1. Дереализация
2. Бредовόе восприятие – повышенная эффективность, снижение категориальности. Картины мира изменяются в соответствии с болезненными суждениями и ожиданиями. Пример: все события подстроены, разыгрываются.
I. Психологические механизмы. Из Зейгарник.
Восприятие – перцептивная деятельность, которая характеризуется обобщенностью и мотивированностью.
Бруннер, Виткин: продукт процесса восприятия зависит от эмоциональных и личностных особенностей человека.
Рубинштейн: восприятие всегда зависит от направленности личности.
АГНОЗИИ - это нарушение узнавания предметов, звуков.
Зрительные агнозии:
- Агнозии предметов – больные не узнают предметов и их изображений. Сюда же включают и симультанную агнозию – больные могут узнать предметы и их изображения, но не понимают изображенной ситуации.
- Агнозии на цвета и шрифты
- Пространственные агнозии
У больных с органическими поражениями мозга агнозии проявлялись следующим образом: больные видели то один, то другой признак предмета, но не осуществляли синтеза. Пример: Наверху шапочка, кругленькая, внизу палочка, что такое – не знаю (описание гвоздя). Кольцо со стержнем (описание ключа). Геометрические формы узнаются хорошо. Больные не узнают предмета, но прекрасно описывают его форму, могут срисовывать. Лурия: больной при помощи речи расшифровывает значение воспринимаемых признаков, проводит анализ и синтезирует признаки в зрительный образ.
Процесс восприятия носит характер отгадывания. Сюжетные картины опознаются только после длительной фиксации на отдельных деталях.
Ступенчатость расстройства: хорошо узнают предметы→ хуже модели→ еще хуже рисунки предметов. Особенно плохо узнают изображения, на которых есть только контуры предметов, схемы. Это подтверждено экспериментами, в которых больным показывали один и тот же изображенный предмет, но в разном выполнении (пунктирный контур, черный силуэт, фото, иногда фото на фоне других предметов).
Вывод: восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике, как процесс, обладающий функцией обобщения и условности.
ПСЕВДОАГНОЗИИ при деменции. Больные не узнают силуэтных и пунктирных картинок. Восприятие диффузно – больной описывает отдельные предметы, но не может уловить общего смысла картинки. Несущественные элементы рисунка могут попадать в центр внимания→ неправильное узнавание. Выпадают смысловые компоненты. Если показывать картинку в перевернутом виде, больной ее не узнает.
Пример: Картинка перевернута –» урна какая-то”. В обычном положении - сразу узнает ботинок.
ОБМАНЫЧУВСТВ
Галлюцинации – это расстройство восприятия наиболее часто встречается при душевных заболеваниях. Это ложные восприятия, возникают БЕЗ раздражителя. Больные видят и слышат то, чего нет.
- Нейтральные
- Императивные – приказывают что-то делать, угрожают.
Больные не могут отличить их от реально воспринимаемого→ больных нельзя убедить в том, что образа нет. Галлюцинаторные образы возникают непроизвольно, больной не может их вызывать или избавиться от них.
Рубинштейн: связь между объектом и возникающим образом есть, просто она сложно замаскирована или опосредована. Галлюцинации возникают при затруднениях в распознавании (в данном случае звуков).
Псевдогаллюцинации. Подробно описаны Кандинским и Клерамбо. Возникают спонтанно, независимо от воли больного. Отличия от галлюцинаций:
- Они не во внешнем пространстве, а во внутреннем (голоса внутри головы, видения воспринимаются внутренним взором и т.д.)
- Переживаются как субъективное явление→ разное отношение к ним у больных.
- Носят характер навязчивости (они кем-то сделаны, насильственны) – синдром Кандинского.
Меграбян: в основе лежит нарушение чувствования отнесенности к себе собственной психической продукции, отчуждение психических состояний.
Нарушение динаимки мышления
Мышление – процесс, по ходу которого необходимо выделять адекватные системы связей, отбрасывать побочные, оценивать каждую мыслительную. Особенности выполнения такой сложной, многоэтапной по своей структуре деятельности составляют ее динамическую характеристику.
1. «Скачка идей» (ускорение мышления). Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие лёгкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать т.н. пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.).
Скачка идей (fuga idearum). Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления. Ассоциативный эксперимент. 1 вариант: многословные ответные реакции. 2 вариант: много ненаправленных ответов. Латентный период близок к норме, иногда чуть выше. В основе скачки идей – повышенная лабильность корковых процессов. Характерно:
· Быстрые ассоциации, повышенная отвлекаемость, экспрессивная жестикуляция и мимика.
· Не нарушен анализ, синтез, осмысление ситуации.
· Мало задумываются над ответом.
· Легко исправляют ошибки, если на них указать.
· Ассоциации хаотичны, случайны, не оттормаживаются.
· Доступен обобщенный смысл задания, может выполнять его на этом уровне, если не будет отвлекаться.
1. «Вязкость» мышления. Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при лёгких степенях помрачнения сознания. Не могут менять способа работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость. Решение задачи доступно, если выполняется только одним определенным образом инертность связей прошлого опыта, которая приводит к снижению уровня обобщения. Пример:
- в методике пиктограмм использовал рисунок человека. Если его нельзя было применить, не мог запомнить слово.
- В методике «классификация цветных картинок» начал объединять по цвету, уже не может объединить по форме.
- 4-й лишний: стереотипно возвращается к первому принятому решению, даже если соглашается с его неправильностью и уже дал правильный ответ.
· Определение понятий: начинают давать определение правильно, потом приводят примеры всевозможных отклонений от их определения, уточняют их возможные варианты (при эпилепсии). Всегда недовольны полнотой ответа.
· Ассоциативный эксперимент: большое латентное время. 49% адекватных ответов, 8% синонимы, 11% отказы, 31% запаздывающие реакции (говорят ассоциацию на предыдущее слово). Следовой раздражитель имеет большую значимость, чем актуальный.
Второй вариант методики вызывает большие затруднения, персеверации.
1. Непоследовательность суждений. Неустойчивый способ выполнения задания. Уровень обобщения не снижен. Анализ, синтез, усвоение инструкции сохранны. Понимают переносный смысл пословиц, метафор. Адекватный характер суждений неустойчив. Чередуют правильный и неправильный способ выполнения задания. 81% сосудистые заболевания, 68% травма, 66% МДП, 14% шизофрения (в период ремиссии). Пример: Задания на классификацию Обобщенный тип решения прерывается конкретно-ситуационным.
Различный характер колебаний:
· Чередование обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний
· Логические связи подменяются случайными сочетаниями. Объекты объединяются в группу невнимательно.
· Образование одноименных групп
Пример: группа «растения» - цветы, фрукты, овощи; группа «растения» - деревья, кусты.
При невыраженной степени заболевания такая непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто бывает достаточно привлечь внимание, чтобы больной исправился. Колебания возникают при малейшем изменении условий задания. Пример: больной правильно объясняет смысл пословиц, но не может соотнести их с фразами. Ассоциативный эксперимент: не удерживают инструкцию, не оттормаживают несоответствующие связи, много ненаправленных ответов. Колебания обнаруживаются даже в таких простых заданиях, как запоминание 10 слов. Данные колебания – проявление неустойчивости умственной работоспособности; проявление быстрой истощаемости психических процессов больных. Мышление больных нарушено в силу того, что адекватный характер суждений не является устойчивым. Больные могут правильно обобщать, синтезировать, применять адекватный условиям способ работы; но этот способ не удерживается на протяжении всего времени выполнения задания. Из-за легко наступающего торможения правильный ход мыслей больного прерывается.
1. «Откликаемость». У больных, страдающих тяжелой формой сосудистых заболеваний. Неустойчивость способа выполнения задания и связанные с ней колебания умственных достижений приобретают гротескный характер.
Пример: после выполнения классификации больной вдруг начинает относиться к картинкам, как к реальным объектам: пытается поставить карточку с кораблем, т.к. если положить – утонет.
Такие больные могут быть не ориентированы в месте и времени. Они некритичны к своему состоянию. Не помнят имен близких, значимых дат, имени врача. Речь нарушена, может быть несвязной. Поведение часто нелепо. Отсутствуют спонтанные высказывания. Эти нарушения отличаются динамичностью. На протяжении короткого отрезка времени характер суждений и действий больных колеблется. Характерна повышенная откликаемость на самые разные раздражители окружающей обстановки, к ним не адресованные. Пример: отвечает на вопросы, заданные соседу по палате. Иногда вплетают в речь предметы окружения. Пример: «Как Вы себя чувствуете?» - «Спасибо, хорошо, вот немного стучит…» (в соседней комнате стучали молотком). Создается вынужденная тенденция без отбора отражать в речи все то, что воспринимают.
Ассоциативный эксперимент. 1 вариант: 22% вплетения предметов, находящихся в поле зрения, 20% персеверации, 30% адекватные ответы.
Гораздо большие затруднения в 3 варианте. Своеобразная ориентировка больных. Пример: больной говорит, что находится в ресторане. Тут же заявляет, что в часовой мастерской (сосед заводил часы). А через 5 минут правильно говорит, что в больнице. Быстрая откликаемость на внешние случайные раздражители сочетается с плохой переключаемостью.
В более ранних работах феномен откликаемости описывался как полевое поведение.
Следует различать откликаемость и отвлекаемость (у детей). У них разный генез:
откликаемость – следствие снижения уровня активности коры; способствует разрушению целенаправленной деятельности.
Отвлекаемость - следствие усиленного ориентировочного рефлекса, высокой активности коры. Образование большого количества временных связей – основа дальнейшей целенаправленной деятельности.
1. Соскальзывание. Правильно решая какое-либо задание и адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждения последовательно, не повторяя ошибки, но и не исправляя ее. Характерно для довольно сохранных больных шизофренией. Соскальзывания внезапны, эпизодичны. В ассоциативном эксперименте часто появляются случайные (звонок-роза) ассоциации и ассоциации по созвучию (горе-море). Процесс обобщения и отвлечения не нарушен. Могут правильно синтезировать материал, правильно выделять существенные признаки. Вместе с тем на какой-то отрезок времени правильный ход мышления у них нарушается вследствие того, что больные в своих суждениях начинают руководствоваться случайными, несущественными в данной ситуации признаками.