно: положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные, чистые. Отёки на стопах и голенях, ЧДД 22 мин., пульс 92 в минуту.АД 140 на 90 мм рт. ст. Живот увеличен в объёме, болезненный в правом подреберье.
Приоритетные проблемы - отёки на нижних конечностях, увеличение в размере живота, сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое.
2) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА
Объяснить ход манипуляции, получить согласие.
ПРИГОТОВИТЬ: стеклянные баночки емкостью 3,0 и 0,5 л, мерный сосуд, лист бумаги и карандаш.
Накануне вечером:
а) дать больному баночку емкостью 0,5 л, лист бумаги, карандаш
б) показать, где находится банка емкостью 3,0 л
в) объяснить больному, чтобы он в 6 часов утра завтра помочился в унитаз, затем в течение суток собирал мочу в 3 л банку, включая 6-ти час. порцию следующего утра, для удобства он должен пользоваться 0,5 л баночкой
г) наклеить на 3 л банку этикетку по образцу и поставить в санитарной комнате, в прохладное место
1. Утром:
а) разбудить больного в 6 часов
б) объяснить больному, чтобы он записывал в течение суток количество выпитой жидкости (чай, компот, суп, молоко и т.д.), учитывая жидкие лекарства и воду, кол-во принятых фруктов.
2. В течение дня проконтролировать сбор мочи и правильность записи принятой жидкости больным.
3. Следующим утром измерить кол-во суточной мочи и подсчитать кол-во выпитой жидкости за сутки, учитывая записи больного и жидкость, введенную с:
а) инъекциями, внутривенными капельными вливаниями
б) с пищей, зная что в супе – 75% жидкости (около 150 мл), в стакане – 250 мл
4. Внести данные измерения суточного диуреза и кол-ва введенной жидкости в п.д. лист.
5. Произвести расчет водного баланса: например – больной принял за сутки 1200 мл жидкости, выделил 650 мл мочи
1) 1200 – 100% Х=960 мл (мочи)
Х – 80%
2) 960 – 650 = 310 мл – в организме задержалась жидкость, т.е. водный баланс отрицательный! У больного нарастают отеки. Сообщить врачу!
ПРИМЕЧАНИЕ: при определении водного баланса учитывается потеря жидкости во время рвоты, с выделяемым воздухом, потом, калом.
3) РАСЧЕТ ДОЗЫИНСУЛИНА
Объяснить процедуру и научить ее выполнению больного.
Инсулин вводится подкожно за 30 минут до еды. Отечественный инсулин выпускается во флаконах по 5 мл. В 1 мл содержится 40 ЕД инсулина. Для введения инсулина пользуются инсулиновым шприцем, имеющим шкалу делений в единицах действия. Часто используют комбинированные шприцы, на которых, кроме инсулиновой шкалы, есть еще и обычная (в мл) - на 1,5 мл и 2 мл.
Необходимо часто менять места инъекций во избежание осложнения - липодистрофии.
Алгоритм действия
1. Перед набором инсулина определите "цену деления" инсулиновой шкалы. Маленькое деление инсулиновой шкалы соответствует 2 единицам.
2. Рассчитайте, до какого деления Вам следует набрать дозу инсулина, пользуясь пропорцией:
1 деление - 2 единицы инсулина, Х делений - (нужная доза) единиц инсулина.
3. Если используете комбинированный шприц, то можно произвести расчет другим способом: помня, что в 1 мл содержится 40 ЕД. 0,1 мл - 4 ЕД инсулина Х мл - (нужная доза) единиц инсулина
4. Наберите в шприц воздух в объеме, равном назначенной дозе инсулина. Введите его во флакон, предварительно обработав его пробку.
5. Наберите в шприц немного больше рассчитанного количества. Избыток инсулина будет удален при вытеснении воздуха из шприца и при проверке иглы на проходимость.
6. Подготовьте все для подкожной инъекции инсулина.
ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ
Внимание!
Если пациент не принял пищу спустя 30 минут после инъекции инсулина, возможно развитие гипогликемии, ведущей к потере сознания.
Медицинской сестре необходимо строго следить за приемом пищи в связи с инъекциями инсулина!
Помощь при развитии гипогликемии:
1) дать пациенту сладкий чай, белый хлеб, сахар, конфету
2) при потере сознания вводить внутривенно 40% глюкозу - 50 мл
Эталон ответа на билет № 9:
1) Независимые действия медсестры:
Создать физический и психический покой, наблюдение за пульсом, АД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием слизистых, кожи.
Взаимозависимые действия медсестры:
Организация консультации по ЛФК, психотерапии, массажу, физиотерапии.
Зависимые действия медсестры:
Забор биологического материала на лабораторное исследование, подготовка к исследованиям и консультациям, своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств, быстрое выполнение всех назначений врача, ФГДС в динамике.
Основные направления при лечении пациента с данным заболеванием:
щадящая диета на период обострения, режим с ограничением физической нагрузки и рациональным регулярным питанием, при необходимости (острый гастрит) промывание желудка, при ахилии - заместительная терапия, седативные препараты, витамины, антациды, спазмолитики, при гастрите тип Б - антибактериальные препараты в комбинации с де-нолом, омепразолом или Н-2 гистаминоблокаторами, средства, способствующие репаративным процессам (вентер), диспансерное наблюдение.
2) РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА И ДПК
Главным в подготовке является освобождение их от содержимого (пищевых масс) и газов. Перед исследованием не разрешается употреблять пищу, способствующую газообразованию (черный хлеб, картофель). Ужинать можно не позднее 20.00, утром пациент не должен принимать лекарства, пищу, пить воду, курить. Вечером и утром (в случае стойких запоров), за 2 часа до исследования, кишечник очищают клизмой. Применение слабительных противопоказано, т.к. они способствуют газообразованию, если пациент страдает непроходимостью антрального отдела желудка (опухолевый или язвенный стеноз), то желудочное содержимое необходимо эвакуировать с помощью толстого зонда с последующим промыванием до чистой воды, утром в день исследования ничего не есть и не пить.
3)ПОСТАНОВКА ОЧИСТИТЕЛЬНОЙ КЛИЗМЫ
Разъяснить ход манипуляции, успокоить, получить согласие.
I. ПОКАЗАНИЯ:
1. Перед родами, операциями.
2. При запорах.
3. Перед проведением эндоскопического исследования кишечника и рентгенологического исследования органов брюшной полости.
II. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
2. Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.
3. Боли в животе неясной природы.
4. Злокачественные опухоли прямой кишки.
5. Трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.
6. Первые дни после операции на органах желудочно-кишечного тракта.
7. Массивные отеки.
III. КОЛИЧЕСТВО И ТЕМПЕРАТУРА ВВОДИМОЙ ЖИДКОСТИ:
- 1,5-2 литра воды комнатной температуры.
- При атонических запорах температура 12 °С.
- При спастических запорах температура 40 °С.
IV. ОСНАЩЕНИЕ:
- кружка Эсмарха, таз, вазелин, фартук, клеенка.
V. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ В ПРЯМУЮ КИШКУ:
-10-12 см. Вначале 3 см по направлению к пупку, затем - параллельно позвоночнику на глубину 8-10 см.
VI. Алгоритм действия:
1. Налейте в кружку Эсмарха воду. Для разжижения и облегчения вывода кала, в воду можно добавить масло.
2. Подвесьте кружку на стойку, смажьте наконечник вазелином.
3. Откройте вентиль на резиновой трубке и заполните ее водой. Закройте вентиль.
4. На кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз, уложите на левый бок пациента, ноги согнуты в коленях и слегка приведены к животу.
5. Объясните пациенту, что он должен задержать воду в кишечнике на несколько минут для лучшего разжижения каловых масс.
6. 1-м и 2-м пальцами левой руки раздвиньте ягодицы, а правой осторожно введите наконечник в анальное отверстие.
7. Приоткройте вентиль - вода начнет поступать в кишечник (следите, чтобы вода не вытекала быстро).
8. Закройте вентиль и осторожно извлеките наконечник.
9. Быстро подайте судно (если процедура проводилась не в клизменной).
VII. ПРИМЕЧАНИЕ:
Если после введения наконечника в прямую кишку, вода не поступает, то необходимо наконечник немного потянуть на себя. Или поднять кружку выше. После клизмы желательно, чтобы пациент не опорожнялся 5-10 минут.
Эталон ответа на билет № 10:
1) Диагноз: Хронический холецистит, стадия обострения.
Клинические симптомы подтверждают диагноз.
Проблемы пациента.
Настоящие: боли в правом подреберье, горечь во рту, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: трансформация в калькулёзный холецистит. Перфорация желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, гангрена желчного пузыря.
Приоритетная: боль в правом подреберье.
2) Следить за состоянием и внешним видом пациентки, измерять пульс, АД, ЧДД, ЧСС, за физиологическими отправлениями.
1. Обеспечение диеты № 5а.
2. Объяснить пациентке суть её заболевания и современных методов диагностики, лечения, профилактики заболевания, привлечь психолога, познакомить с другими больными, страдающими аналогичным заболеванием, но адаптированными к своему состоянию.
3. Провести беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ, ГДС и дуоденальному зондированию.
4. Объяснить пациентке правила приёма мезим-форте.
5. Беседа с родственниками об обеспечении питания с ограничением жирных, солёных, жареных, копчёных блюд.
6. Обучение проведения тюбажа.
7. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки.
8. Выполнение назначений врача.
3) ПОДМЫВАНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО
Разъяснить пациенту выполнение процедуры, получить согласие.
1. Вымойте руки, наденьте перчатки.
2. Отгородите пациента ширмой.
3. Уложите пациента на спину, ноги у него должны быть согнуты в коленях и разведены.
4. Постелите под пациента клеенку и поставьте судно.
5. Возьмите в правую руку корнцанг с салфеткой или ватным тампоном, а в левую руку кувшин с теплым раствором антисептика (слаборозовым раствором марганцовокислого калия или раствором фурацилина 1:5000) или водой при температуре 30-35°С. Вместо кувшина можно использовать кружку Эсмарха с резиновой трубкой, зажимом и наконечником.
6. Поливайте раствором на половые органы, а салфеткой (или тампоном) производите движения сверху вниз (от половых органов к заднему проходу), меняя по мере загрязнения тампоны.
Последовательность подмывания пациента:
- вначале подмывают половые органы (половые губы у женщин, половой член и мошонку у мужчин);
- затем паховые складки;
- в последнюю очередь подмывают область промежости и ануса.
7. Высушите в той же последовательности: сухим тампоном или салфеткой.
8. Уберите судно, клеенку и ширму.
9. Снимите перчатки, вымойте руки.
Если подмыть пациента описанным выше способом невозможно в силу тяжести его состояния (нельзя поворачивать, приподнимать, чтобы подставить судно), можно поступить следующим образом. Варежкой, смоченной в теплой воде или растворе антисептика протереть половые органы пациента (половые губы, вокруг половой щели - у женщин, половой член и мошонку - у мужчин), паховые складки и промежность. Затем высушить.
У пациентов с недержанием мочи и кала после подмывания кожу в паховой области смазывают жиром (вазелиновым или подсолнечным маслом, детским кремом и так далее). Можно припудрить кожу тальком.
При уходе за наружными половыми органами и промежностью особое внимание необходимо обращать на естественные складки. Женщин подмывают только сверху вниз!
Эталон ответа на билет № 11:
1) Диагноз: хронический вирусный гепатит В.
Клинические симптомы подтверждают диагноз.
Настоящие: желтуха, кожный зуд на фоне желтухи, нарушение целостности кожных покровов (расчёсы), тошнота, избыточная масса тела, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные: риск возникновения воспалительных процессов на коже, риск желчной колики.
Приоритетные: кожный зуд на фоне желтухи.
Основные направления при лечении: соблюдение диеты, щадящий режим с ограничением физической нагрузки, противовирусные препараты, гепатопротекторы, витамины, желчегонные, ферментные препараты, не содержащие желчь, дезинтоксикационная терапия, симптоматические средства, лапароцентез, диспансеризация.
2) Подготовка и алгоритм проведения
АБДОМИНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ
Объяснить ход манипуляции, получить согласие.
Перед процедурой
1. Провести с больным психотерапевтическую беседу, разъяснить сущность процедуры, предупредить, что пункция проводится натощак.
2. Прокварцевать кабинет.
ПРИГОТОВИТЬ: троакар с мандреном и дренажной резиновой трубкой, зажим, стерильный шприц 0,1-0,2 мл, иглы, 0,5% новокаин, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, пинцет, иглы с шовным материалом, скальпель, таз, полотенце, иглодержатель, перчатки.
Предложить больному опорожнить мочевой пузырь и кишечник.
За 30 мин. до процедуры ввести больному подкожно 0,1% атропин 1 мл и 1 мл промедола.
Приготовиться к манипуляции
Пригласить больного в кабинет, усадить на стул, предложить расставить ноги, между ног поставить таз.
Вымыть руки, обработать спиртом, надеть маску, пригласить врача.
Подать врачу все необходимое для обработки рук и кожи в месте прокола, стерильные перчатки.
Помощь врачу во время манипуляции
1. Подать необходимые инструменты.
2. После введения троакара и удаления мандрена, стягивать живот больного полотенцем для профилактики обмороков.
3. Собрать жидкость в пробирку для лабораторных исследований.
4. Следить за состоянием больного.
5. По окончании выпускания жидкости подать врачу все необходимое для наложения шва, стянуть живот для профилактики коллаптоидных состояний.
После процедуры
1) Наложить на шов стерильную повязку, доставить больного в палату.
Вести наблюдение за его состоянием, повязкой, соблюдением постельного режима
3) ПРОМЫВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Объяснить ход выполнения манипуляции, получить согласие.
ПРИГОТОВИТЬ: р-р для промывания (фурацилин – 37єС) шприц Жанэ, баночку для промывной жидкости, все необходимое для катетеризации.
1. Опорожнить мочевой пузырь путем катетеризации (катетер не извлекать), баночку для промывных вод поставить между ног больной.
2. Набрать в шприц Жанэ 150 мл р-ра для промывания.
3. Присоединить шприц к катетеру.
4. Ввести в мочевой пузырь антисептический р-р.
5. Отсоединить шприц, конец катетера опустить в баночку.
6. Повторить пункты 2-5 до появления прозрачной промывной жидкости.
7. Извлечь катетер. Предупредить больную о том, что следует находиться в постели 30-60 мин., убрать предметы ухода.
ПРИМЕЧАНИЕ: перед удалением катетера, заполнить мочевой пузырь на Ѕ р-ром (если не нужно вводить цистоскоп).