Для неврозов не характерны какого-то ни было рода когнитивные нарушения, если мы оцениваем эти нарушения в спокойном состоянии пациента
Если же мы в ходе диагностики когнитивной сферы пациента провоцируем аффект (создаем стрессовую ситуацию) мы обнаружим, что такого рода в принципе когнитивно сохранный пациент проявляет целый ряд признаков аффективной дезорганизацией деятельности и тогда на фоне стресса
В 1994 с возникновением МКБ – 10 невротические расстройства перестали рассматриваться как пограничные, а стали рассматриваться через призму коморбидности (как неизбежные спутники любой патологии)
Классификация невротических расстройств:
Дифференциация клинической картины неврозов достаточно сложна в силу их высокой коморбидности с другими заболеваниями.
В рамках современного подхода выделяются наиболее стойкие психопатологические образования, надолго определяющие картину невротических:
1. I. Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные (анакастные) расстройства:
Тревожно–фобические: панические атаки, агорафобия, ипохондрические фобии, социофобия
Навязчивости выражаются в виде обсессивных мыслей и компульсивных действий, воспринимаемых больным как нечто психологически ему чуждое, абсурдное и иррациональное.
Особенности личности: высокая директивность потребностей; сформированное в онтогенезе представление о долге, социальных нормах; формирование сверх контроля;, возникает при определенном воспитательном стиле: стиль чрезмерной опеки, чрезмерного контроля.
1. II. Конверсионные (истерические) расстройства:
Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов, относящихся к категории конверсионных.
Особенности личности: человек обнаруживает завышенное притязание на успех, на одобрение; некритичное отношение к собственным возможностям; возникает при определенном воспитательном стиле- недостаточный контроль, вседозволенность – вследствие чего у человека не формируются средства самоконтроля.
1. III. Неврастения:
Картина неврастении определяется симптомами психической гиперестезии. Характерный признак гиперестезии — интенсивность самого ощущения утомления. Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок.
Особенности личности: стремление к высоким достижениям, к успеху любой ценой; завышенные требования к самому себе с постоянным переживание неудовлетворенности достигнутым; тревожность, беспокойство – соматовегетативные расстройства.
Выделяют также депрессивный и ипохондрический неврозы.
Методика «Заучивание 10 слов». Предложена А.Р. Лурия. Направлена на изучение непосредственного запоминания. Главное – тишина в помещении! Многоэтапная инструкция:
«Сейчас я прочту 10 слов. Слушать надо внимательно. Когда окончу читать, сразу же повторите столько, сколько запомните. Повторять можно в любом порядке, порядок роли не играет. Понятно?».
Испытуемый повторяет слова, которые записываются в протокол.
«Сейчас я снова прочту вам те же самые слова, и вы опять должны повторить их – и те, которые вы уже назвали, и те, которые в первый раз пропустили, - все вместе, в любом порядке».
Испытуемый повторяет слова, которые записываются в протокол.
Далее опыт продолжается таким же образом 3, 4, 5 раз. Инструкция не повторяется – экспериментатор просто говорит «Еще раз!».
Через час испытуемый ещё раз повторяет слова, но уже без напоминания их экспериментатором.
«Кривая запоминания»: по горизонтальной оси откладываются номера повторений, по вертикальной – число (сумма) правильных воспроизведений.
Результаты. Норма: первое повторение – 6, второе – 8, третье – 9.
Эпилепсия: кривая выходит на плато: 4-5-6-6-6-5.
Диффузные органические поражения мозга: общее снижение продуктивности, истощаемость, лабильность: 6-3-5-2-0-2-2. Иногда включаются лишние слова.
Корсаковский синдром: 1-2-0-1-1.
Шизофрения (в период интенсивной фармакотерапии): 4-4-5-3-5.
Депрессивно-параноидный и астено-депрессивный синдромы в остром периоде: 3-4-4-3-2.
Что ещё дает методика? Можно посмотреть утомляемость, работоспособность, активность внимания, индивидуально-личностные характеристики эмоционального реагирования.
2.Методика «Воспроизведение рассказов». Направлена на изучение непосредственного запоминания. Варианты предъявления:
- Испытуемому дается лист с текстом рассказа. Инструкция: «Прочитайте с выражением, с чувством, толком, расстановкой». После прочтения испытуемого спрашивают, о чём был рассказ. Проверяется непроизвольное запоминание.
- Испытуемому читается рассказ с инструкцией «Я сейчас прочту короткий рассказ, слушайте внимательно, после того, как я закончу читать, попытайтесь его рассказать как можно ближе к тексту».
- Два рассказа подряд – интерференция. Пр.: «Галка и голуби», «Умная галка» или «Муравей и голубка».
Результаты. Норма: в любых условиях воспроизводят нормально.
Нормальные испытуемые с аггравацией или симуляцией: вычурные ошибки, подчеркнуто противоречащие заданному тексту, например, «охотник укусил муравья».
Шизофрения: в рассказы вплетаются бредовые идеи.
Диффузные органические поражения мозга: смешение событий двух рассказов.
Что ещё дает методика? Шизофрения: особенности речи, аграмматизмы, разорванность. Парафазии, персеверации, застревания и т.п.
3.Методика «Опосредованное запоминание». Предложена А.Н. Леонтьевым. Направлена на изучение опосредствованной памяти. Перед больным раскладываются все 30 карточек в любом порядке, но так, что бы все они были видны ему. Инструкция: «Вам нужно будет запомнить ряд слов. Для того, что бы легче это сделать, нужно каждый раз, когда я назову слово, выбрать какую-либо одну из карточек, такую, чтоб она помогла вспомнить заданное слово. Вот, например, первое слово, которое надо запомнить – дождь. Здесь дождь нигде не нарисован, но можно выбрать карточку, которая поможет запомнить это слово». Когда испытуемый выбрал карточку, ее откладывают в сторону и спрашивают: «Как эта карточка напомнит вам дождь?». Через час испытуемому предъявляют карточки и он должен назвать искомое слово. Протокол:
| Слова | Выбираемая карточка | Объяснение связи для запоминания | Воспроизведение | Объяснение связи |
Результаты. Норма: большие индивидуальные различия в выборе карточек, но воспроизведение – 100%, объяснение связи адекватное. Схема: А-Х-А (А – заданное слово, Х – опосредование, карточка)
Олигофрения: опосредование не доступно. Простые слова: «Лес» - карточка с изображением земляники – «лес»; сложные слова, напр., ночь или игра – не доступно. А-Х-Х.
Эпилепсия: примерно то же, что и при олигофрении. См. вопросы № 23, 43.
Шизофрения: связи для запоминания «пустые», бессодержательные и свидетельствуют о выхолощенности, непродуктивности мышления.
Корсаковский синдром: опосредование доступно, связи адекватные, но воспроизведения искомого слова нет.
Метод пиктограмм
Методика «Пиктограмма». Инструкция: «Сейчас будет проверяться ваша зрительная память. На этой бумаге нельзя писать ни слов, ни букв. Я буду называть слова и целые выражения, которые вы должны будете запомнить. Для того чтобы легче было запомнить, вы должны к каждому к каждому слову нарисовать что-либо такое, что бы могло помочь вам вспомнить заданное слово. Качество рисунка роли не играет, можно нарисовать что угодно и как угодно, лишь бы вам это смогло напомнить заданное слово – как узелок на память завязывают. Вот, например, я вам задаю первое выражение «Веселый праздник». Что можно нарисовать, чтобы потом вспомнить «Веселый праздник»?». После выполнения лист с рисунком откладывается и показывается испытуемому для воспроизведения слов через час. Протокол:
1.
| Заданные выражения | Рисунок и объяснение больного | Воспроизведение спустя час |
| 1… 10-20 |
2. Критерии оценки результатов методики:
3. Доступна ли больному обобщенная символизация слова. Норма: «тяжелая работа» - лопата и молоток. Патология (олигофрения, эпилепсия): «тяжелая работа» - пытается нарисовать целую сценку работы в шахте.
4. Адекватность ассоциаций. Норма: «весёлый праздник» - флаг или цветы или шарики или бокал вина. Патология (шизофрения): «сомнение» - рисует речку – объяснение: «Есть романс Глинки «Сомнение», а Глинка – это есть Неглинка – речка».
5. Критерий запоминания. Сопоставляем с методикой заучивания 10 слов. Случаи:
6. 1)Непосредственное запоминание (по методике 10 слов) плохое, но опосредование помогает – органические поражения мозга.
7. 2)Легко усваивает 10 слов, но припомнить слова, исходя из рисунков, не может – больны шизофренией с расстройством мышления и сохранностью формальных способностей усвоения нового.
8.
9. Что еще даёт методика? «Пиктограмма» как проективная методика (Херсонский). Особые феномены (ну прям как в тесте Роршаха и т.п. ):
1. Шоковые реакции. Выражаются в прямом (речевом или мимическом) выражении неудовольствия либо в парадоксальных высказываниях типа «какое прекрасное слово…», «это интересно…» (повышенная эмоциональная значимость стимула).
2. Отказ от выбора образа. Или слишком сложное слово (при интеллектуальных нарушениях) или это шоковая реакция на аффективно насыщенный стимул.
3. Употребление буквенных обозначений вопреки инструкции. Или недостаточность активного внимания или негативизм.
4. «Феномен единой системы». Все пиктограммы построены по единой схеме, например, везде есть кружочки (стереотипность, инертность, ригидность мышления и личности).
5. Феномены «замены» или «возврата». При предъявлении нового понятия для опосредования испытуемый стремиться вернуться к предыдущему рисунку, чтобы доработать его (тревога, неуверенность, эмоциональная значимость второго стимула).
6. Феномен «упорядоченности пиктограмм». Тщательное соблюдение одинаковости размеров рисунка и расстояний между ними (повышенная склонность к планированию и самоконтролю - ананкастные и субдепрессивные состояния).
7. «Органический графический симптомкомплекс». Перекос рисунка, несовпадающие и пересекающиеся линии (диффузные органические поражения мозга).
Используется также при исследованиях нарушений мышления по Зейгарник:
8. операциональный
9. искажения мыслит операций (актуализ латент признака)
10. снижение уровня выполнения мыслит операций
11. динамический
12. ускорение ассоциативного процесса
13. инертность мышления
14. лабильность
15. мотивационный
16. разноплановость суждений
17. резонерство
18. нарушение критичности
Приемы исследования личности
Исследование нарушений личности заключается в изучении:
· изменения строения и иерархии мотивов
· нарушения смыслообразования
· общения
· самоконтроля и саморегуляции
· уровня притязаний
· самооценки
· критичности
· формирования новых патологических мотивов и потребностей
и т.д.
При исследовании личности необходимым является сопоставление объективных данных жизненного пути человека с поведением в отделении, взаимоотношении с больными и персоналом. Знание ценностей человека определяет выбор методик и приемов исследования.
I. Изучение биографии. Метод психологического анализа историй болезни в сопоставлении с данными экспериментально-психологического исследования позволяет выявить нарушение иерархии мотивов, способы формирования патологических потребностей. Каким образом шел процесс изменения мотивационной сферы человека, смена позиций, интересов, ценностей. Выявляются закономерности этих процессов. (См. вопрос № 11)
Изучаются нарушения смыслообразования. Исследование больных SchКоченовым. Выявлено ослабление побудительной функции мотивов и превращение их в знаемые: парадоксальная стабилизация какого-то круга мотивов (отказ получить зарплату из-за "пренебрежения земными благами"), сужение круга смысловых образований (смысл сохраняет побудительную силу, но распространяется на меньший круг явлений).
II. Экспериментальное исследование. Позволяет формировать деятельность, максимально приближенную к реальной, куда включены важнейшие компоненты: мотивированность действий, целенаправленность, возможность контроля, регуляция, критичность.
1. Наблюдение за общим поведением больного во время эксперимента:
- адекватность принятия инструкции
- отношение к экспериментальной ситуации (мотив экспертизы, аггравация, диссимуляция)
- отношение, порождаемое задачей (интерес, формирование уровня притязаний)
- реакция на ошибки, успех
- критичность и степень самоконтроля