Больной А., 37 лет, поступил с жалобами на тяжесть в правом подреберье, плохой аппетит, повышение температуры тела до 37,4°С, кровоточивость десен, вялость, сонливость, общую слабость.
Болен около двух лет, когда впервые появилась желтуха, общая слабость, снижение аппетита. При обследовании в инфекционной больнице диагностирован острый гепатит. После выписки из больницы оставалась общая слабость, беспокоила тяжесть в правом подреберье, изредка носовые кровотечения.
В последние 2 недели отмечалось ухудшение самочувствия: снизился аппетит, появилась сонливость, общая слабость, желтуха, кровоточивость десен,
Объективно: общее состояние тяжелое. Сонлив. Апатичен. Изо рта печеночный запах. Кожные покровы и слизистые оболочки желтушны. На коже груди, спины, верхних конечностей "сосудистые звездочки". Печеночные ладони. Живот несколько вздут, при перкуссии в отлогих частях живота определяется жидкость. Печень выступает из подреберья на 4 см, безболезненная, плотная, бугристая с острым краем. Селезенка выступает на 3 см, плотноэластической консистенции, безболезненная.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11
Больная М., 64 года, работающий пенсионер, пришла на прием к участковому врачу с жалобами на боли в правом подреберье возникающие после приема жирной, жареной или острой пищи, ноющего характера, тошноту и рвоту, горечь во рту, плохой аппетит. Ухудшение состояния 2 суток, плохо спала. Начало заболевания 3 года назад, когда впервые появились подобные боли. Отмечает периодическое 1-2 раза в месяц появление тяжести и боли в правом подреберье. За медицинской помощью не обращалась, не обследовалась, не лечилась. Иногда принимала в таблетках дротаверин. В настоящее обострение эффект от спазмолитика незначительный.
Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие, теплае. Зев чистый. Язык обложен серым налетом. Температура тела 37,2°. Питания повышенного. ИМТ – 30. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца левая на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sin., правая на 0,5 см кнаружи от l.parasternalis dex., верхняя в 3 межреберье. Сердце тоны ясные, ритмичные, не изменены. АД 140/90 мм рт. ст. Пульс 62 в минуту. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, умеренная синусовая тахикардия, нормограмма. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и точке проекции желчного пузыря. Симптом Мэрфи, Кера, Ортнера – положительные. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Отеков нет. Отправления в норме.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12
Больной В., 21 год, пришел на прием к участковому врачу с жалобами на ноющие боли в верхней половине живота, возникающие до или сразу после приема пищи, особенно если пища грубая или острая. Боль через 1,5-2 часа после приема пищи уменьшается, иногда отмечаются длительные боли ноющего характера. Ухудшение состояния в течение 2 суток. Болеет в течение последних 2 – 3 лет. Отмечает периодическое течение заболевания с обострением состояния до 2-3 раз в месяц.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые, ладони влажные. Зев чистый. Температура тела 36,6°. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Границы сердца левая на 1 см кнутри от l.medioclavicularis sin., правая на 0,5 см кнаружи от l.parasternalis dex., верхняя в 3 межреберье. Сердце тоны чистые, ритмичные, не изменены. АД 120/75 мм рт. ст. Пульс 68 в минуту. Живот правильной формы не вздут. Умеренная болезненность в области эпигастрия. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика хорошая. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет. На ЭКГ ритм синусовый, правильный, нормограмма
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
НЕФРОЛОГИЯ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Больной Ш., 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на профосмотре повышением артериального давления. В анамнезе частые обострения хронического тонзиллита.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Артериальное давление 170/110 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области отрицателен с обеих сторон.
Общий анализ крови: эритроциты 4,2x1012/л; гемоглобин - 120 г/л, цветовой показатель 0,95; лейкоциты 6,0x109/л; эозинофилы- 1%; палочкоядерные - 4%; сегментоядерные - 64%; лимфоциты - 26%, моноциты -5%; СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 100,0; реакция -кислая, цвет - светло-желтый; плотность - 1012, белок - 0,8г/л, эпителиальные клетки - 2-3 в поле зрения. Консультация окулиста - симптомы ретинопатии. Креатинин крови - 0,208 ммоль/л.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больной М, 21 года, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, тошноту, рвоту, головную боль ноющего характера в затылочной области, частое, болезненное мочеиспускание, тупые боли в поясничной области. В течение последнего года отмечает повышение АД до 160/110 мм рт.ст. (высокие цифры АД выявлены при медицинском обследовании для спортивных соревнований). Лекарственные препараты не принимал.
При объективном исследовании: кожные покровы бледные. Отеков нет. Левая граница относительной сердечной тупости смещена кнаружи на 1 см от левой срединноключичной линии. АД - 170/110 мм ртст.. Пульс - 88 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения
В общем анализе крови: анемия, СОЭ-25 мм и час. Суточный диурез-2600 мл, колебания удельною «еса в пробе Зимницкою - 1005-1008 В общем анализе мочи: белок - 0.5 г/л, лейкоциты -10-15 в п/чр, эритроциты - 2-3 в п/зр. Креатинин плазмы крови-0,048 ммоль/л.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
Больная К., 48 лет, поступила в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38'С, частое, болезненное мочеиспускание, тупые ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, общую слабость, периодическое познабливание. 15 лет назад на сроке 30-36 недель беременности наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 8 лет назад выявлено повышение АД до 170/100 - 190/120мм ртст.
При объективном исследовании: при перкуссии сердца - расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1см, АД- 190/120 мм рт.ст. Общий анализ мочи: удельная плотность -1007, белок - 0,09г/л, эпителий-большое количество, лейкоциты - 40-60 в п/зр., эритроциты - 15-20 в п/зр., гиалиновые цилиндры - 20-24 в п/зр. Креатинин - 0,044 ммоль/л.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
ГЕМАТОЛОГИЯ
Задача 1
Больной О. 42 лет доставлен в стационар с жалобами на резкую слабость, сердцебиение, головокружение, боли в эпигастрии, рвоту в виде кофейной гущи, стул черного цвета.
Из анамнеза: 7 дней назад после стресса появились и стали нарастать боли в эпигастрии. Сегодня внезапно состояние ухудшилось, появилась рвота кофейной гущи, стул черного цвета.
Объективно: Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное. Пульс 102 ударов в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, нежный систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в пилородуоденальной области с мышечным напряжением в данной зоне. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см.
Задача 2
Больная Ж. 45 лет. Жалобы на слабость, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, повышенную утомляемость, шум в голове, выпадение волос, желание есть мел.
В анамнезе неоднократно маточные кровотечения, миома матки. Данные жалобы беспокоят в течение нескольких месяцев и постепенно нарастают.
Объективно: Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся. Отмечается исчерченность и ломкость ногтей. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Пульс 96 ударов в минуту, АД 110/80 мм.рт.ст. Левая граница сердца в 5 межреберьи по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум во всех точках. Шум волчка на яремных венах. Язык чистый, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см., селезенка не пальпируется, размеры 4*6 см.
Задача 3
Больной Б. 50 лет. Поступила с жалобами на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, одышку при ходьбе, отсутствие аппетита, жжение языка, жидкий стул до 3 раз в сутки. Чувство онемения и ползания мурашек в ногах, неуверенность походки.
В анамнезе 5 лет назад проведена резекция желудка по поводу язвенной болезни ДПК.
Объективно: Походка шаткая. Кожные покровы бледные, на передней брюшной стенке послеоперационный рубец, язык ярко-красный с трещинами. Болезненность при поколачивании по костям. Дыхание везикулярное. Пульс 104 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см.
Селезенка 4-6 см.
Задача 4
Больная Г. 33 лет поступила с жалобами на слабость, головокружение, одышку при физической нагрузке, желтое окрашивание кожи, тяжесть в левом подреберье.
В анамнезе несколько эпизодов появления желтухи, слабости после стрессов, ОРЗ. Похожие симптомы отмечает у родственников. 2 дня назад после сильного переутомления усилилась слабость, появился озноб, температура 37,8, боли в левом подреберье, кал и моча потемнели.
Объективно: Кожные покровы и слизистые желтые. Дыхание везикулярное. Пульс 100 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Размеры печени по Курлову 11-10-9 см. Селезенка 12-16 см.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Больная Л., 45 лет. Жалобы на резкую общую слабость, сердцебиение, сухость и трещины кожи на руках и йогах, пристрастие к запаху керосина и ацетона, снижение веса за последние 3 месяца на 10 кг.
Из анамнеза: менопауза-5 лет.
Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа сухая. На руках и ногах -трещины. Рs - 78 ударов в мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА # 2
Больной Р., 58 лет. Жалобы на болевые ощущение, ползание мурашек, онемение в конечностях, диспепсические расстройства, общую слабость, утомляемость, сердцебиение.
Страдает хроническим гастритом типа «А» более 10 лет.
Объективно: гиперстенического телосложения. Одутловатое лицо. Легкая желтушность склер. Атрофия сосочков языка. Печень увеличена на 2 см Снижена болевая чувствительность на нижних конечностях.
Лабораторные и инструментальные исследования: Эр.-3,3х1012/д; НЪ-90 г/л; ЦП-1,2; тромбоциты-12.000; лейкоциты - 3,5x109/д, СОЭ- 29 мм/час.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
Больной Т., 59 лет, жалуется на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость.
При осмотре выявлено генерализованное увеличение лимфатических
В общем анализе крови: НЬ-120 г/л; Эр-8,0х1012/л; ЦП-1,0; тромбоциты 110х109/л; лейкоциты-50х109/л; СОЭ-22 мм/час Клетки Боткина-Гумпрехта -8:100.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4
Больной Ф., 58 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, потливость, повышенную утомляемость, чувство тяжести в левом подреберье.
Объективно кожа и слизистые оболочки бледные. Лимфатические узлы не увеличены Пальпируется увеличенная (+8см), болезненная селезенка.
В общем анализе крови: НЪ-110г/л, эритроциты-3,5 x 1012/л, ЦП-0,9,
тромбоциты- 420x1012/л лейкоциты - 230x1012/л, базофилы-5,5%, эозинофилы-9%,
промиелоциты-2%, миелоциты-22%, метамиелоциты-20,5%, нал о ч коя дерн ые-
15%, сегментоядерные-12%, лимфоцигы-8,5%, моноциты-5,5%, СОЭ-20 мм/час.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
Больной Ш.,55 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, постоянные геморрагические высыпания на голенях, периодически появляющиеся кровоизлияния на предплечьях, кровоточивость десен, горечь во рту. Считает себя больным в течение 10 лет, когда впервые был поставлен диагноз геморрагического васкулита (хроническая рецидивирующая форма). Семь лет назад отмечено снижение.количества тромбоцитов в крови (90х109/л). Кортикостероидная терапия была мало эффективной.
В общем анализе крови: Нв-60г/л, Эритроциты -1,88x1012/л, цв.п.-0,9, Тромбоциты -12,5x109/л, Лейкоциты - 2,7x109/л, бласты-21%, СОЭ-72 мм/час.
Эти изменения крови явились основанием для госпитализации.
Субъективно отмечает слабость, нерезкие боли в пояснице, геморрагические высыпания на нижних конечностях. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,2 С. Кожные покровы бледные, на руках и туловище единичные кровоизлияния; на голенях и бедрах - сливные геморрагии, кожа над ними гиперпигментирована. Шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы увеличены до 1,0-2,0см в диаметре. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не прощупывается.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Больной Ш., 30 лет, поступил в клинику с жалобами на мелкие «звездчатые» высыпания на коже, сильные боли в суставах летучего характера, боли в животе, рвоту с примесью крови, кровяной стул, боли в поясничной области, красное окрашивание мочи.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38 С; на коже конечностей, ягодиц - папулезно-геморрагическая сыпь, располагающаяся симметрично, возвышается над кожей, не исчезает при надавливании. Активные и пассивные движения в суставах ограничены из-за болей. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Рs-100 в мин., АД-130/90 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Некоторое напряжение передней брюшной стенки. С-м поколачивания слабо (+) с обеих сторон.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
РЕВМАТОЛОГИЯ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1
Больная С., 47 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в суставах кистей и стоп при движении и в покое, утреннюю скованность в течение 3 часов, общую слабость Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, корь. Около 8 лет назад отмечает травму правого коленного сустава, после чего в течение 5 лет наблюдалась по поводу посттравм атического артрита. Последние два года чувствовала себя удовлетворительно. Около 2 месяцев назад перенесла грипп, осложненный пневмонией. После чего появились боли в мелких суставах кистей, их припухлость, утренняя скованность до 3 часов. Затем присоединились болезненность, припухлость и скованность в луче запястных суставах, левом коленном суставе, мелких суставах стоп. Объективно: отмечается дефигурация 3-4 проксимальных мсжфаланговых суставов правой кисти, припухлость и ограничение подвижности в левом лучезапястном, пястно-фаланговом суставах и коленных суставах за счет экссудативных и пролиферативных явлений. Атрофия мышц на тыле кисти.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больная Р., 60 лет, обратилась к ревматологу с жалобами на боли в тазобедренных и коленных суставах, сопровождающиеся прихрамыванием периодически боли становятся резкими и движения в суставах на короткое время отсутствуют. Лечилась у терапевта в течение 5 лет, принималаибупрофен.
При осмотре: кожные покровы обычной окраски. Подкожная клетчатка развита избыточно. Определяется болезненность при пальпации в области тазобедренных суставов, нарушение ротации и отведения. Походка "утиная". Коленные суставы резко деформированы, движения в них ограничены, отмечается хруст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс 80 в мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больная Т, 35 лег. поступила с жалобами на боли в проксимальных межфаланговых суставах, утреннюю скованность до 12 часов. Больна около 10 лет, когда впервые появилась болезненность и припухлость в указанных суставах. Спустя 5 лет стала замечать изменения формы их и также нарастание общей слабости.
Объективно: отмечается изменение формы проксимальных межфаланговых суставов за счет отека артикуляриых тканей, Внешне - обе кисти отклонены в локтевую сторону и напоминают "плавник моржа". Движения в суставах ограничены из-за болей Резко выражена мышечная атрофия.
Общий анализ крови: эритроциты - 4x1012/л; Hв 120-г/л, лейкоциты – 10,5x1012/л; палочкоядерные - 4%; сегментоядериые 60%; лимфоциты - 23%; моноциты -7%;СОЭ-35 мм/час. СРВ - (2); серомукопл - 0,1 ел от. плотности, сиаловые кислоты - 0,31 ед опт. плотности Общий белок - 72 г/л, альбумины -40%: глобулины а1 - 4%; а2 - 13,1%, β - 14%; у - 16%
Рентгенография кистей: остеопороз, сустаииые щели сужены, множественная узурация с подвывихами.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5
Больной П., 48 лет, токарь, поступил в клинику с жалобами на боли в I плюсне-фаланговом суставе левой стопы, возникшей в покое, усиливающейся при малейшем движении, повышение температуры тела до 38 С на высоте болей. Болевой синдром возник на 2-ой день после употребления в пишу мяса и фасоли.
Объективно; I плюсне-фаланговый сустав отечен, сине-багрового цвета, функция его нарушена. На ушных раковинах определяются узелки белого цвета, твердые наощупь.
В общем анализе крови: эритроциты - 4х1012/л, Нв -120 г/л, лейкоциты -12,8x109/л, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные - 76%, лимфоцоциты - 22%, моноциты - 4%, СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес -1010, белок - 0,1 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр, эритроциты - 3-4 в п/зр., соли - ураты. Мочевина - 9,3 ммоль/л, мочевая кислота - 0,6ммоль/л.
Рентгенограмма суставов: субхондральный склероз, кистевидные просветления в эпифизах. УЗИ почек: мелкие конкременты.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6
Больная Б., 32 года, считает, что заболела 3 месяца назад после длительного пребывания на солнце и морских купаний, когда возникли боли в суставах, мышцах, появились эритема кожи лица, груди - в зоне декольте. Беспокоили слабость, снижение аппетита, больная похудела. Случайно выявила у себя увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Присоединились одышка, сердцебиение при незначительной физической нагрузке, стала повышаться температура тела до субфебрильных цифр. При амбулаторном исследовании в общем анализе крови: Нв-102 г/л, эритроциты – 3,1х1012/л, Ц.П.- 0,9, тромбоциты - 120х109/л, лейкоциты - 3,4х109/л, палочкоядерные -4%, сёгментоя-дерные - 61%, эозинофилы -1%, лимфоциты - 28%, моноциты - 8%, СОЭ - 60 мм/час. Общий анализ мочи: уд.плотность-1018, белок - 0,06г/л, лейкоциты - 2-4 в п/зр., эритроциты - 1-2 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 1-3 в п/зр. Рентгенограмма органов грудной клетки: усиление легочного рисунка в нижних отделах с обеих сторон, плевро-диафрагмальные спайки слева. Тень сердца увеличена в поперечнике в обе стороны.
В связи с ухудшением состояния и присоединением признаков артрита коленных суставов и суставов кистей больная госпитализирована.
При осмотре: сосудистая эритема кожи щёк. Пальпируются все группы периферических лимфатических узлов, эластичной консистенции, безболезненные, 0,5 см в диаметре. Дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей, коленных суставов, повышение локальной температуры над этими суставами, движения в них ограничены из-за болезненности. Отёков нет. В лёгких в нижних отделах ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС-94 в мин., систолический шум на верхушке. АД= 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненый, печень на 1см ниже реберной дуги, селезёнка не пальпируется.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
Эндокринология
Задача1.
Больной Л. 62 года, жалуется на постоянное чувство голода, желание есть сладости, жажду, головные боли.
Из анамнеза: более 25 лет страдает ожирением, предпочитает высококалорийную пищу. 10 лет назад во время профилактического осмотра уровень сахара в крови составлял 7,8 ммоль/л. Не лечился.
Объективно: состояние удовлетворительное, рост 160, вес 100 кг. Кожа сухая, на голенях видны плотные, безболезненные красноватого цвета папулы и бляшки овальной формы с атрофией в центре, встречаются плотные внутрикожные образования восковидно-желтого цвета, покрытые сетью телеангиоэктазий, в некоторых местах видны рубцы. На шее множественные фурункулы. На крыльях носа и щеках определяются ксантелазмы. Тоны сердца приглушены, экстрасистолия до 5 экстрасистол в 1 минуту. АД 200/120 мм рт ст. Печень 10-8-7 см.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
Задача 2
Больная К. 18 лет, поступила в реанимационное отделение в ступорозном состоянии. Со слов матери 2 месяца назад перенесла корь, после чего резко похудела. Вчера после переохлаждения появился кашель, исчез аппетит, появилась тошнота, сопровождаемая рвотой, усилилась общая слабость, нарушение зрения, одышка, боли в сердце и животе, частые позывы к мочеиспусканию и неукротимая жажда.
Объективно: Состояние тяжелое, в пространстве и времени ориентирована, однако, на вопросы отвечает с опозданием, односложно, монотонно, невнятно.
Кожные покровы сухие, холодные, язык сухой, обложен грязно-коричневым налетом.
Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в 1 минуту, пульс слабого наполнения, дыхание Куссмауля, фруктовый запах выдыхаемого воздуха.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
Задача 3.
Больная Н. 35 лет обратилась с жалобами на потерю веса на фоне повышенного аппетита, слабость, раздражительность, неуживчивость в коллективе, головные боли, боли в области сердца, перебои в работе сердца, нарушение сна.
Из анамнеза: бабушка страдала подобным заболеванием, наблюдалась у эндокринолога.
Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания (рост 170, вес 48 кг), суетлива, эмоционально лабильна..
Кожные покровы влажные, теплые с очагами витилиго. Волосы истончены, редкие, ногти тонкие, легко отделяются от ногтевого ложа. Отмечается блеск глаз, экзофтальм. Положительные симтпомы Грефе, Кохера, Штельвага.
Тоны сердца ясные, 3экстрасистолы в 1 минуту. Пульс 140 в 1 минуту, высокий. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный.
Щитовидная железа: при осмотре видна, пальпируется перешеек, правая и левая доли (каждая) с дистальную фалангу большого пальца пациентки.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
Задача 4.
Больная Ч. обратилась с жалобами на слабость, усталость, снижение памяти и слуха, зябкость.
Из анамнеза: полгода назад перенесла закрытую черепно-мозговую травму с потерей сознания. Однако к врачу не обращалась и не лечилась. Последние 4-5 месяцев заметила существенную прибавку в весе, частые простудные заболевания, трудно поддающиеся лечению.
Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания (рост 158 см, вес 120 кг), в контакт вступает свободно, однако не может концентрировать внимание.
Кожа бледная, грубая, плотная, сухая, холодная Одутловатое, маскообразное лицо с укрупненными чертами. Гиперкератоз в области ладоней и ступней. Отек слизистой ротовой полости. Язык отечен, видны отпечатки зубов. Голос низкий и глухой. Волосы тонкие, ломкие.
Мышцы хорошо контурируются. Сила в мышцах снижена.
Тоны серца приглушены. ЧСС-56 в 1 минуту, пульс малый, мягкий.
АД 90/60 мм рт. Ст. Дыхание везикулярное, ЧДД 22 в 1 минуту.
При пальпации щитовидная железа не пальпируется.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).
Задача 5.
Больная С. Предъявляет жалобы на утомляемость, слабость.
Из анамнеза: родилась и проживает в Кировской области. В пищевом рационе продукты моря полностью отсутствуют.
Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 60 кг. Кожные покровы физиологической окраски.
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. Ст., пульс 72 уд. В 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
При осмотре шеи: щитовидная железа увеличена. При пальпации правая доля с дистальную фалангу большого пальца. Левая доля с дистальную фалангу большого пальца, пальпируется узел в диаметре около 1,5 см.
ЗАДАНИЯ
1. Выделите ведущие синдромы, обоснуйте.
2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).